THESE Déborah FRAIZY.pdf - Thèse IMG

FACULTE DE MEDECINE DIJON
ANNEE 2012
N°
Modalités de débuts d’exercice professionnel des
internes de médecine générale bourguignons ayant
effectué un SASPAS
Etude descriptive menée à Dijon de novembre 2003 à octobre 2011
THESE
Présentée
à la Faculté de Médecine de DIJON
et soutenue publiquement le 22 octobre 2012
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par Déborah FRAIZY
Née le 02.12.1985
à Saint Rémy (71)

FACULTE DE MEDECINE DIJON
ANNEE 2012
N°
Modalités de débuts d’exercice professionnel des
internes de médecine générale bourguignons ayant
effectué un SASPAS
Etude descriptive menée à Dijon de novembre 2003 à octobre 2011
THESE
Présentée
à la Faculté de Médecine de DIJON
et soutenue publiquement le 22 octobre 2012
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par Déborah FRAIZY
Née le 02.12.1985
à Saint Rémy (71)

La Faculté de Médecine de DIJON déclare que les opinions émises dans les thèses
qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle
n'entend ne leur donner ni approbation, ni improbation.
COMPOSITION DU JURY
Président :
Directeur de thèse :
Membres :
Mr le Professeur Jean Noël BEIS
Mr le Docteur François MORLON
Mr le Professeur Jean François BESANCENOT
Mr le Professeur Patrick HILLON

REMERCIEMENTS
A mon président de jury, Monsieur le Professeur JN. Beis,
Vous me faites l’honneur de présider cette thèse. Merci de votre aide et de vos précieux
conseils tout au long de l’élaboration de ce travail, ainsi que de la confiance que vous
m’accordez en m’offrant un poste au sein du Département de Médecine Générale. Veuillez
trouver ici le témoignage de mon profond respect.
A François, mon directeur de thèse,
Tu m’as initiée à l’art de la médecine générale. Merci de m’avoir donné le goût de faire de la
médecine générale (en m’accueillant en tant qu’externe voici déjà 5 années) alors que
d’autres possibilités s’ouvraient à moi….Merci d’avoir toujours cru en moi et de m’ avoir
épaulée et soutenue durant mon internat et pendant la réalisation de ce travail.
Au professeur JF Besancenot,
Pour votre enseignement et votre investissement auprès des étudiants. Merci de m'avoir fait
l'honneur d'accepter de juger ce travail.
Au professeur P Hillon,
Vous me faites l’honneur de juger mon travail en participant à ce jury. Veuillez trouver ici
l’expression de mes sincères remerciements.
A monsieur le Docteur d’Athis,
Merci pour votre disponibilité et votre collaboration pour ce lourd travail de statistiques.
A Mesdames Colin et Paquaux (URML de Bourgogne),
Merci d’avoir soutenu ce projet et d’avoir permis matériellement la réalisation de l’enquête
grâce à l’envoi des questionnaires.
A tous mes anciens maîtres de stage, en particulier Corinne et Pascale,
Merci de m’avoir transmis votre savoir et une partie de votre expérience durant mon
internat et d’avoir ainsi conforté mon désir d’exercer la médecine générale. Je vous en serai
toujours reconnaissante….

A mes parents,
Pour m'avoir toujours soutenue et encouragée depuis le début de mes études, quelles que
soient les circonstances. Merci pour votre amour et pour tout le reste.
A Sab, ma « jumelle »,
Tu ne peux être présente à la soutenance de ce travail mais je te remercie pour tes
nombreuses relectures. J’espère être désormais un peu plus disponible pour vous rendre
visite et profiter de Pierrot…
Au personnel soignant du SRAU, de la cardiologie d’Auxerre et de la « chacha »,
A mes ami(e)s,
Katia : amie depuis la 2 ème année puis fidèle co interne durant 3 semestres et bientôt
consoeur au sein du DMG… Merci pour ton soutien et tes relectures très constructives,
notamment lors de l’élaboration de ce projet dans notre bureau « tropical » de la chacha
autour d’une tasse de thé…
Derya : dans 4 jours, ce sera ton tour : tu verras que nos « ateliers thèse » auront
porté leurs fruits. Malgré nos lacunes en informatique, nous avons finalement réussi à force
de persévérance…!
Ma Lolo : pour ta fidélité en amitié, pour m’avoir redonné le sourire et changé les
idées dans les moments difficiles, je t’en serai toujours reconnaissante.
Adeline : sur ton île ensoleillée, tu dois être en train de rédiger ta thèse née un soir
dans un hôtel perdu au fond de l’Inde. Une fois terminée, peut être un nouveau rendez-vous
en terres africaines…
Aurélie, Sibylle : ex « SRAU Girls », merci d’avoir participé à ce travail grâce à vos
relectures attentives. En espérant que « mon couvercle » retrouve bientôt son chemin…
Et bien sûr Camélia (enfin libérée…), Adeline, Leslie et les autres…
A mes collègues qui ont accepté de participer à cette enquête, sans qui ce travail
n’aurait pu être réalisé.
Et à tous ceux que j’ai oubliés…….MERCI POUR VOTRE SOUTIEN.

SERMENT D’HIPPOCRATE
« Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois
de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protégér si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur
intégrité ou leur dignité.
l’humanité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre
les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai
rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les
services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.»

SOMMAIRE
I. INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 1
II. PREAMBULE ........................................................................................................................................... 3
A. Etat des lieux de la médecine générale en France en 2012 ................................................................. 3
1. Démographie médicale .................................................................................................................. 3
a. Généralités .................................................................................................................................. 3
b. Répartition des médecins généralistes sur le territoire français ........................................... 4
c. Les flux migratoires des médecins ........................................................................................... 4
d. Enquête chez les jeunes médecins installés ............................................................................ 4
2. La médecine générale libérale .......................................................................................................5
B. Etat des lieux de la démographie médicale en Bourgogne ................................................................ 5
C. Rappel sur la formation de médecin généraliste en France...............................................................7
1. Les prémices ....................................................................................................................................7
a. La loi Debré .................................................................................................................................7
b. La commission Fougère .............................................................................................................7
c. La Loi Ralite ............................................................................................................................... 8
d. Ordonnance du 24 avril 1996 ................................................................................................... 8
2. La maquette actuelle de médecine générale ............................................................................... 8
3. Le DES de médecine générale....................................................................................................... 9
D. Historique de la mise en place du SASPAS ........................................................................................ 9
E. Le SASPAS à Dijon .............................................................................................................................. 11
III. MATERIEL ET METHODES ........................................................................................................... 12
A. Population étudiée ............................................................................................................................. 12
B. Sources des informations .................................................................................................................. 12
C. Le questionnaire ................................................................................................................................. 12
1. Elaboration .................................................................................................................................... 12

2. Thèmes ........................................................................................................................................... 13
3. Diffusion ........................................................................................................................................ 13
4. Recueil et analyse des données.................................................................................................... 14
5. Coût de l’étude et financement ................................................................................................... 14
IV. RESULTATS ...................................................................................................................................... 15
A. Date d’obtention des réponses .......................................................................................................... 15
B. Taux de participation ........................................................................................................................ 15
C. Données sociodémographiques et cursus de la population étudiée ............................................... 15
1. Sexe et âge moyen ......................................................................................................................... 15
2. Lieu de résidence actuel ............................................................................................................... 16
3. Situation familiale et profession du conjoint ............................................................................. 17
4. Parentalité ..................................................................................................................................... 17
5. Parent proche médecin ................................................................................................................ 17
6. Faculté d’origine............................................................................................................................ 17
7. Choix de la spécialité médecine générale ................................................................................... 17
8. Stage chez le praticien au cours du second cycle ...................................................................... 17
9. Durée du 3 ème cycle ....................................................................................................................... 18
10. Soutenance de thèse ................................................................................................................. 18
11. Formation complémentaire ..................................................................................................... 19
D. Stage SASPAS ..................................................................................................................................... 19
1. Période de réalisation ................................................................................................................... 19
2. Lieu de réalisation et type de patientèle..................................................................................... 19
3. Remplacement préalable ............................................................................................................. 20
4. Motivations principales avant la réalisation du SASPAS ......................................................... 20
5. Conditions d’exercice lors du SASPAS ........................................................................................ 21
a. Nombre de maîtres de stage et sexe ....................................................................................... 21
b. Répartition du temps ............................................................................................................... 22
c. Type de cabinet ......................................................................................................................... 22
d. Orientation d’exercice des maîtres de stage .......................................................................... 22

6. Vision du SASPAS par les internes .............................................................................................. 22
a. Image globale sur le SASPAS ................................................................................................... 22
b. Elément le plus positif.............................................................................................................. 23
c. Autres points forts .................................................................................................................... 23
d. Points faibles ............................................................................................................................ 24
7. Vision sur la formation universitaire ......................................................................................... 24
8. Difficultés rencontrées lors des débuts professionnels ............................................................. 25
9. Réponses aux attentes .................................................................................................................. 25
10. Au final, concernant le projet professionnel ......................................................................... 25
E. La situation professionnelle actuelle des répondants ..................................................................... 25
1. Rôle du SASPAS dans l’élaboration du projet professionnel .................................................... 25
2. Répartition des médecins selon leur activité actuelle .............................................................. 26
3. Les remplaçants ............................................................................................................................ 27
a. Généralités ................................................................................................................................ 27
b. Type de remplacement ........................................................................................................... 28
c. Département de remplacement ............................................................................................. 28
d. Type de commune préférée de remplacement ..................................................................... 29
e. Nombre de semaines travaillées par an ................................................................................. 29
f. Projet et désir d’installation ................................................................................................... 29
4. Les salariés ..................................................................................................................................... 31
a. Généralités ................................................................................................................................ 31
b. Type d’exercice ......................................................................................................................... 32
c. Département d’exercice ........................................................................................................... 32
d. Temps de travail ....................................................................................................................... 32
5. Médecins installés en cabinet libéral .......................................................................................... 33
a. Généralités ................................................................................................................................ 33
b. Date d’installation .................................................................................................................... 33
c. Département d’installation...................................................................................................... 33
d. Durée de remplacement avant l’installation..........................................................................34
e. Comment exercent-ils ...........................................................................................................34

f. Ont-ils bénéficié d’aides à l’installation .............................................................................. 36
g. Comment cherchent-ils leur lieu d’exercice ...................................................................... 36
6. Analyse selon le département ..................................................................................................... 36
7. Poursuite de l’activité actuelle à long terme ........................................................................... 37
F. Influence ressentie du SASPAS sur les compétences et le projet professionnel ............................. 37
V. DISCUSSION ........................................................................................................................................ 40
A. Forces et limites de cette étude ........................................................................................................ 40
1. Choix de la méthode .................................................................................................................... 40
2. Choix des questions ..................................................................................................................... 40
3. Taux de participation ................................................................................................................... 41
4. Biais ................................................................................................................................................ 41
a. Biais de sélection ..................................................................................................................... 42
b. Biais de recrutement ............................................................................................................... 42
c. Biais de mémorisation ..............................................................................................................43
d. Délai ...........................................................................................................................................43
e. Biais de parti pris ......................................................................................................................43
B. Analyse des résultats ....................................................................................................................... 44
1. Caractéristiques des médecins répondants ............................................................................... 44
a. Caractéristiques sociodémographiques................................................................................. 44
b. Cursus ....................................................................................................................................... 45
2. Le stage SASPAS ........................................................................................................................... 49
a. Conditions de réalisation ........................................................................................................ 49
b. Motivations exprimées avant le choix de ce stage ............................................................... 50
c. Satisfaction globale du SASPAS ............................................................................................. 50
3. Situation professionnelle des répondants ................................................................................. 54
a. Rôle du SASPAS dans l’élaboration du projet professionnel .............................................. 54
b. Activité actuelle ........................................................................................................................ 55
c. Les remplaçants ........................................................................................................................ 55
d. Les salariés ................................................................................................................................ 59

e. Les médecins installés ............................................................................................................. 60
f. Poursuite de l’activité à long terme ....................................................................................... 66
4. Influence du SASPAS ................................................................................................................... 67
C. Eléments de réflexion et propositions .............................................................................................. 68
1. La médecine générale en France en 2012 ................................................................................... 68
2. Pistes de travail ............................................................................................................................ 69
a. Modifier la formation actuelle des jeunes généralistes ....................................................... 69
b. Développer des terrains de stages en ambulatoire .............................................................. 70
c. Comment favoriser l’installation en médecine générale ................................................... 72
d. Suggestions d’études complémentaires ................................................................................ 74
VI. CONCLUSION .................................................................................................................................. 75
VII. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 78
VIII. ANNEXES .......................................................................................................................................... 81
A. ANNEXE 1 ........................................................................................................................................... 81
B. ANNEXE 2 .......................................................................................................................................... 81
C. ANNEXE 3 ......................................................................................................................................... 82
D. ANNEXE 4 ........................................................................................................................................ 83
E. ANNEXE 5 ........................................................................................................................................ 90
F. ANNEXE 6 .......................................................................................................................................... 91
G. ANNEXE 7 .......................................................................................................................................... 91
H. ANNEXE 8 .......................................................................................................................................... 91
I. ANNEXE 9 ......................................................................................................................................... 92
J. ANNEXE 10 ........................................................................................................................................ 92
K. ANNEXE 11 ........................................................................................................................................ 92

