ASTHME ET GROSSESSE - Association Anfas

ASTHME ET GROSSESSE
B.AMARA
DU asthmologie 03/6/2012

Introduction
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Asthme: maladie chronique la plus fréquente chez
la femme enceinte
Prévalence de 3 à 8%
Interactions complexes: asthme
grossesse
Prise en charge thérapeutique
Souvent arrêt du ttt par crainte de tératogénicité

Effet de la grossesse sur l’asthme
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Évolution de l’asthme imprévisible
Études anciennes
L’asthme de la femme enceinte
S’améliore dans 1/3 des cas
S’aggrave dans 1/3 des cas
Reste inchangé dans 1/3 des cas

Fréquence des exacerbations en fonction de la
sévérité de la maladie asthmatique
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•Cohorte prospective
•1739 femmes enceinte asthmatique
Schatz M. JACI Vol 112, 2003

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Moments de survenue des
exacerbations
Distribution des exacerbations non uniforme au long de
la grossesse
Préférentiellement lors du 2 ème et du 3 ème
trimestre, pic
au 6 ème mois
En post-partum, 26% des femmes présentent une
exacerbation
Retour à l’état de base dans les 3 mois suivant la
délivrance
En cas de grossesse ultérieure: même profil évolutif
dans 60% des cas

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Causes des exacerbations d’asthme
chez la femme enceinte
Sous traitement de l’asthme
Reflux gastro-oesophagien
Rhinite allergique ou non allergique
Obésité
Diminution de l’immunité cellulaire chez la femme
enceinte

Sous traitement de l’asthme
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Cohorte de 112.171 femmes enceintes
asthmatiques âgées de 15 à 44 ans, 1995 à 2001
Modification du traitement entre 5 et 13 semaines
de grossesse: P

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Rôle de la corticothérapie inhalée dans la
prévention des exacerbations
Etude prospective: 84 femme enceinte asthmatique,
105 épisodes d’exacerbations
65% ont nécéssité une hospitalisation
Réadmission a diminuée de 55% chez les femmes
traitées par le béclométhasone (33% vs 12%, p <
0.05, OR 3.63, 95%IC [1.01;13.08]
Wendel PJ. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul;175

Influence du RGO sur l’asthme
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RGO: pathologie fréquente au cours de la
grossesse
Étude transversale 135 femmes enceinte:
prévalence de RGO est de 47,3%
Le RGO peut induire des manifestations
respiratoires en rapport avec l’asthme
soit directement par l’intermédiaire de microaspirations
du contenu gastrique
soit indirectement par l’intermédiaire d’un réflexe
vagovagal
Fill Malfertheiner S. Digestion. 2009 vol 79

Influence de la rhinite sur l’asthme
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Analyse d’une cohorte prospective
Nbre: 568 femmes asthmatiques enceintes
Aggravation de la rhinite dans 55,9% de ces cas ou
l’asthme s’aggrave (contre 2,1% d’amélioration)
Amélioration de la rhinite dans 51,1% des cas ou
l’asthme s’améliore (contre 19,8% d’aggravation)
Kircher. S Ann Allergy asthma immunol 2002, vol 89

Modifications de l’immunité
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Altération de l’immunité cellulaire chez la femme
enceinte prédisposition aux infections virales
Cause principale des exacerbations
J. Chabrol . Rev Fra aller, vol 49, 2009

Influence de l’Obésité
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Hendler I
Cohorte prospective américaine
1699 femmes enceinte
Obésité: facteur d’aggravation de l’asthme:
OR ajusté:1,3 [IC95%:1,1-1,7]
Hendler I. Obstet Gynecol 2006

Fonction pulmonaire et grossesse
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Modifications mécaniques et hormonales
Grossesse
consommation d’oxygène de 20%
dépense métabolique augmentée
augmentation de la ventilation minute par
augmentation du volume courant
Wise RA. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26

Fonction pulmonaire et grossesse
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Progestérone: augmente la sensibilité des centres
respiratoires au CO2
Hyperventilation
Sensation de dyspnée chez 75% des femmes enceintes
surtout au cours du troisième trimestre, favorisent les
symptômes d’asthme
Wise RA. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26

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Effet de l’asthme sur la grossesse

Asthme et petit poids de naissance
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Augmentation du risque petit poids naissance
Hypothèses controversée
VEMS bas, symptômes quotidiens
Exacerbations
Pas de traitement corticoïde inhalée
Corticothérapie inhalée: protection contre petit
poids de naissance
Intérêt d’un bon contrôle de l’asthme

Asthme et prématurité
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Controverses
Méta analyse récente: pas d’augmentation de
risque avec ou sans exacerbation
Prématurité est liée à la prise de corticoïdes oraux
et la théophylline

Asthme et malformations
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Les exacerbations d’asthme lors du premier
trimestre semblent en revanche augmenter le taux
de malformations par rapport à des mères
asthmatiques bien contrôlées (OR : 1,5 ; IC95 % :
1,0–2,1)

Asthme et HTA gravidique
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Plusieurs études ont montré une augmentation du
risque d’hypertension gravidique chez les femmes
asthmatiques
Un débit expiratoire abaissé
Des symptômes quotidiens
Mauvais contrôle de l’asthme serait associé à un risque
augmenté d’hypertension gravidique et de
prééclampsie

Asthme et HTA gravidique
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14,6 % de prééclampsie chez les femmes enceintes
asthmatiques contre 4,5 % dans le groupe témoin
de femmes non asthmatiques (p < 0,001),
mais la fréquence était plus élevée de 25 % ( p <
0,01) chez les mères asthmatiques qui avaient reçu
à un moment quelconque de leur grossesse des GCS
par rapport aux asthmatiques moins sévères

