- Est - Est Résultats 2005 Résultats 2005 - CClin Sud-Est - CHU Lyon

XIV. Fiche de recueil
ISO
- Est
ISO
Sud
- Est
Réseau Sud-Est de Surveillance
des Infections du Site Opératoire
Etiquette du patient
C.CLIN Sud
Numéro de fiche attribué par l’informatique lors de la saisie (à reporter sur cette fiche) ⏐__⏐__⏐__⏐__⏐__⏐
Etablissement
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Service
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Code opérateur (optionnel) en lettre ⏐__⏐
Patient
Date d’admission dans l'établissement jj/mm/aaaa ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐_
Date de sortie du service jj/mm/aaaa ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐_
Date de naissance jj/mm/aaaa ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐_
Sexe 1 (masculin) 2 (féminin) ⏐__⏐
Intervention chirurgicale
Date d'intervention jj/mm/aaaa ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐_
Intervention principale (code à 4 lettres) _____________________ ⏐__⏐__⏐__⏐__⏐
(en clair)
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Code CCAM (code à 4 lettres + 3 chiffres) __________________ ⏐__⏐__⏐__⏐__⏐__⏐__⏐__⏐
Classe contamination 1 (propre) 2 (propre-contam.) 3 (contaminée) 4 (sale / infectée) ⏐__⏐
Score ASA 1 2 3 4 5 ⏐__⏐
Durée d'intervention de la procédure principale (de 5 à 900 minutes) __________ ⏐__⏐__⏐__⏐
En urgence 1 (oui) 2 (non) ⏐__⏐
Procédure multiple 1 (oui) 2 (non) ⏐__⏐
Coelio/vidéochirurgie 1 (oui) 2 (non) ⏐__⏐
Implant ou prothèse 1 (oui) 2 (non) ⏐__⏐
Chirurgie carcinologique 1 (oui) 2 (non) ⏐__⏐
Infection du site opératoire
Présence d'une ISO 1 (oui) 2 (non) ⏐__⏐
Date de l'infection jj/mm/aaaa ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐_
Site de l'infection 1 (superficiel) 2 (profond) 3 (organe / espace) ⏐__⏐
Micro-organisme 1 (± résistance)
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Micro-organisme 2 (± résistance)
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Reprise chirurgicale 1 (oui) 2 (non) ⏐__⏐
Suivi du patient après la sortie
Date de dernier contact jj/mm/aaaa ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐ ⏐__⏐__⏐_
Vérifier la présence ou l'absence d'infection à la sortie du patient et lors de la consultation de suivi
Résultats ISO Sud Est – année 2005 59