TABLE DES ILLUSTRATIONS
Carte 1 : les modes d'exercice des nouveaux inscrits (toutes spécialités) en 2010 en Bourgogne ........... 6
Carte 2: densité des médecins généralistes libéraux à l'échelle des bassins de vie .................................. 81
Carte 3: part des médecins nouvellement inscrits dans leur région de formation .................................. 81
INDEX DES TABLEAUX
Tableau 1 : modes d'exercice de la médecine générale en France au 1 er juin 2011 ...................................... 3
Tableau 2: effectif des médecins généralistes bourguignons au 1 er juin 2011 ..............................................5
Tableau 3: modes d'exercice des nouveaux inscrits (toutes spécialités) à l'Ordre en 2010 ...................... 6
Tableau 4: types de patientèle rencontrées en SASPAS ............................................................................ 20
Tableau 5 : type de cabinet de réalisation du SASPAS ............................................................................... 22
Tableau 6: raisons invoquées pour le rôle du SASPAS sur le projet professionnel actuel ..................... 26
Tableau 7 : tableau récapitulatif des caractéristiques sociodémographiques selon la situation actuelle
des répondants ............................................................................................................................................... 27
Tableau 8 : comparaison du département de SASPAS et des départements de remplacements .......... 28
Tableau 9 : type de commune préférée par les remplaçants .................................................................... 29
Tableau 10 : comparaison des départements de 2 nd cycle, de SASPAS, de résidence et d'installation ..34
Tableau 11 : moyens pour trouver leur lieu d'installation .......................................................................... 36
Tableau 12 : souhait de poursuivre l'activité actuelle selon le statut des répondeurs ............................. 37
Tableau 13: département de résidence des répondants .............................................................................. 91
Tableau 14 : profession du conjoint .............................................................................................................. 91
Tableau 15: points faibles du SASPAS ........................................................................................................... 91
Tableau 16 : types de communes selon l’activité actuelle.......................................................................... 92
Tableau 17 : départements de résidence, de SASPAS et du lieu d’activité actuelle ................................ 92
Tableau 18 : projets en cas changement d'activité professionnelle .......................................................... 92

TABLE DES FIGURES
Figure 1 : évolution du nombre de SASPAS à la faculté de Dijon ............................................................... 11
Figure 2 : distribution des sexes des répondants ........................................................................................ 15
Figure 3 : répartition des répondants selon leur année de naissance ....................................................... 16
Figure 4 : taille de la commune de résidence des répondants ................................................................... 16
Figure 5 : réalisation d'un stage en médecine générale au cours du second cycle .................................. 18
Figure 6 : soutenance de thèse en fonction de l'année de SASPAS ........................................................... 18
Figure 7 : effectif en fonction du semestre de réalisation du SASPAS ...................................................... 19
Figure 8 : lieu de réalisation du SASPAS ..................................................................................................... 20
Figure 9 : motivations avant la réalisation du SASPAS .............................................................................. 21
Figure 10 : note globale du SASPAS .............................................................................................................. 23
Figure 11 : élément le plus positif au cours du SASPAS............................................................................... 23
Figure 12 : autres points forts du SASPAS ................................................................................................... 24
Figure 13: rôle du SASPAS sur le projet professionnel ................................................................................ 25
Figure 14: situation des répondants au moment de l'enquête .................................................................. 26
Figure 15 : situation actuelle des répondants selon le sexe ........................................................................ 27
Figure 16 : type d'activité envisagée par les remplaçants .......................................................................... 30
Figure 17 : principaux freins à l'installation ................................................................................................. 31
Figure 18: structures d'exercice des salariés ................................................................................................. 32
Figure 19 : médecins installés par année de SASPAS .................................................................................. 33
Figure 20 : type de cabinet des médecins installés .....................................................................................34
Figure 21 : mode d'installation ...................................................................................................................... 35
Figure 22: lieu d'exercice des installés .......................................................................................................... 35
Figure 23 : influence du SASPAS sur les conditions d’exercice (actuel ou futur) ................................... 38
Figure 24 : influence du SASPAS sur les compétences acquises ............................................................... 39

GLOSSAIRE
- AJMGB : Association des Jeunes Médecins Généralistes Bourguignons
- ANEMF : Association Nationale des Etudiants en Médecine de France
- ARS : Agence Régionale de Santé
- CESP : Contrat d’Engagement Service Public
- CHU : Centre Hospitalier Universitaire
- CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
- DCEM : Deuxième Cycle des Etudes Médicales
- DES : Diplôme d'Etudes Spécialisées
- DESC : Diplôme d'Etudes Spécialisées Complémentaires
- DMG : Département de Médecine Générale
- DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques
- DU ou DIU : Diplôme Universitaire ou Diplôme InterUniversitaire
- ECA : Enseignant Clinicien Ambulatoire
- EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
- ENC ou ECN : Examen National Classant ou Épreuves Classantes Nationales
- HAD : Hospitalisation A Domicile
- HPST : loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires
- IMG : Interne de Médecine Générale
- INSEE : Institution National de la Statistique et des Etudes Economiques
- ISNAR-IMG : Inter Syndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine
Générale
- MDS : Maître De Stage
- MEP : Mode d'Exercice Particulier
- MG : Médecine Générale ou Médecin Généraliste
- MSPD : Maison de Santé PluriDisciplinaire
- MSU : Maître de Stage des Universités
- ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé
- PACA : Provence Alpes Côte d’Azur
- PMI : Protection Maternelle et Infantile
- PP : Projet Professionnel
- SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires avec Autonomie Supervisée
- TCEM : Troisième Cycle des Etudes Médicales
- URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
- URML : Union Régionale des Médecins Libéraux
- URPS : Union Régionale des Professions de Santé

I. INTRODUCTION
A l’heure où le médecin généraliste est au cœur du système de soins avec le
dispositif du médecin traitant et où près de 50% des étudiants en médecine d’une
promotion seront généralistes, la faible attractivité de la médecine générale (MG) pose
problème d’autant plus que beaucoup d’internes de médecine générale (IMG) ne se
tourneront pas vers un exercice libéral. En effet depuis quelques années, on observe une
hausse de l’exercice salarié en médecine générale et une diversification des pratiques
libérales via les formations complémentaires et de nouveaux modes de rémunérations.
La médecine générale vit une crise démographique avec de nombreux changements :
on note un nombre massif de postes non pourvus à l’ Examen National Classant (ENC), un
allongement de la période de remplacement, une hausse du nombre de débuts de carrière à
l’hôpital, un vieillissement et une féminisation des médecins généralistes en exercice ainsi
qu’un raccourcissement du temps de travail hebdomadaire. Il faut dire que l’image
véhiculée du médecin généraliste isolé, croulant sous la charge de travail avec des plages
horaires très larges est peu engageante pour les futurs médecins. La création récente du
Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de médecine générale et d’une filière universitaire ont
pour but de revaloriser la MG aux yeux de tous, mais surtout chez les étudiants.
Les deux premiers cycles des études médicales s’effectuant en milieu hospitalier,
ceux qui s’orientent vers l’exercice de la médecine générale s’engagent donc en terre
inconnue, sauf pour les rares ayant eu accès au stage d’initiation à la MG lors de leur second
cycle, bien que ce dernier soit obligatoire depuis 1997 (1,2).
Dans ce contexte de bouleversements démographiques, le Stage Ambulatoire en
Soins Primaires avec Autonomie Supervisée (SASPAS) fut mis en place en 2004 dans le but
de perfectionner les jeunes internes aux soins primaires avec une nécessité de formation
spécifique sur le terrain en dehors des centres hospitaliers. Ce stage professionnalisant
permet à l’interne d’acquérir les compétences indispensables à la pratique de la médecine
générale ambulatoire grâce à un exercice en autonomie dans différents cabinets, auquel
s’ajoute une supervision indirecte des dossiers avec les maîtres de stage.
1

Après un recul de près de huit années, plusieurs études sur le SASPAS ont vu le jour
notamment sur le vécu des internes, le développement des compétences lors de ce stage et
la supervision indirecte. Dans une étude parue dans la revue « Exercer » en janvier 2011 (3),
il a été démontré que le SASPAS semblait influencer l’installation et les modalités d’exercice
des internes brestois qui en ont bénéficié. Nous avons souhaité réfléchir sur l’ influence de
ce stage sur le devenir socioprofessionnel des IMG en Bourgogne.
Notre hypothèse de recherche était que les internes bénéficiant d’un tel stage
éprouveraient moins de difficultés lors de leurs débuts professionnels. On pourrait donc
penser qu’il en découle une installation plus rapide avec des modalités d’exercice choisies
influencées (au moins en partie) par la pratique effectuée durant ce semestre. A partir de
ces constatations, nous avons effectué une enquête transversale descriptive dont le but était
d’analyser le devenir des IMG bourguignons ayant réalisé un SASPAS depuis ses débuts en
novembre 2003 jusqu'en octobre 2011.
Dans un premier temps, nous ferons un bref état des lieux de la démographie
médicale en France et plus particulièrement en Bourgogne ainsi qu’un rappel sur
l’organisation des études de médecine générale et les différentes réformes ayant abouti à la
création du SASPAS.
Dans un second temps, nous exposerons notre étude et ses résultats.
Après les résultats, nous verrons les conclusions que l'on peut en tirer : que sont
devenus les anciens SASPAS, quelle(s) activité(s) exercent-ils Et quelle importance
attribuent-ils au SASPAS dans leurs choix
A l’issue de ce travail, nous élaborerons quelques propositions afin d’améliorer ce
stage et nous suggérerons quelques études complémentaires.
2

II.
PREAMBULE
A. Etat des lieux de la médecine générale en France en 2012
1. Démographie médicale
a. Généralités
Plusieurs travaux réalisés par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et la
Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES)
permettent de faire un état des lieux assez précis de la répartition actuelle des médecins
généralistes français (4).
Tableau 1 : modes d'exercice de la médecine générale en France au 1 er juin 2011
Libéral Mixte Salarié Sans Divers Total
Hommes 38336 4656 12930 18 40 55980
Femmes 16800 1948 18638 16 12 37414
55136 6604 31568 34 52 93394
Total 59,04% 7,07% 33,80% 0,04% 0,06% 100%
L’état des lieux actuel montre que des inégalités dans la répartition des médecins
généralistes sur le territoire sont présentes et risquent de se majorer si l’on ne met pas en
place des solutions cohérentes. Par ailleurs, nous assisterons à une diminution du nombre
de médecins jusqu’en 2020 et celui-ci ne retrouverait son niveau actuel qu’en 2030 (5).
Globalement, la tendance est au vieillissement des médecins actifs avec un âge moyen de 51
ans contre 49,3 ans au 1 er janvier 2008 et un âge moyen de départ à la retraite de 65,3 ans.
Parallèlement à ce phénomène, on note une féminisation de plus en plus évidente de la
profession, prédominant dans les tranches d'âge les plus jeunes. Cinquante deux pour cent
des nouveaux inscrits en 2008 sont des femmes et l'âge moyen de première inscription est
de 34,7 ans (33,5 ans pour les femmes et 36 ans pour les hommes) (4).
Nationalement, la médecine générale souffre d’un manque d’attractivité mis en évidence
par le nombre de postes restés vacants aux ECN dans cette discipline chaque année. En
Bourgogne, ce constat est encore plus marqué (6).
3