Asthme et césarienne
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Le recours à la césarienne serait plus fréquent chez
les femmes asthmatiques que chez les non
asthmatiques , en particulier en cas d’asthme
modéré à sévère
Les asthmatiques seraient plus à risque
d’hémorragie utérine

Mécanismes contribuant à l’effet de l’asthme sur la
grossesse et le fœtus
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Hypoxie fœtale
Impact des thérapeutiques

Hypoxie fœtale: perturbation croissance IU
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Mauvais contrôle de
l’asthme
Hypoxémie
maternelle
Risque d’hypoxie fœtale
Détresse fœtale
SFA
MFIU

Impact potentiel des thérapeutiques antiasthmatiques
sur la grossesse et le fœtus
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Aucun effet néfaste des GC inhalés
Budésonide, Béclométhasone

Impact potentiel des thérapeutiques antiasthmatiques
sur la grossesse et le fœtus
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• Données de la littérature : rassurantes+++
• Β2 mimétiques inhalés et per os
• Courte durée d’action et longue action
• Au moment de l’accouchement:
• effet relaxant des bêtamimétiques sur la musculature
utérine est beaucoup moins prononcé par voie inhalée
• la prudence est de rigueur compte tenu d’un possible risque
majoré de saignements du postpartum de même en cas
d’avortements spontanés

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Impact potentiel des thérapeutiques antiasthmatiques
sur la grossesse et le fœtus
L’administration des GCS au cours de la grossesse
semble être associée à:
un risque accru de fente palatine ( 3à6x): premier
trimestre de grossesse
Déficit de poids a la naissance (200g)
HTA gravidique (OR:1.6)
Diabète gestationnel(12.9%vs1.5% chez asthmatique
non traitées par GSC)
Des perturbations de l’axe hypothalamohypophysaire(déxamethasone

Impact potentiel des thérapeutiques antiasthmatiques
sur la grossesse et le fœtus
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Théophylline:
Aucune étude n’a démontré un quelconque risque de
tératogénicité
Mais suspécter d’augmenter le risque de prématurité et
de pré éclampsie a été noté
Mais il est licite de poursuivre le traitement par théophylline
si celle-ci donnait de bons résultats avant la grossesse, si on
veille à maintenir les taux thérapeutiques et en l’absence de
reflux gastro-oesophagien

Impact potentiel des thérapeutiques antiasthmatiques
sur la grossesse et le fœtus
Antileucotriènes:
Étude clinique prospective contrôlée californienne:3 groupes de
femmes enceintes
1er groupe : sous bêta-mimétiques à courte durée d’action
(SABA) (n = 122),
2 ème
groupe ARLT (n = 96 dont 74 sous montelukast) associés
aux GCI (39 % de ce groupe) et/ou aux SABA (99 %)
3 ème
groupe témoin: 346 femmes enceintes non asthmatiques.
26 ème , 32 sem et six semaines postdélivrance
Pas d’augmentation du risque de fausse-couche, de prééclampsie, de
prématurité ni de RCIU
Le taux de malformations n’ a pas été plus élevé dans le groupe ARLT

Impact potentiel des thérapeutiques antiasthmatiques
sur la grossesse et le fœtus
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Anticholinergiques : pas de tératogénité ni chez l’animal
ni chez l’homme,
Pas d’étude spécifique, A ne pas donner au cours du 1 er
trimestre
En cours d’exacerbation sévère d’asthme en revanche,
les bénéfices cliniques sont bien étayés s’ils sont ajoutés
aux b2-mimétiques inhalés et ces bénéfices sont
nettement supérieurs à un hypothétique risque
tératogène même au cours du premier trimestre de
grossesse.

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Impact potentiel des thérapeutiques antiasthmatiques
sur la grossesse et le fœtus
Les antihistaminiques de seconde génération, ne sont pas
tératogènes en expérimentation animale mais, une fois de plus, leur
introduction plus récente, leur franchissement de la barrière
placentaire font éviter leur prescription durant la grossesse.
En cas de rhinite sévère, ils sont aussi utilisables de préférence la
(lévo)cétirizine ou la (des)loratadine
Quelques données humaines rassurantes sont disponibles.
chez 33 femmes enceintes exposées à la cétirizine et 38 femmes non
exposées ne retrouvent pas de risque accru de malformations
foetomaternelles.
Aucune augmentation du risque de malformation congénitale n’a été
retrouvée dans le registre suédois de naissance avec la loratadine
chez 292 enfants de mères exposées

Traitement
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But: obtenir le contrôle de l’asthme pour assurer une
PaO2 la plus élevée et la plus stable possible
Une légère chute de la PaO2 chez la mère
une hypoxie sévère chez le fœtus

Traitement
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Traitement de fond de l’asthme
Traitement de la rhinite
Traitement du RGO

Éducation
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Éviction des allergènes, arrêt du tabac
Informer les patientes sur les bénéfices important du
traitement par rapport aux risques de certains
médicaments
Vaincre la corticophobie des patients et des
médecins
Surveillance plus rapprochée avec une visite avant
la conception
Suivi parallèle obstétricale

Conclusion
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Si l’évolution de l’asthme chez la femme
enceinte est imprévisible
Facteur essentiel de l’aggravation de
l’asthme et du retentissement de l’asthme sur
la grossesse est le sous traitement
Intérêt de l’information et la formation