. Répartition des médecins généralistes sur le territoire français
On constate depuis plusieurs années de fortes disparités sur le territoire français avec des
inégalités parfois frappantes au sein même des régions comme le montre la carte de la
densité des médecins généralistes libéraux disponible en annexe 1 (4).
c. Les flux migratoires des médecins
L’analyse des flux migratoires des médecins (toutes spécialités confondues) nouvellement
inscrits au cours de l’année 2010 permet d’identifier les zones géographiques attractives qui
forment les médecins et les conservent. En moyenne, 62% des médecins diplômés d’une
région y restent pour exercer leur profession. Toutefois, on constate que les régions à faible
densité médicale rencontrent des difficultés à garder les médecins qui s’y sont formés (cf.
carte en annexe 2). A titre d’exemple, la région Bourgogne ne conserve que 47% des
médecins diplômés contre 77% pour la région Franche-Comté (4). En moyenne, un quart
des médecins nouvellement inscrits en 2010 a obtenu son diplôme hors de France. Ces
derniers s’installent majoritairement dans les régions à faible densité médicale comme la
Bourgogne (41%). Un tiers est diplômé d’une faculté de médecine de Roumanie et un quart
du Maghreb. Les nouvelles générations de médecins diplômés en France s’installent
préférentiellement dans les départements accueillant une faculté de médecine.
d. Enquête chez les jeunes médecins installés
En 2011, le CNOM a effectué une enquête auprès de jeunes médecins installés dont 72,7%
exerçant la médecine générale. Les jeunes médecins généralistes installés privilégient
l’exercice en groupe (4). Les chiffres sont éloquents : au sortir de neuf années d'études,
seulement un jeune médecin sur dix choisit de s'installer dans un cabinet en libéral.
Soixante-cinq pour cent préfèrent les horaires réguliers du salariat et 25% optent pour le
remplacement. La féminisation de la profession n'est pas étrangère à cette tendance, mais
elle n'explique pas tout. Un changement de leurs représentations de leur façon de travailler
s'est produit voici quelques années. Il concerne autant les hommes que les femmes qui ne
souhaitent plus exercer comme leurs aînés et refusent les semaines de soixante heures,
ressenties comme une aliénation au cabinet. Cela explique pourquoi autant de jeunes MG
préfèrent rester remplaçants. Résultat: l'âge moyen d'installation ne cesse d'augmenter.
4

2. La médecine générale libérale
Ce secteur traverse actuellement une crise. On enregistre un abandon de cette spécialité
avec des zones désertées par les médecins et un mode d’exercice salarié en hausse. Par
ailleurs, se pose la problématique du nombre de remplaçants. Différentes études ont en
effet mis en évidence que les nouveaux docteurs en médecine diffèrent de plus en plus leur
installation, avec un âge moyen d'installation pour les omnipraticiens libéraux qui est passé
de 31 ans en 1979 à plus de 35 ans en 2001, 38 ans en 2009 et 39 ans en 2011 (4).
B. Etat des lieux de la démographie médicale en Bourgogne
La Bourgogne apparaît globalement peu dotée en professionnels de santé avec une densité
médicale de 259 médecins pour 100 000 habitants au 1 er juin 2011 alors que les besoins de
soins augmentent (6). Elle se classe en 17 ème position sur les 22 régions françaises pour la
densité en médecins généralistes qui y est donc bien inférieure à la moyenne nationale. De
plus, on note de fortes disparités entre les quatre départements (7). La moyenne d'âge des
médecins bourguignons est de 51 ans ce qui est identique à la moyenne nationale. Dans le
département de la Côte d'Or, les médecins sont globalement plus jeunes. Les moins de 40
ans ne représentent que 10,5% des effectifs. L’âge moyen des nouveaux inscrits à l’Ordre en
Bourgogne au 1 er janvier 2011, toutes spécialités confondues, est de 36 ans (7).
Tableau 2: effectif des médecins généralistes bourguignons au 1 er juin 2011
Effectif des médecins généralistes Exercice libéral (%) Mixte (%) Salarié (%)
Côte d’Or 788 54,4 11,8 33,8
Nièvre 259 59,8 7,7 32,4
Saône et Loire 673 55,8 11,6 32,6
Yonne 436 59,1 6,9 34
Bourgogne 2156 (64% d’hommes) 57 9,5 33,2
5

Seuls 22% des médecins généralistes nouvellement installés en 2010 en région Bourgogne
ont obtenu leur diplôme en France (56% viennent de Roumanie). La totalité des nouveaux
installés en MG en 2010 dans les départements de la Nièvre et de la Saône et Loire ont
obtenu leur diplôme en dehors de la France; contrairement à la Côte d’Or dont 100% des
nouveaux installés ont obtenu leur diplôme en France. À noter que le département de
l’Yonne n’a enregistré aucune nouvelle inscription et installation en MG libérale dans le
cours de l’année 2010.
A peine un médecin sur deux formé en Bourgogne exerce dans la région de l’obtention du
diplôme, à l’exception du département de la Côte d’Or qui conserve 69% des médecins
diplômés du département. Plus de 40% des nouveaux inscrits en 2010 ont fait le choix
d’exercer leur spécialité en tant que médecin salarié, ce qui est inférieur à la moyenne
nationale (4). Les remplaçants représentent 32,5% des effectifs. Les libéraux, quant à eux,
représentent 22,5% des effectifs contre seulement 9,4% à l’échelon national (7).
Carte 1 : les modes d'exercice des nouveaux inscrits (toutes spécialités) en 2010 en Bourgogne
à l'échelle départementale
Tableau 3: modes d'exercice des nouveaux inscrits (toutes spécialités) à l'Ordre en 2010
Modes d’exercice Salarié (%) Remplaçant (%) Libéral (%) Mixte (%)
France 70 20.1 9.4 0.5
Bourgogne 42,5 32,5 22,5 2,5
6

Dijon est une ville moins bénéficiaire que d’autres subdivisions ECN de la mobilité des
étudiants pour la médecine générale (8). Bien que la région Bourgogne soit plus dotée que
la moyenne nationale en postes pour la médecine générale, il semble que la région souffre
d’un manque d’attractivité pour cette discipline puisque 54,8% des postes y sont pourvus en
2011 contre 84% au niveau national. Ces données sont à relativiser avec le fait que la région
ne désirerait que 70 IMG par an pour des raisons de capacités de formation.
La subdivision de Dijon enregistre, en France, le plus de départs volontaires : en 2009, 50%
de ses étudiants ont choisi volontairement d’en partir à l’issue des affectations alors que la
moyenne nationale s’établit à 26 % (9).
C. Rappel sur la formation de médecin généraliste en France
1. Les prémices
a. La loi Debré
L’ordonnance du 30 décembre 1958 créé les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) qui
sont la résultante d’une convention passée entre la faculté de médecine et le centre
hospitalier d'une même ville. Cette loi fait disparaitre l'enseignement de la MG des
programmes universitaires (10).
b. La commission Fougère
Datant du 5 juillet 1973, son objectif était de revaloriser la médecine générale en rallongeant
la formation (3 ème cycle de 2 ans), en créant un enseignement théorique et en mettant en
place des stages extrahospitaliers auprès de praticiens généralistes libéraux. Mais ceux-ci ne
seront effectifs qu'après publication des décrets d'application le 15 avril 1981 (11).
7

c. La Loi Ralite
Datant du 23 décembre 1982, elle rétablit l'enseignement de la médecine générale au sein
des programmes universitaires et permet la mise en place de stages extrahospitaliers
facultatifs, sous la forme de 30 à 50 demi-journées par semestre, en parallèle à un stage
hospitalier, auprès de praticiens libéraux. Cette loi a également permis la création du statut
d'enseignant coordonnateur en médecine générale en 1984 et des départements de
formation et de recherche en médecine générale en 1985 (12,13). C’est en 1987 avec la loi
Barzach que le stage chez le praticien devient obligatoire (14).
d. Ordonnance du 24 avril 1996
Elle est à l’origine du semestre chez le praticien devant se dérouler chez des praticiens
agréés et allonge ainsi le 3 ème cycle de MG à 2 ans et demi. Le décret d’application parait le
16 mai 1997 (15).
2. La maquette actuelle de médecine générale
Le troisième cycle de médecine générale, d’une durée de trois ans, comprend une formation
théorique et pratique dispensée à temps plein selon des modalités fixées par l’arrêté du 19
octobre 2001 modifiant l’arrêté du 29 avril 1988 (16). L’arrêté du 22 septembre 2004 précise
la maquette : le 6 ème semestre est associé au projet professionnel de l’interne. La maquette
de médecine générale comprend donc :
Un semestre en médecine d’adulte ;
Un semestre en gynécologie et/ou pédiatrie ;
Un semestre en médecine d’urgence ;
Un stage auprès de praticiens généralistes agréés ;
Deux semestres dans des terrains de stage agréés pour la médecine générale, un des
2 devant se faire de façon préférentielle en secteur ambulatoire, selon le projet
professionnel de l'interne de médecine générale.
La médecine générale est en constante évolution avec la possibilité de réaliser le stage
gynécologie/pédiatrie hospitalier en ambulatoire depuis l’arrêté du 10 août 2010 (17).
8

L’obligation pour les IMG de réaliser au moins un semestre de formation dans les CHU est
maintenue mais elle est assortie d’une possible dérogation : le coordonnateur local du DES
peut, après avis du doyen, dispenser l’IMG de le réaliser.
Pour les étudiants ayant choisi de se spécialiser en médecine générale, seul un stage en
médecine générale ambulatoire est obligatoire. Environ 70% des IMG ne réaliseront que ces
six mois de stage en médecine libérale sur leurs trois années d'internat (18).
3. Le DES de médecine générale
En 2004, la MG est revalorisée et reconnue comme une spécialité à part entière par le décret
du 16 janvier qui institue le DES de médecine générale (19). Malgré cela, cette spécialité
souffre toujours d'un déficit d'image. Elle est encore souvent considérée comme un choix
par défaut. Chaque année, environ 20% des postes ne sont pas pourvus à l'issue des ECN, les
étudiants préférant redoubler la 6 ème année de médecine et repasser le concours plutôt que
de choisir la MG (8). A noter tout de même une petite amélioration lors de l’ECN 2011, où
« seulement » 16% de l’ensemble des postes de MG sont restés vacants.
D. Historique de la mise en place du SASPAS
Le SASPAS fut créé par la circulaire du 26 avril 2004 et mis en place (à titre expérimental)
dès novembre 2003 dans 17 des 27 facultés françaises dont la faculté de Dijon (20). Le
SASPAS est régi par différents textes qui précisent notamment :
- que dans tous les cas, l’IMG exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de
soins, par délégation sous la responsabilité et la supervision du maître de stage dont
il relève. Dans cet esprit, il doit en particulier participer à des séances plurihebdomadaires
de révision de dossiers.
- qu’il doit réaliser 6 à 12 actes par demi-journée d’exercice en moyenne.
9

- que les obligations statutaires de l’IMG correspondent à un temps de formation de 11
demi-journées d’activité par semaine, dont 2 sont consacrées à la formation
universitaire.
- que les honoraires générés par l’activité de l’interne sont perçus en intégralité par le
« médecin-site de stage ». L’interne continue de percevoir sa rémunération de son
centre hospitalier de rattachement.
La durée de stage est de 4 mois au minimum (sur 6) pour être validé. Il est ouvert aux IMG
de 5 ème et 6 ème semestre, ayant validé le stage de niveau 1 et se déroule habituellement chez
3 ou 4 maîtres de stage.
A l’issue du stage, l’IMG devra avoir acquis les compétences nécessaires à l’exercice de la
médecine générale ambulatoire. Pour ce faire, il sera amené à accomplir, en autonomie
supervisée, les différents actes médicaux relevant des compétences du médecin généraliste.
L’IMG doit pouvoir joindre son Maître de Stage Universitaire (MSU) à tout moment,
pendant son activité en ambulatoire afin d'éviter l'écueil du remplacement déguisé. Ce stage
supplémentaire de formation ambulatoire ne doit, en aucun cas, constituer une réplique du
semestre déjà effectué auprès du praticien généraliste agréé. Il doit, en revanche,
parfaitement répondre aux objectifs pédagogiques décrits ci-dessous et permettre aux
internes d’approfondir leur approche du mode d’exercice de la médecine libérale. La
supervision est donc l’élément fondamental du SASPAS.
Les objectifs pédagogiques du SASPAS sont de permettre aux IMG :
- d'être confrontés aux demandes de prise en charge en médecine ambulatoire et aux
décisions qu'elles impliquent ;
- de se familiariser avec l'analyse des difficultés rencontrées et l'élaboration des
solutions qui permettent d'y remédier ;
- de prendre en charge des patients nécessitant un suivi au long cours ;
- de participer à l'organisation matérielle d'un cabinet et à sa gestion, d'appréhender
son contexte administratif et les exigences qui en découlent dans l'exercice
quotidien ;
- d'établir des contacts avec les confrères et une collaboration avec les autres
professionnels de santé, en particulier dans le cadre de réseaux de soins.
10

Effectif
E. Le SASPAS à Dijon
A la faculté de médecine de Dijon, le SASPAS a débuté en novembre 2003 avec 2 internes.
Depuis le nombre de postes proposés n’a cessé de croître en lien avec l’augmentation des
effectifs de chaque promotion. Le SASPAS est très rapidement devenu incontournable pour
tous les internes se destinant à exercer la médecine générale ambulatoire et est souvent
plébiscité lors des choix de stages. Cependant, il n’est pas rare que certains terrains de stage
ouverts ne soient pas pourvus notamment en raison de leur éloignement géographique par
rapport à la faculté de Dijon (en particulier pour les stages situés dans la Nièvre). Le nombre
d’internes dijonnais ayant accès à ce stage reste malheureusement très limité chaque année.
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
4
127
12
100
14
71
16
46
13
94
14
111
23
137
18
166
total inscrits en 3ème cycle de MG
SASPAS
Figure 1 : évolution du nombre de SASPAS à la faculté de Dijon
C’est donc dans ce contexte de profonds changements pour la médecine générale
que nous avons décidé de mener cette étude sur le SASPAS après presque 8 années de recul
afin de faire un état des lieux de ce que sont devenus les internes ayant profité de ce
deuxième stage ambulatoire, en se limitant à une faculté d'origine : Dijon. Quelle est leur
activité actuelle et dans quelles proportions Quelle place accordent-ils à leur stage
SASPAS dans ces choix, en particulier concernant leur lieu d'exercice ou d'installation
11

III.
MATERIEL ET METHODES
A. Population étudiée
L’étude a été réalisée par questionnaire auprès de l’ensemble des IMG bourguignons ayant
effectué un SASPAS depuis novembre 2003 jusqu’en octobre 2011, soit 114 personnes.
B. Sources des informations
Afin de retrouver les anciens étudiants à inclure dans cette enquête, nous avons fait appel
au Département de Médecine Générale (DMG) de Dijon. Ce dernier nous a fourni la liste
des SASPAS depuis sa création en novembre 2003 avec le nom de l’étudiant correspondant à
chaque terrain de stage. Ensuite, les coordonnées ont été colligées via l’annuaire de
l’Association des Jeunes Médecins Généralistes Bourguignons (AJMGB) l’annuaire du
CNOM, l’annuaire électronique de France Télécom et même via le réseau social Facebook
pour les personnes non retrouvées via les moyens précédemment cités. Nous avons contacté
par téléphone les personnes dont nous ne disposions pas des adresses courriel pour la leur
demander, leur expliquer brièvement l’enquête et leur demander d’y participer.
C. Le questionnaire
Pour vérifier notre hypothèse, nous avons choisi de mener une enquête transversale
descriptive par questionnaire auto-administré durant le premier trimestre de l’année 2012.
1. Elaboration
Nous avons créé un formulaire électronique en ligne via le logiciel Google documents pour
plus de simplicité et de rapidité dans la saisie des réponses mais également pour diminuer
le coût de l’enquête. Ce questionnaire a été construit après une revue de la bibliographie
existant sur le sujet.
12

Il a été préalablement testé auprès de 5 IMG de dernier semestre ne remplissant pas les
critères d’inclusion de notre étude, et affiné auprès du directeur de thèse et du président du
jury afin d'évaluer la logique d'enchaînement des questions et leur compréhension. Le
questionnaire a également été relu et corrigé par le Docteur Philippe d'Athis du
département d'informatique médicale et de biostatistiques de la faculté de médecine de
Dijon. La version finale écrite du questionnaire ainsi que la lettre accompagnatrice et la
lettre de relance se trouvent en annexes n° 3, 4 et 5.
2. Thèmes
Le questionnaire de 9 pages comprenait 84 questions réparties en 4 grandes parties :
- Données sociodémographiques et cursus ;
- SASPAS et son déroulement ;
- Activité actuelle du médecin interrogé, divisée en activité de remplacement, activité
salariée et activité libérale ;
- Influence ressentie du SASPAS sur les compétences et le devenir professionnel.
Cette partie comprenait un tableau dans lequel il fallait coter l’importance de 1 (pas
d’influence) à 4 (influence déterminante) de différents items.
3. Diffusion
Les questionnaires ont été envoyés le 11 février 2012 : 70 l’ont été directement par mail avec
une lettre explicative comprenant un lien électronique vers le questionnaire. Les réponses
étaient attendues avant le 10 mars 2012. Pour les personnes dont nous ne disposions pas de
l’adresse email, nous avons collaboré avec l’Union Régionale des Professionnels de Santé
(URPS) de Bourgogne : 7 ont été contactés par mail, 19 l’ont été par voie postale avec un
questionnaire en version papier accompagné d’une lettre d’explication et d’une enveloppe
retour pré affranchie. Enfin, nous avons contacté 13 médecins par le biais de différents
conseils départementaux de l’Ordre des médecins. Un seul médecin n’a pu être contacté
faute de coordonnées valables et 4 étudiants avaient effectué 2 SASPAS au cours de leur
dernière année d’internat dont 3 étudiants dans le même terrain de stage pendant un an.
13

Une relance a été effectuée le 15 mars 2012 avec des moyens identiques, la réponse étant
attendue pour le 6 avril 2012. Nous avons clôturé la collecte des données le 15 avril 2012.
4. Recueil et analyse des données
Au total, 109 personnes (sur 114 correspondant aux critères d’inclusion) ont été interrogées
entre le 11 février 2012 et le 06 avril 2012. La plupart des réponses ont été obtenues par mail,
certaines par voie postale. Les données ont été recueillies via le logiciel Google documents
puis traitées de manière anonyme. Pour les personnes ayant répondu par courrier, nous
avons saisi leurs réponses sur le même formulaire Google documents que celui envoyé par
messagerie pour une présentation harmonieuse des données en vue de faciliter l’analyse des
résultats. L’analyse descriptive a été réalisée en colligeant les réponses dans le logiciel Excel
après exportation de la base de données de Google documents. Les pourcentages de
réponses ont portés sur le nombre de répondeurs à chaque question. Les fréquences ont été
comparées par le test exact de Fisher (ou approché du Chi 2) et les moyennes par le test de
Mann et Whitney (ou de Kruskal et Wallis) avec un seuil de signification fixé à 0,05.
5. Coût de l’étude et financement
Le coût de cette étude a été moindre puisque nous avons utilisé un logiciel gratuit
(disponible sur Internet après simple création d’un compte utilisateur) pour l’élaboration et
la diffusion du questionnaire. L’URPS de Bourgogne a accepté de diffuser et recueillir les
questionnaires par voie postale pour les étudiants éligibles dont l’adresse mail n’avait pu
être retrouvée sans autre contrepartie que de lui faire part des résultats de cette étude.
14

IV.
RESULTATS
A. Date d’obtention des réponses
Sur les 114 SASPAS recensés, 109 ont reçu le questionnaire (une adresse étant non valide et 4
personnes ayant effectué 2 SASPAS). Au terme du 1 er envoi (10 mars 2012), nous avions
collecté 46 réponses. Après la relance du 15 mars 2012, nous avons obtenu 45 réponses
supplémentaires. La collecte des données s’est achevée le 15 avril 2012.
B. Taux de participation
Le taux de répondants était de 91/109 personnes (83,47%). Aucun participant n’a été exclu.
C. Données sociodémographiques et cursus de la population
étudiée
1. Sexe et âge moyen
Pour 114 SASPAS effectués sur toute la période de l’étude, 4 personnes ont réalisé 2 SASPAS
au cours de leur cursus ce qui ramène la population à 110 personnes : 64 étaient des femmes
et 46 des hommes.
Femmes
52,75%
Hommes
47,25%
Figure 2 : distribution des sexes des répondants
L’enquête portait sur une population de jeunes médecins ayant terminé leurs études dans
un délai de 3 mois à 7 ans. Leur âge moyen était de 32,42 ans (± 3,92) avec un âge minimum
de 28 ans, un maximum de 58 ans et une médiane à 32 ans. Un seul répondant n’avait pas
renseigné son année de naissance.
15

effectif en %
effectif
Les femmes avaient un âge moyen de 32,5 ans (± 4,58) légèrement supérieur à celui des
hommes (32,33 ans ± 3,06) mais sans différence significative (p=0,738). Les 2 personnes
âgées de plus de 40 ans avaient repris leurs études tardivement.
15
10
5
0
1954 1967 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984
année de naissance des répondants
Figure 3 : répartition des répondants selon leur année de naissance
2. Lieu de résidence actuel
Près de la moitié (49,45%) résidaient en Côte d’Or puis par ordre de fréquence dans le
département de la Saône et Loire (16,48%), de l’Yonne (10,98%) et de la Nièvre (2,19%).
Soixante douze personnes soit 79,12% de la population habitaient donc en Bourgogne. Les
départements de résidence des répondants sont résumés dans le tableau disponible en
annexe 6. Nous avons choisi la classification des communes de l’Institut National de la
Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) afin de les différencier en :
- commune rurale : moins de 5000 habitants ;
- commune semi-rurale : de 5000 à 20000 habitants ;
- commune urbaine : plus de 20000 habitants.
La moitié de notre population d’étude vivait en zone urbaine.
60
40
20
0
28,88% 20,00%
51,11%
rurale semi rurale urbaine
commune de résidence
Figure 4 : taille de la commune de résidence des répondants
16

3. Situation familiale et profession du conjoint
Une nette majorité des répondants (83,52%) vivaient en couple dont 34 maritalement. Nous
avons synthétisé les réponses libres en grandes catégories. Vingt-cinq avaient un conjoint
exerçant une profession médicale, soit 32,89% dont 84% de médecins et 11 avaient un
conjoint exerçant une profession paramédicale (14,47%). Les différentes professions du
conjoint des répondants sont détaillées dans le tableau en annexe 7.
4. Parentalité
Près de 55% des répondants ont indiqué avoir des enfants. Aucune différence n’a été
observée entre les sexes (46,5% d’hommes, 62,5% de femmes, p=0,144).
5. Parent proche médecin
Vingt sept personnes (29,67%) ont déclaré avoir un médecin dans leur famille proche.
6. Faculté d’origine
Soixante-quinze personnes soit 82,42% étaient originaires de la subdivision Dijon. Puis par
ordre d’importance, 6 étudiants venaient de la faculté de Lyon, 2 de Saint Etienne, 2 de
Reims et 2 de Nantes.
7. Choix de la spécialité médecine générale
Près de 95% des personnes interrogées ont fait le choix d’exercer la médecine générale
(qu’ils aient ou non passé l’ECN).
8. Stage chez le praticien au cours du second cycle
Seuls 28 des anciens étudiants (30,77%) ont réalisé un stage chez le praticien au cours de
leur 2 nd cycle. Quinze d’entre eux ont déclaré que ce stage avait confirmé leur choix de faire
de la médecine générale. Le stage n’a eu aucune influence pour 6 personnes et 7 avaient fait
leur choix antérieurement.
17

choix antérieur
25%
NON
69.23%
OUI
30.77%
confirmation
choix de la MG
53.57%
pas d'influence
21.43%
Figure 5 : réalisation d'un stage en médecine générale au cours du second cycle
9. Durée du 3 ème cycle
Le 3 ème cycle a duré en moyenne 3,29 ans (± 0,544) pour les femmes et 3,09 ans (± 0,478)
pour les hommes avec une différence significative. Les durées courtes étaient
significativement plus fréquentes chez les hommes (p = 0,024).
10. Soutenance de thèse
Cinquante-sept personnes soit 62,64% avaient soutenu leur thèse au moment de l’enquête
dont 68,75% de femmes et 55,81% d’hommes sans différence significative (p= 0,277). L’âge
moyen au moment de la soutenance de thèse était de 30,42 ans (± 4,09) sans différence
significative entre les sexes (p = 0,596) avec des extrêmes allant de 28 à 54 ans. Le délai
moyen entre la fin du 3 ème cycle et la soutenance de thèse était de 1,43 ans (± 1,19) sans
différence significative entre les sexes (p = 0,824) avec un maximum de 4 ans (la thèse
devant être soutenue au plus tard trois années après la validation du 3 ème cycle des études
médicales pour pouvoir continuer à exercer). En moyenne, la soutenance de thèse a eu lieu
1,52 ans (± 1,15) après le SASPAS sans différence significative entre les sexes (p =0,996).
thésé
thèse non soutenue
10% 16,7% 27,3% 50% 71,4% 100%
100% 100% 100% 90% 83,3% 72,7%
50%
28,6%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
année de réalisation du SASPAS
Figure 6 : soutenance de thèse en fonction de l'année de SASPAS
18

effectif
11. Formation complémentaire
Quarante sur 90 répondants (une personne n’ayant pas répondu à cette question) soit
44,44%, avaient suivi ou suivaient une ou plusieurs formations complémentaires, la
première sur la liste étant la gynécologie puis la pédiatrie, la gériatrie, la médecine du sport,
la médecine d’urgence et l’homéopathie.
D. Stage SASPAS
1. Période de réalisation
Le SASPAS a été effectué en 6 ème semestre pour une majorité des répondeurs (64/91). Vingtquatre
l’ont réalisé en 5 ème semestre et 3 étudiants ont effectué 2 SASPAS (soit en 5 ème et 6 ème
semestre). Un des 4 étudiants ayant fait 2 SASPAS n’a pas répondu à notre questionnaire.
14
12
10
8
6
4
2
0
novembre - avril
mai-octobre
semestre de réalisation du SASPAS
Figure 7 : effectif en fonction du semestre de réalisation du SASPAS
2. Lieu de réalisation et type de patientèle
Une grande proportion des terrains de stage se limitaient à un seul département. Quarantedeux
jeunes médecins ont effectué leur SASPAS en Côte d’Or, 24 en Saône et Loire, 14 dans
le département de l’Yonne et 5 dans la Nièvre. Seuls 5 internes avaient un SASPAS se
répartissant sur 2 départements.
19

effectif en %
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
46,15
26,37
15,38
5,49 3,3 2,2 0,6
Figure 8 : lieu de réalisation du SASPAS
Le tableau ci-dessous résume le type de patientèle rencontré par les étudiants en SASPAS.
Plusieurs réponses étaient acceptées, les étudiants ayant pu être confrontés à différents
types de patientèle selon leur terrain de stage.
Tableau 4: types de patientèle rencontrées en SASPAS
Type de patientèle Effectif des répondants Pourcentage
Urbaine 20 21,97
Semi rurale + rurale 19 20,87
Semi rurale 18 19,78
Urbaine + semi rurale + rurale 16 17,58
Urbaine, rurale 8 8,79
Rurale 6 6,59
Urbaine + semi rurale 4 4,39
3. Remplacement préalable
Près de 44% des interrogés avaient déjà effectué des remplacements avant leur SASPAS.
4. Motivations principales avant la réalisation du SASPAS
Les répondeurs devaient choisir 3 propositions (parmi une liste de 6) et les hiérarchiser.
20

effectif
60
50
motivation n°1 motivation n°2 motivation n°3
40
30
20
10
0
Figure 9 : motivations avant la réalisation du SASPAS
Il en ressort que la principale motivation de choix du SASPAS par les étudiants était la
volonté d’approfondir la formation de médecine générale pour 62,67%; venaient ensuite le
gain d’autonomie et la gestion du temps pour 42,86%. Vingt-quatre pour cent ont cité
comme 3 ème motivation l’apprentissage de la gestion administrative d’un cabinet ou la
volonté d’éviter un stage hospitalier et d’avoir ainsi plus de temps libre.
5. Conditions d’exercice lors du SASPAS
a. Nombre de maîtres de stage et sexe
Cinquante-sept pour cent avaient 3 Maîtres De Stage (MDS), 41,57% en avaient 4 et un seul
a déclaré avoir fait son SASPAS chez 5 MDS différents. Cinquante-sept répondants avaient
des MDS des 2 sexes, 34 avaient uniquement des MDS de sexe masculin et aucun n’a eu des
MDS uniquement de sexe féminin.
21

. Répartition du temps
Le temps de travail des étudiants était réparti de façon similaire selon le nombre de MDS.
c. Type de cabinet
Plusieurs réponses étaient acceptées. Les résultats sont présentés dans le tableau suivant.
Tableau 5 : type de cabinet de réalisation du SASPAS
Conditions d'exercice des MSU effectifs %
Groupe + seul 42 46,15
Groupe 28 30,76
Seul 13 14,28
Groupe + seul + MDSP 3 3,29
Seul + collaborateur 3 3,29
Seul + MDSP 2 2,19
d. Orientation d’exercice des maîtres de stage
Trente-neuf répondants avaient un ou des maîtres de stage exerçant une ou plusieurs
activités complémentaires. La plus fréquente étant l’addictologie (13 répondants) puis la
pneumo allergologie (5 personnes), l’ostéopathie et la mésothérapie (4 personnes) ainsi que
la coordination d’EHPAD (4 personnes). Les autres Modes d’Exercice Particulier (MEP)
(comme la médecine du sport ou l’activité de soins palliatifs) étaient anecdotiques. A noter
qu’une majorité d’étudiants (57.14%) ont donc été confrontés à la pratique de la médecine
générale exclusive sans orientation complémentaire.
6. Vision du SASPAS par les internes
a. Image globale sur le SASPAS
Les étudiants devaient donner une note de satisfaction globale de leur stage allant de 0
(insatisfait) à 10 (tout à fait satisfait). Soixante-sept étudiants (73,63%) lui attribuaient une
note allant de 8 à 10 avec une moyenne de 8,05/10.
22

effectif
La vision du SASPAS par les anciens étudiants apparaissait plus mauvaise après stage en
cabinet de groupe (30% de notes entre 3 et 7) qu’après stage en cabinet solo (11%), mais
cette différence n’était pas significative (p=0,144).
40
20
0
3 4 5 6 7 8 9 10
note sur 10
Figure 10 : note globale du SASPAS
b. Elément le plus positif
Nous avons ensuite cherché à déterminer quel était le point fort du SASPAS. Les réponses
libres ont été synthétisées en grandes thématiques pour plus de clarté.
autonomie
découverte de la MG
débriefing, échange, compagnonnage
approfondissement de la pathologie courante en MG
confiance en soi
autres
gestion patient en ambulatoire et suivi
communication, RMM
confirmation vocation de MG
pas de réponse
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
effectif
Figure 11 : élément le plus positif au cours du SASPAS
c. Autres points forts
Lorsque l’on demandait aux anciens étudiants de citer les autres points forts du SASPAS, on
constate que plus d’un tiers n’a pas apporté de réponse à cette question. Les répondants
pouvaient citer plusieurs réponses. Parmi les réponses les plus fréquemment citées, on
trouvait : la supervision (citée à 22 reprises), l’autonomie (10 fois), la gestion du cabinet et
des tâches administratives qui en découlent (9 fois) puis la confiance en soi (8 fois) et enfin
la découverte de la médecine générale (7 fois).
23

pas de réponse
débriefing, échange, compagnonnage avec MdS
autonomie
gestion comptabilité, cabinet et tâches administratives
confiance en soi
découverte de la MG
gestion du temps
autres
communication et RMM
gestion patient en ambulatoire et suivi
confirmation de la vocation de MG
approfondissement des connaissances
0 5 10 15 20 25 30 35
effectif
Figure 12 : autres points forts du SASPAS
d. Points faibles
Près de 20% des interrogés n’ont ressenti aucune faiblesse au cours de la réalisation de leur
SASPAS. Pour 18,68% d’entre eux, les maîtres de stage n’étaient pas assez disponibles avec
notamment des supervisions non systématiques ou de mauvaise qualité pour 12,09% de la
population étudiée. Les résultats sont disponibles dans le tableau en annexe 8.
7. Vision sur la formation universitaire
Quatre-vingt-cinq personnes interrogées soit 93,41% s’estimaient insuffisamment préparées
à leur exercice professionnel. Les lacunes les plus fréquemment mentionnées se situaient
dans le domaine administratif, cité à 45 reprises. On constate également qu’un quart des
étudiants jugeaient leur formation trop hospitalo-universitaire avec un manque de
formation dans le secteur ambulatoire et une dévalorisation de la médecine générale. Pour
9 personnes, il existait également des lacunes dans l’enseignement des pathologies
couramment rencontrées dans un cabinet de médecine générale.
24

8. Difficultés rencontrées lors des débuts professionnels
A la question « pensez-vous que votre SASPAS vous a permis de rencontrer moins de
difficultés lors de vos débuts professionnels », 95,6% des étudiants ont répondu oui.
9. Réponses aux attentes
Presque 97% des médecins interrogés ont jugé que leur SASPAS avait répondu aux attentes
et motivations exprimées en début de stage. Parmi les réponses négatives, une personne
estimait avoir encore des lacunes sur le plan administratif, une autre a déploré l’absence de
supervision pour 3 MSU sur 4 et l’une a jugé la formation en MG insuffisante.
10. Au final, concernant le projet professionnel
73.62%
17.58%
8.79%
aucune influence
modification
confirmation de mon projet
professionnel
Figure 13: rôle du SASPAS sur le projet professionnel
E. La situation professionnelle actuelle des répondants
La réponse « libéral » dans le questionnaire sous-entendait installation en cabinet. Par
opposition, la réponse « salariat » a été attribuée aux activités hors cabinet.
1. Rôle du SASPAS dans l’élaboration du projet professionnel
Pour un quart des répondants, le SASPAS a joué un rôle dans le choix du mode et du lieu
d’exercice ainsi que sur le type de cabinet dans lequel ils exercent ou exerceront. Le SASPAS
a conforté le choix de faire de la MG chez 17,97% des interrogés.
25

effectif
A noter que suite au SASPAS, 6,74% ont fait le choix d’un exercice non libéral qui
permettrait selon eux d’avoir une meilleure qualité de vie en raison de contraintes réduites.
Le même pourcentage a également déclaré que le SASPAS leur avait permis de débuter plus
sereinement les remplacements.
Tableau 6: raisons invoquées pour le rôle du SASPAS sur le projet professionnel actuel
Rôle dans l'élaboration du PP effectifs %
Choix du mode, lieu d'exercice futur et type de cabinet 23 25,83
Confirmation du choix de la MG 16 17,97
Aucun 14 15,73
Projet d’installation 9 10,11
Autres 8 8,98
Autonomie et confiance en soi 7 7,86
Choix d'un exercice non libéral 6 6,74
Passerelle vers les remplacements 6 6,74
2. Répartition des médecins selon leur activité actuelle
60
50
40
30
20
10
0
remplaçants installés salariés exercice mixte:
salarié et
remplacements
exercice mixte:
salarié et libéral
Figure 14: situation des répondants au moment de l'enquête
Au moment de l’enquête, la majorité des répondants avait un statut de remplaçants, près
d’un sur 5 était installé et un sur 6 avait un exercice salarié. Le reste était constitué de
médecins ayant une activité mixte : poste à temps partiel associé à des remplacements ou
exercice libéral avec une part de salariat.
26

effectif
Tableau 7 : tableau récapitulatif des caractéristiques sociodémographiques selon la situation
actuelle des répondants
INSTALL
E (I)
REMPLA
(R)
R + S
SALARIE
(S)
S + I
Degré de
signification
Effectif 18 50 7 13 3 NS
% de femmes 27,77 64 42,85 61,53 0 NS
% d’hommes 72,22 36 57,14 38,46 100 NS
Age moyen (ans)
33,27
± 1,67
31,14
± 2,61
31,42
± 2,07
32,46
± 7,41
33,00
± 0
P < 0,001
Célibataire (%) 27,77 14,0 14,28 15,38 0 NS
En couple (%) 33,33 50,0 71,42 38,46 33,33 NS
Marié (%) 38,88 36,0 14,28 46,15 66,66 NS
% de parents 66,66 54 14,28 61,53 66,6 NS
Conjoint
paramédical (%)
30,76 34,88 33,33 27,27 33,33 NS
Conjoint dans le
domaine médical (%) 23,07 11,62 33,33 0 33,33
NS
La fréquence de femmes ne variait pas de I à R+S, ni de R à S, mais la réunion I et R+S
différait de la réunion R et S (p=0,019). Les femmes étaient donc plus nombreuses parmi les
remplaçants et les salariés par rapport aux installés ou remplaçants + salariés.
40
30
20
10
0
32
18
13
8
5 5 4 3 3
0
remplacants installés salariés S + R S + I
hommes
femmes
Figure 15 : situation actuelle des répondants selon le sexe
3. Les remplaçants
a. Généralités
Trente-deux remplaçants sur 50 étaient des femmes (soit 64%) et 54% étaient parents. Ils
étaient significativement plus jeunes que les non remplaçants avec un âge moyen de 31,14
ans (± 2,61) (p

. Type de remplacement
La durée moyenne de remplacement au moment de l’enquête était de 25 mois avec un
minimum de 5 mois et un maximum de 7 ans. Cependant, nous déplorons également
beaucoup d’absences de réponses à cette question. Cinquante six pour cent effectuaient des
remplacements épisodiques (jours aléatoires ou semaines entières), 38,59% des
remplacements réguliers (jours fixes dans la semaine), 1,75% les 2 types et 3,5% ont répondu
qu’ils effectuaient d’autres types de remplacements sans préciser.
c. Département de remplacement
A noter que les remplaçants pouvaient avoir exercé dans différents départements au
moment de l’enquête. Par ordre d’importance, on trouvait la Côte d’Or citée à 28 reprises
puis la Saône et Loire à 16 reprises. La Nièvre et l’Yonne arrivaient à égalité avec 9 réponses.
Les départements hors Bourgogne étaient cités à 18 reprises. En comparant les
départements de SASPAS et de remplacements, on met en évidence que parmi les 18
médecins remplaçant de façon exclusive dans le département de la Côte d’Or, 16 ont
effectué leur SASPAS dans ce même département. Cinq personnes ne remplaçant que de
façon exclusive en Saône et Loire ont réalisé leur SASPAS dans ce département. Aucun
étudiant ayant effectué un SASPAS dans la Nièvre ne remplaçait exclusivement dans ce
département. Il en est de même pour le département de l’Yonne. Vingt et un effectuaient
des remplacements dans au moins un autre département que celui de leur résidence.
Tableau 8 : comparaison du département de SASPAS et des départements de remplacements
Département(s) de
SASPAS
Côte
d’Or
Nièvre
Département(s) de remplacement
Saône
et Loire
Yonne
Bourgogne
Hors
Bourgogne
Côte d’Or 16 4 10
Nièvre 2
Saône et Loire 5 3 3
Yonne 1 4 3
Haute Marne 1
Saône et Loire- Rhône 1
Côte d’Or- Saône et Loire 1 1
28

d. Type de commune préférée de remplacement
Cinquante six personnes ayant une activité de remplacement ont répondu à cet item.
Plusieurs réponses étaient admises, elles sont présentées dans le tableau suivant.
Tableau 9 : type de commune préférée par les remplaçants
Type de commune de remplacements effectif %
rural, semi rural et urbain 13 23,21
semi rural et urbain 10 17,85
urbain exclusivement 9 16,07
rural et semi rural 9 16,07
semi rural exclusivement 8 14,28
rural exclusivement 6 10,71
rural et urbain 1 1,78
e. Nombre de semaines travaillées par an
Ce délai n’a pu être calculé faute de réponses suffisantes à cette question.
f. Projet et désir d’installation
Nous avons ensuite questionné les 57 répondants ayant une activité de remplaçant (à temps
plein ou partiel) sur leur désir d’installation et si oui, dans quel délai. Quarante-sept d’entre
eux (82,46%) souhaitaient s’installer en libéral. A noter que certaines questions n’étant pas
obligatoires, il manquait des réponses.
Délai d’installation prévu
Quarante-six sur 47 remplaçants ayant un projet d’installation en libéral ont répondu à la
question sur le délai idéal d’installation. Ce dernier était :
- inférieur à 2 ans pour 4 d’entre eux ;
- compris entre 2 et 5 ans pour 23 ;
- supérieur à 5 ans pour 6 ;
- et 13 avaient un projet en cours au moment de l’enquête.
29

La moyenne d’âge des remplaçants souhaitant s’installer était de 31,0 ans (± 2,48), sans
différence significative par rapport à ceux ne souhaitant pas s’installer (32 ± 2,74 ans,
p = 0,255). Il n’y avait pas de différence significative selon le statut familial (p = 0,833) et la
parentalité (p = 0,729). A la question, « le SASPAS a-t-il modifié la date d’installation
initialement prévue », la majorité (42 personnes) répondent non. Cette date a été modifiée
pour seulement 3 personnes.
Lieu souhaité
Une seule réponse était acceptée. La moitié (51,06%) souhaitait exercer en milieu semi rural,
puis 36,17 % en milieu urbain et seulement 12,76% en milieu rural. Vingt-trois souhaitaient
s’installer en Côte d’Or. Sept projetaient de s’établir en Saône et Loire, 1 dans l’Yonne et 1
dans la Nièvre. Deux ont émis le souhait de retourner dans leur région d’origine et 11
n’avaient pas de région d’installation définie (2 ont précisé que cela dépendrait de l’activité
de leur conjoint). A noter que trente répondants avaient effectué leur SASPAS en Côte d’Or,
11 en Saône et Loire, 8 dans l’Yonne et seulement 2 dans la Nièvre.
Type d’exercice envisagé
Trente-deux souhaitaient un exercice libéral exclusif soit 68,08% et 15 un exercice mixte.
Une nette majorité (78,72%) a émis le souhait d’exercer uniquement la médecine générale.
Dix souhaitaient avoir une orientation complémentaire avec en tête de liste la gynécologie
et la pédiatrie (choix exclusivement féminins).
Type d’activité envisagée
collaboration
13,04%
MDSP
23,91%
groupe
63,04%
Figure 16 : type d'activité envisagée par les remplaçants
30

L’exercice en groupe ou en maison de santé était plébiscité. Aucun n’avait le souhait
d’exercer en solitaire.
Freins à l’installation
Parmi les médecins ayant une activité de remplaçants, 10 n’envisageaient pas de s’installer,
soit 17,54%. Ces derniers devaient choisir parmi 7 propositions, les 3 qui leur semblaient être
des déterminants de non installation. Neuf sur dix ont répondu à cet item. Les raisons
invoquées pour expliquer ce choix de non installation sont résumées dans le diagramme cidessous.
principaux freins à l'installation
gestion du cabinet/charges
administratives
gardes trop lourdes
88,80%
temps de travail trop
66,60% important
0,00%
protection sociale
insuffisante
2,02%
2,02%
55,50%
environnement
extraprofessionnel
défavorable
44,40%
activité professionnelle du
conjoint
isolement
professionnel/solitude
Figure 17 : principaux freins à l'installation (n=9)
4. Les salariés
a. Généralités
Parmi les répondants, 13 (soit 14,28%) avaient une activité salariée exclusive. Trois médecins
installés conservaient une part d’activité salariée et 7 remplaçants avaient également une
part d’activité en salariat. Parmi eux, 61,53% étaient des femmes (p=0,019). L’âge moyen des
salariés était de 36,46 ans (± 7,41) et 61,53% avaient des enfants. Parmi ceux ayant une
activité mixte couplée avec des remplacements, 57,14% étaient des hommes avec un âge
31

moyen de 31,42 ans (± 2,07). Les 3 médecins installés conservant une part de salariat étaient
tous de sexe masculin avec un âge moyen de 33,00 ans (± 0).
b. Type d’exercice
Les 3 médecins installés ayant une part d’exercice salarié exerçaient dans les structures
suivantes : centre hospitalier, HAD et centre de formation pour les sportifs. La répartition
des médecins ayant une part d’activité salariée, quelle qu’elle soit, est résumée dans la figure
ci-dessous. On constate que le plus gros employeur reste les centres hospitaliers avec
47,82% des effectifs. Six médecins exerçaient dans différentes structures simultanément.
Quatre-vingt douze pour cent des salariés avaient une activité directement en lien avec une
formation complémentaire (ex : gériatrie, PMI, urgences) et cette différence était
significative par rapport aux autres activités (p

5. Médecins installés en cabinet libéral
a. Généralités
Au moment de l’enquête, 21 médecins étaient installés (23,08%). Trois avaient une activité
mixte avec une part d’activité salariée en plus de leur activité libérale. Soixante-douze pour
cent des installés étaient des hommes, 72,22% vivaient en couple et 66,66% avaient des
enfants. La population des installés avait un âge moyen de 33,27 ans (± 1,67)
significativement inférieur à celui des salariés (36,46 ± 7,41 ans) (p

Tableau 10 : comparaison des départements de 2 nd cycle, de SASPAS,
de résidence et d'installation
Département
nombre de 2 nd
cycle
nombre de
SASPAS
nombre de
résidents
nombre
d'installés
Côte d'Or 19 6 8 8
Nièvre 0 2 1 2
Saône et Loire 0 7 4 4
Yonne 0 4 5 4
Autres 2 2
(2 départements)
3 3
Le second cycle s’effectuant à la faculté de Dijon en Côte d’Or, il est normal que personne
n’ait cité les autres départements bourguignons. La totalité des installés nivernais et
icaunais ont fait leur SASPAS dans ce département contre 75% des installés en Côte d’Or.
Cinquante-sept pour cent des médecins ayant effectué un SASPAS en Saône et Loire s’y sont
installés par la suite.
d. Durée de remplacement avant l’installation
Les médecins interrogés ont remplacé en moyenne 27 mois, soit un peu plus de 2 ans avant
leur installation avec un minimum de 2 mois et un maximum de 60 mois (5 ans).
e. Comment exercent-ils
Type de cabinet
L’exercice en groupe était majoritaire. Un seul exerçait dans le cabinet de son SASPAS et
seulement 8/21 exerçaient dans le même type de cabinet que celui de leur SASPAS.
groupe solitaire MDSP
19.04%
14.28%
66.66%
Figure 20 : type de cabinet des médecins installés
34

Mode d’installation
Depuis 2005, le jeune médecin dispose d’un nouveau mode d’installation : le statut de
collaborateur libéral, intermédiaire entre le remplacement et l'installation (21).
14.28%
14.28%
33.33%
rachat de patientèle
nouvel associé dans
un groupe existant
création de cabinet
38.09%
collaboration
Figure 21 : mode d'installation
Commune d’installation
19.04%
47.61%
33.33%
rural
semi rural
urbain
Figure 22: lieu d'exercice des installés
Nous avons souhaité comparer le type de commune préférée selon l’activité actuelle des
répondants. Faute d’effectifs suffisants, nous n’avons pu tirer de conclusions. Les effectifs
sont présentés dans le tableau en annexe 9.
Temps de travail
Quatre-vingt pour cent des répondants exerçaient à temps plein (temps de travail
hebdomadaire non chiffrable faute de réponses suffisantes). Parmi les 4 exerçant à temps
partiel, 3 avaient une part d’activité salariée décrite auparavant. Soixante-dix huit pour cent
des installés travaillant à temps plein avaient des enfants.
35

Type d’activité et mode d’exercice particulier
Seuls 3 médecins installés avaient une orientation complémentaire en lien avec un Diplôme
universitaire (DU) ou Diplôme InterUniversitaire (DIU) (médecine du sport, addictologie et
homéopathie). Aucun n’avait un mode d’exercice particulier exclusif.
f. Ont-ils bénéficié d’aides à l’installation
Sur l’ensemble des 21 médecins installés, seuls 3 ont bénéficié d’aides à l’installation : l’un a
profité de l’incitation à l’installation en zone déficitaire, un autre d’une mise à disposition
de locaux par la mairie. Enfin, le dernier a bénéficié d’avantages fiscaux à l’installation en
Zone de Revitalisation Rurale.
g. Comment cherchent-ils leur lieu d’exercice
Plusieurs réponses étaient possibles parmi une liste définie dans le tableau ci-dessous. Tous
n’ont pas répondu à cet item.
Tableau 11 : moyens pour trouver leur lieu d'installation
Choix du lieu d'exercice
Nombre de réponses
connaissance par remplacement 9
connaissance par stage chez le praticien 7
proposition d'un confrère 6
bouche à oreille 5
lien de parenté 2
autres (dont lieu de travail du conjoint) 2
connaissance par SASPAS 1
conseil de l'ordre 0
petite annonce 0
6. Analyse selon le département
Nous avons souhaité confronter les départements de résidence et de réalisation du SASPAS
avec les départements d’exercice des salariés, des installés et celui souhaité par les
remplaçants ayant un projet d’installation. Les remplaçants n’ont pu être inclus car la
36

plupart exerçaient dans plusieurs départements. Le tableau en annexe 10 regroupe nos
résultats mais nous n’avons pu effectuer de comparaison, nos effectifs étant trop faibles.
7. Poursuite de l’activité actuelle à long terme
Cette question s’adressait à tous quelle que soit leur activité au moment de l’étude. Le
tableau suivant montre les effectifs souhaitant conserver ou non leur activité actuelle selon
leur statut au moment de la réalisation de l’étude.
Tableau 12 : souhait de poursuivre l'activité actuelle selon le statut des répondeurs
Poursuite de l’activité Installés Remplaçants Salariés R + S S + I Total
Oui (effectif/total) 12/18 2/50 11/13 0/7 3/3 28/91
Non (effectif/total) 6/18 48/50 2/13 7/7 0/3 63/91
La réponse Oui était statistiquement plus fréquente pour les installés et les salariés que
pour ceux ayant une activité de remplaçants partielle ou totale (p

pourcentage
1: pas d'influence 2: peu d'influence 3: influence moyenne 4: influence déterminante
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Figure 23 : influence du SASPAS sur les conditions d’exercice (actuel ou futur)
Près de 55% ont déclaré que le SASPAS avait eu une influence déterminante sur la prise de
décisions face au patient. Le SASPAS semblait également avoir eu une influence
déterminante sur le mode d’exercice actuel ou futur (47,25%) ainsi que sur le type de
cabinet (45,05%). Quarante-huit pour cent des médecins interrogés estimaient que le
SASPAS avait eu une forte influence dans l’acquisition de connaissances des pathologies
quotidiennes rencontrées en MG et 43,96% concernant la relation médecin malade.
Le SASPAS n’aurait pas eu d’influence sur les points suivants : choix d’un mode d’exercice
particulier (71,43%), implication dans la recherche (62,64%) et dans l’enseignement
(47,25%), délai d’installation après la fin des études (46,15%).
38

pourcentage
1: pas d'influence 2: peu d'influence 3: influence moyenne 4: influence déterminante
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Figure 24 : influence du SASPAS sur les compétences acquises
Chaque item a ensuite été analysé de façon séparée. Aucun ne ressortait de façon
significative selon le sexe des répondants. Après regroupement des deux dernières
modalités de réponse (influence moyenne et influence déterminante), nous avons mis en
évidence des différences significatives selon l’activité du répondant pour :
- le choix du type de cabinet (p=0,041) ;
- l’organisation du travail (p= 0,027) ;
- le choix du logiciel informatique (p

V. DISCUSSION
A. Forces et limites de cette étude
Notre travail présente certains biais que nous allons analyser pour savoir s’ils altèrent la
qualité des résultats.
1. Choix de la méthode
Le choix de mener cette enquête par questionnaire nous a permis de contacter la totalité de
la population cible. L’utilisation d’un questionnaire auto-administré (rempli par la personne
enquêtée en fonction de son bon vouloir) expose aux limites inhérentes aux enquêtes
déclaratives (subjectivité des réponses, qualité des informations recueillies, représentativité
discutable,...). Cependant, cela présente les avantages d'un gain de temps et d'un support
visuel pour la personne interrogée. En revanche, le risque est d'obtenir une part non
négligeable de réponses ininterprétables, en raison du non-respect des consignes ou de
réponses partielles. Le nombre global de réponses peut également être plus faible que si un
enquêteur se présente avec le questionnaire. C'est pourquoi, il nous a semblé nécessaire de
faire une relance, ce qui nous a d’ailleurs permis de doubler notre taux de réponses.
2. Choix des questions
Pour l'élaboration du questionnaire, nous nous sommes appuyés sur des travaux déjà
réalisés sur le sujet (22-26). Le questionnaire avec ses 84 items était sans doute un peu
longs, même si les interrogés n’avaient pas à répondre à toutes les questions (remplissage de
la partie 3 selon l’activité), il est possible que les répondants aient été moins stricts dans les
dernières réponses. Nous avons également dû restreindre certaines questions pour limiter le
temps de réponse et favoriser le remplissage correct du questionnaire. La clarté, la
compréhension et la précision des questions semblaient correctes puisque nous n’avons eu
aucun commentaire à ce sujet. Tous les questionnaires renvoyés ont pu être analysés car
assez complets ce qui limite les biais.
40

La question portant sur le temps de travail entre « temps plein » et « temps partiel » pour
les salariés et les installés manquait de précision. Certaines personnes n'ont rien répondu. Il
aurait peut-être été plus judicieux de donner un volume horaire indicatif.
3. Taux de participation
L’une des forces de cette étude est son taux élevé de participation, supérieur à 80%.
Plusieurs hypothèses peuvent être formulées :
- La diffusion par mail a permis un gain de temps dans la saisie des réponses grâce à
une facilité d’exécution et un moindre coût.
- Notre population d’étude était une population jeune utilisatrice d’internet.
- Nous avons effectué une relance afin d’obtenir plus de réponses pour permettre une
analyse statistique correcte.
- Ce taux important de réponses ainsi que les nombreux messages d’encouragement
collectés à la fin du questionnaire et les demandes de mes confrères de recevoir les
résultats finaux de cette enquête témoignent de l’intérêt certain de la population
d’étude pour le sujet. Ceci est sans doute lié au fait que les répondants ont terminé
leur cursus il y a, au maximum 7 ans, et se sentent concernés par notre étude : ils
sont en cours de travail de thèse pour certains ou dans la situation de choisir leur
devenir professionnel pour d'autres.
Notre taux de réponse est largement supérieur à ce qui était attendu pour ce type d’étude.
Cependant en 2009, J. Le Grand-Penguilly obtenait également un taux de réponses élevé de
81,5% (3) et en 2011, M. Behringer recueillait 96% de réponses (26).
4. Biais
Les premiers biais à mentionner sont ceux liés aux non réponses : le taux de réponse
dépassant 80%, on peut penser que l’influence de ces biais est faible.
41

a. Biais de sélection
Nous avons choisi de restreindre notre étude à la région Bourgogne tout en sachant qu’il
existe des spécificités propres à chaque université et des particularités sociodémographiques
(région vaste avec 2 départements attractifs et 2 départements désertifiés, aussi bien par la
population que par les médecins). La Côte d'Or constitue un département à part : Dijon,
capitale régionale et siège du CHU, est la ville la plus attractive de la région. Comme la
plupart des départements où se trouve un CHU, la Côte d'Or retient bien les médecins qui y
sont formés. L'âge moyen d'installation y est le plus bas de la région, ainsi que la moyenne
d'âge des médecins installés. Les femmes y sont en proportion plus nombreuses et 52,5%
des nouveaux inscrits en 2010 ont choisi la Côte d'Or (7). La Bourgogne est également une
région où les différents centres hospitaliers périphériques sont parfois très éloignés de Dijon
ce qui constitue un facteur limitant important pour certains lors du choix de subdivision
aux ECN. De ce fait, notre effectif était relativement réduit et cela pose le problème de la
représentativité et de la généralisation des résultats. Nous sommes conscients de ne pas
pouvoir prétendre à une rigueur scientifique optimale compte tenu de la taille régionale de
l’échantillon (effectif trop faible et surtout, restreint à la région Bourgogne).
Pour des raisons pratiques notamment d’un point de vue « temps », nous avons pris le parti
de mener une étude descriptive non comparative. Pour pouvoir extrapoler nos résultats au
niveau régional voire national, il nous aurait fallu interroger les IMG des mêmes promotions
n'ayant pas réalisé de SASPAS. Notre travail n'est donc pas représentatif de l'ensemble des
promotions d’IMG car d'une part, certains se destinent à une autre médecine (angiologie,
médecine d’urgence,..) et ne font pas de SASPAS et d’autre part, certains qui l’auraient
souhaité n’ont pas pu avoir accès à un stage SASPAS.
b. Biais de recrutement
Etant donné le nombre de postes limité à chaque semestre, on peut penser que les étudiants
choisissant ce 2 ème stage ambulatoire avaient au préalable un projet professionnel en
médecine de soins primaires, ce qui constituait un biais .
42

Une des difficultés rencontrées fut la recherche de coordonnées valides pour les personnes
répondant aux critères d’inclusion, le DMG de Dijon n’ayant pas été autorisé à nous
communiquer les coordonnées des anciens étudiants. En effet, seuls les noms, prénoms,
terrains de stage et année de réalisation nous ont été transmis. L’emploi de différents
moyens colligés dans le chapitre méthodes nous a permis de contacter 109 personnes sur les
110 concernées.
c. Biais de mémorisation
Beaucoup de dates et de durées étaient requises. D’ailleurs, nous n’avons pas toujours
recueilli des réponses complètes dans les questions ouvertes.
d. Délai
La mise en place relativement récente du SASPAS et l’échantillonnage faible avec peu de
recul par rapport à la fin du cursus universitaire entrainent inéluctablement un biais dans
l’interprétation de l’activité actuelle des jeunes MG et la réelle influence du SASPAS sur le
projet professionnel. Nous n’aurions sans doute pas dû inclure les anciens SASPAS après le
1 er novembre 2010 afin de laisser un délai suffisant entre la fin de l’internat et le recueil des
données pour que les anciens étudiants puissent préciser leur projet professionnel, voire le
concrétiser. Il faudrait reprendre cette étude dans quelques années pour réévaluer la mise
en place de leur projet, notamment pour les remplaçants qui constituaient la majorité de
notre effectif.
e. Biais de parti pris
Le fait que l'investigatrice de ce travail ait personnellement effectué un SASPAS (de mai à
octobre 2012) a peut-être, par ailleurs, induit un relatif manque d'objectivité.
43

B. Analyse des résultats
Nous avons étudié le comportement professionnel des jeunes médecins généralistes
bourguignons à distance de la réalisation de leur SASPAS. La principale critique que l'on
peut faire est l'absence de caractère statistiquement significatif d’une partie de nos résultats
du fait d’un échantillon trop petit (n = 91) pour autoriser des comparaisons à grande échelle
(manque de puissance).
1. Caractéristiques des médecins répondants
a. Caractéristiques sociodémographiques
Notre étude comprenait 52,75% de femmes ce qui est plus faible que le pourcentage
obtenu par J. Le Grand-Penguilly en 2009 à Brest (65,15%) (3). De même, dans l’étude
comparative menée à Lyon en 2008, l’échantillon de C. Riol se composait de 68,5%
d’individus de sexe féminin (23). En 2011 dans la région PACA et Languedoc Roussillon, M.
Behringer avait un effectif constitué à 81% de femmes (26). Aujourd’hui d’après le CNOM,
les femmes représentent environ 60% des IMG d’une même promotion (4).
Les effectifs de la population étudiée ne confirment donc que partiellement la
féminisation de la profession. Cependant, il est important de noter que d’après l’atlas de
démographie médicale du CNOM, 62,8% des MG inscrits en Bourgogne au 1 er juin 2011 sont
de sexe masculin ce qui est supérieur à la moyenne nationale (7). Il semble donc y avoir
plus d’hommes médecins sur le territoire bourguignon ce qui peut expliquer les différences
constatées et la féminisation moins marquée dans notre étude.
Agée en moyenne de 32,42 ans, notre population était légèrement plus vieille que dans
les autres travaux conduits sur le SASPAS ; à Brest, la moyenne d’âge était de 30,5 ans (3). En
PACA, les répondants étaient âgés en moyenne de 31,16 ans (26) versus 31,4 ans à Rennes
(22) et 29,9 ans à Lyon (23). Pour rappel en 2010, l’âge moyen d’entrée à l’Ordre en France
était de 34,7 ans. Quant à l’âge moyen de la 1 ère inscription en région Bourgogne, il a encore
reculé : en 2011, il est de 36 ans (toutes spécialités comprises) contre 34 ans en 2009 (7). Ceci
peut s’expliquer en partie par l’allongement de la durée des études médicales mais pas
seulement.
44

Près de 80% vivaient en région Bourgogne, dont plus de la moitié dans le seul
département de la Côte d’Or. La moitié résidait en zone urbaine et 29% en zone rurale, ce
qui est comparable aux chiffres obtenus pour la région Bretagne (22).
Plus de 80% des interrogés vivaient en couple dont près d’un tiers avaient un conjoint
dans le domaine médical. Ces données sont proches de celles obtenues à Brest en 2009
(78,8%) mais dans cette étude, près de la moitié des conjoints exerçaient une profession
médicale (3). Dans l’étude menée en 2011 dans l’inter région Sud-est, on retrouve des chiffres
similaires avec 21,8% de célibataires. A Lyon, ce sont près de 90% des répondants qui
étaient en couple (23). Toutes ces données sont proches de celles retrouvées dans l'enquête
de la DREES datant de 2005 qui notait que 83% des médecins actifs (tous secteurs et
spécialités confondus) déclaraient vivre en couple entre 1990 et 2004, dont 22% ayant un
conjoint médecin (27).
Cinquante-cinq pour cent étaient parents sans différence significative selon les sexes
versus 60,2% dans l’étude menée à Rennes (22) et 42,42% dans l’étude réalisée à Brest (3).
Près du tiers de notre effectif a déclaré avoir un médecin dans son entourage familial
proche ce qui est comparable aux données obtenues par T. Rodin en 2010 dans son enquête
nationale (25).
Au total, on note donc quelques différences importantes en termes de caractéristiques
sociodémographiques par rapport aux autres études existant sur le sujet : notre population
d’étude était plus âgée et comprenait plus d’individus de sexe masculin. Si l’on se réfère à
l’atlas de démographie, ceci semble être l’une des spécificités de la région Bourgogne (4).
b. Cursus
Plus de 80% des interrogés ont effectué le second cycle de leurs études médicales à
l’université de Dijon. A ce stade de leur formation, on peut dire qu'il existe peu de mobilité
chez les étudiants en médecine entre leur 2 nd et 3 ème cycle, ce qui a d’ailleurs déjà été
observé dans divers travaux (22,28). Cependant aux ECN 2011, seulement 46% des internes
ayant choisi la médecine générale à Dijon sont originaires de Dijon. Dijon est la 5 ème
45

subdivision la moins bien dotée en postes pourvus, sur 28, alors que dans certaines villes,
100% des postes de MG sont pourvus, et ce depuis plusieurs années (4). Cependant, le DMG
ne souhaiterait pas avoir des effectifs trop importants car il ne dispose que d’une capacité de
formation d’environ 70 IMG/an. Le fait que la Bourgogne ait du mal à garder les étudiants
formés n’est donc pas retrouvé dans notre travail (4).
Jusqu’en 2004 (date de création de l’ECN), les futurs généralistes ne passaient pas le
concours de l’internat. Le 2 ème cycle était suivi d’une période appelée « résidanat », qui
durait trois ans pour les nouvelles promotions de résidents à partir de 2001. Les premiers
SASPAS dijonnais n’étaient donc pas concernés et ont tout simplement choisi de ne pas
passer le concours s’ils souhaitaient exercer la MG. Depuis la rentrée 2004, l’ancien
résidanat est devenu l’internat de MG, dans le processus de revalorisation de cette
profession désertée de façon alarmante. Quatre vingt quinze pour cent des jeunes médecins
généralistes bourguignons ont déclaré faire de la MG par choix et non par défaut.
Cependant, cela ne rime pas forcément avec exercice en soins primaires ambulatoires car
certains feront le choix d’un exercice salarié ou d’une formation complémentaire par le biais
des DU comme nous le verrons un peu plus loin. Ces résultats diffèrent de ceux obtenus par
Y. Yordanov où seuls 65,9% des internes franciliens affirmaient être IMG par volonté (29).
Dans une enquête nationale menée par l’InterSyndicale Nationale Autonome
Représentative (ISNAR) des IMG en 2011, 84,2% des IMG déclaraient avoir volontairement
choisi la MG lors des ECN et 78,7% souhaitaient exercer dans leur région d’internat (30).
Près de 90% des internes qui sont restés dans leur région d’externat, souhaitent exercer
dans cette région. Et pour ceux qui ont changé de région pour leur internat, ce pourcentage
diminue à 63,9% (différence significative). A noter que cette étude n’incluait pas la région
Bourgogne qui n’adhérait pas au syndicat national des internes.
Le stage de 2 nd cycle en MG a été instauré à la faculté de Dijon à la rentrée universitaire
2007-2008, donc bon nombre d’étudiants de cette enquête n’ont pu le réaliser. Plusieurs
étudiants ont indiqué qu’ils auraient souhaité avoir eu accès à ce stage mais seulement
30,77% l’ont effectué. Ce dernier a confirmé la volonté de faire de la MG pour la moitié
d’entre eux. Se pose la question d’une obligation réelle de ce stage pour tous les externes
afin qu’ils s’engagent dans une voie connue et qu’ils se fassent une 1 ère opinion de la MG sur
le terrain avant d’avoir à effectuer un choix à l’ECN. Récemment, une enquête nationale de
46

l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF) a montré que 50%
des étudiants dijonnais avaient désormais accès à ce stage (essentiellement en DCEM 2 et 3)
(31). Le principal problème des facultés où seul un petit nombre d’étudiants ont accès à ce
stage était systématiquement le manque de maîtres de stage. Il est donc urgent de travailler
avec les DMG, les sociétés savantes et les syndicats professionnels pour faire la promotion
de cette fonction et former des MSU à l’accueil des étudiants.
Cinquante-six pour cent des internes interrogés en 2011 par l’Union Régionale des
Médecins Libéraux (URML) de Bourgogne ont déclaré que le stage réalisé en médecine
générale lors du 2 nd cycle pourrait être déterminant dans le choix de leur futur exercice (32).
Il serait donc judicieux que tous les étudiants puissent y accéder ce qui est loin d‘être le cas
actuellement. Toutefois, on peut émettre un avis défavorable sur cette enquête dont le taux
de participation ne dépassait pas les 20%.
Le 3 ème cycle des études médicales était significativement plus court chez les hommes.
On peut se poser la question du rallongement chez les femmes en raison de leur maternité
(62,5% des femmes de notre étude ayant des enfants). Ces dernières sont de ce fait bien
souvent décalées d’un ou plusieurs semestres par rapport à leurs confrères de sexe opposé. Il
faut aussi garder à l’esprit que les internes ont également la possibilité de prendre 6 mois de
disponibilité à titre personnel.
Soixante deux pour cent étaient thésés sans différence significative selon le sexe et ce
pourcentage diminue avec l'année du SASPAS. En effet, 100% des personnes ayant effectué
leur stage entre 2003 et 2005 ont soutenu leur thèse contre 50% des personnes l'ayant
effectué en 2009. Aucun étudiant ayant effectué son SASPAS en 2011 n’était thèsé. En
moyenne, les médecins de notre population ont soutenu leur thèse 1,43 ans après la fin de
leur 3 ème cycle et 1,52 ans après le SASPAS. A la faculté de Rennes, la soutenance de thèse
avait eu lieu en moyenne 1,34 ans après le SASPAS (22). L'âge moyen au moment de la
soutenance de thèse dans notre population était de 30,42 ans. Ce constat est proche de celui
observé à la faculté de Poitiers en 2005 où il était de 30,2 ans (28). En revanche en 2009, J.
Le Grand-Penguilly observait un âge moyen inférieur à 29,31 ans (60,6% de son effectif
étant thèsé) avec un délai moyen de 47 mois entre le début du 3 ème cycle et la soutenance de
thèse (24). Nos résultats diffèrent de ceux exposés dans les travaux de M. Behringer (26) et
47

de C. Maillet (22) où les jeunes médecins étaient près de 81% à être thèsés avec un délai
moyen début TCEM-thèse plus faible de 42,7 mois. M. Behringer concluait que le SASPAS
influencerait le délai de soutenance de la thèse en le raccourcissant légèrement par rapport
aux autres études disponibles (23,24).
Nous n’avons pas procédé de la même manière puisque nous avons fait le choix de
calculer le délai entre la soutenance et la fin du 3 ème cycle tout en sachant qu’il est possible
de soutenir sa thèse dès la validation du 3 ème semestre de formation. Malheureusement,
aucune enquête nationale n’a déterminé l’âge moyen des médecins au moment de leur
soutenance de thèse.
D’après le panel des médecins généralistes bourguignons de 2007, près de la moitié ont
acquis d’autres diplômes que leur thèse de médecine (33). Dans notre étude, 45% ont suivi
une ou plusieurs formations complémentaires, la première étant la gynécologie, suivie par
la pédiatrie. Dans son enquête, C. Maillet retrouvait des résultats similaires puisque cela
concernait 46,3% des répondants (22). Dans son travail sur la construction du projet
professionnel des IMG d’Ile de France, G. Constant observait un chiffre supérieur de 54%
(34). Pour ces étudiants, le fait de suivre une formation complémentaire serait un moyen
d’exercer la MG autrement avec une diversification de leur activité. Parfois, il s’agit d’un
passage obligé pour ceux qui se destinent à d’autres choses comme la gériatrie ou les
urgences. Dans l’étude de R. Del Vecchio en 2007, ce sont 90% des répondants qui
envisageaient au moins un diplôme complémentaire avec en tête de liste le Diplôme
d’Etudes Spécialisées Complémentaire (DESC) d’urgences et le DU de gynécologie (35).
Cette étude permet de dégager une simple tendance au raccourcissement du délai
installation/soutenance de thèse sans que l’on puisse conclure. Il n’y avait pas de
raccourcissement du délai entre la fin du 3 ème cycle et la soutenance de thèse par rapport
aux autres études disponibles.
48

2. Le stage SASPAS
a. Conditions de réalisation
A peine 12% (114/949) des IMG de Dijon ont réalisé un SASPAS entre novembre 2003 et
octobre 2011. Soixante dix pour cent ont réalisé ce stage en 6 ème semestre versus 75,1% en
PACA en 2011 (26) et 65% en 2009 à Brest (3). Près de la moitié des étudiants ont effectué
leur stage dans le département de la Côte d’Or contre seulement 5,49% dans la Nièvre. Il
faut garder à l’esprit qu’il y avait moins de stages ouverts dans ce département et que
certains n’étaient pas pourvus lors des choix pour des raisons citées ci-dessus.
Plusieurs réponses étaient possibles concernant le terrain de stage, les étudiants ayant
en moyenne 3 maîtres de stage n’exerçant pas forcément dans le même cabinet ni la même
ville. Vingt deux pour cent ont été confrontés à un exercice urbain exclusif, 20,87% aux
milieux semi rural et rural, 19,78% au milieu semi rural exclusif et 17,58% aux 3
environnements. Quarante six pour cent ont eu un mode d’exercice mixte, 30,76% une
activité de groupe exclusive et 14,28% des étudiants ont travaillé en solo. Ces résultats
diffèrent légèrement de ceux obtenus par T. Rodin où l’auteur constatait 39% d’exercice en
zone urbaine, 31 % en zone semi rurale et un quart en zone rurale (25). Dans un article
publié dans la revue française de médecine générale « Exercer » en janvier 2011, la plus
grande partie (37,68%) avait exercé en milieu semi rural et une majorité en solitaire (3).
L'étudiant de 3 ème cycle de MG est autorisé à remplacer à partir du moment où il a validé
3 semestres de son cursus dont le stage chez le praticien. En théorie, il peut donc remplacer
dès le 4 ème semestre. Le SASPAS étant accessible uniquement aux internes de 5 ème ou 6 ème
semestre, ceux-ci ont donc eu la possibilité de remplacer avant leur SASPAS. Quarante
quatre pour cent avaient déjà commencé leur activité de remplacement ce qui est supérieur
au taux constaté dans la thèse conduite à Rennes où ils étaient un peu moins d'un tiers (22).
Cinquante sept pour cent ont été confrontés à la pratique de la MG exclusive sans
orientation complémentaire de leurs MSU. Ce chiffre est inférieur à celui noté dans la thèse
de C. Maillet : 64% des internes bretons avaient au moins un maître de stage ayant une
orientation complémentaire (22).
49

. Motivations exprimées avant le choix de ce stage
De nos résultats émergent différents types de motivations à effectuer un SASPAS. Le 1 er
type se situait dans le domaine biomédical avec la volonté d’approfondir la formation de
MG pour 62,67% des interrogés. En deuxième et troisième positions venaient des
motivations d’ordre pratique et organisationnel avec le gain d’autonomie et/ou la gestion du
temps pour 42,86% des répondants puis l’apprentissage de la gestion administrative du
cabinet pour 24,17%. Ce 3 ème item arrivait à égalité avec la volonté d’éviter un stage
hospitalier et d’avoir ainsi plus de temps libre (notamment pour préparer sa thèse).
La grande motivation à effectuer ce stage était donc la volonté d’approfondir la
formation en médecine ambulatoire, notion que l’on retrouve dans d’autres travaux
(3,25,26,29).
Dans notre travail et dans celui de J. Le Grand-Penguilly, 12% ont émis la volonté
d’orienter leur choix professionnel (3). On peut émettre l’hypothèse que leurs choix
professionnels étaient sans doute déjà en partie arrêtés, ces étudiants étant motivés et
volontaires pour la réalisation de ce stage au nombre de places limité ce qui constitue un
biais (mentionné précédemment). Seule une faible proportion voyait donc dans le SASPAS
un moyen d’orienter son projet professionnel, ce qui va en partie à l’encontre de notre
hypothèse de départ.
Cette enquête montre également que les jeunes généralistes sont très attentifs à la
qualité de leur pratique, le choix du SASPAS étant guidé par une volonté d’apprendre à
gérer sa vie professionnelle future tout en gagnant de la confiance en soi.
c. Satisfaction globale du SASPAS
Globalement, les anciens internes étaient satisfaits de leur SASPAS puisqu’ils sont plus
de 70% à lui accorder une note supérieure ou égale à 8 sur 10 avec une moyenne de 8,05.
Cette note dépassait de 0,5 point celle attribuée dans le travail de T. Rodin (25). En 2006, C.
Ponçot constatait que la moyenne des notes attribuées au SASPAS par les internes qu'elle
50

avait interrogés était de 8,15/10, avec toutefois une satisfaction moindre chez ceux ayant
choisi leur stage par défaut (36). Il faut garder à l’esprit que nos interrogés ont choisi de
faire un tel stage ce qui est en accord avec ce retour très positif.
Néanmoins, cette notion de note globale positive est voisine de celle obtenue en 2010
par C. Maillet : une majorité d'internes interrogés était plutôt satisfaits (22). En 2004, C.
Mari-Turret qui interrogeait les internes ayant effectué le 1 er stage SASPAS de novembre
2003 à avril 2004, toutes facultés confondues, avait alors observé un taux de personnes
satisfaites à très satisfaites de 85% (37). Quatre vingt dix sept pour cent des interrogés ont
éprouvé un sentiment de plaisir durant ce stage et tous ont considéré que ce stage
constituait une aide très importante pour les premiers remplacements grâce à l’acquisition
d’une meilleure maîtrise de la pratique et un gain de confiance en eux. En 2006, C. Ponçot
retrouvait, elle aussi, cette tendance (36). Celle-ci avait interrogé les IMG de l'ensemble des
facultés françaises ayant effectué leur SASPAS de novembre 2005 à avril 2006. Trente neuf
pour cent avaient effectué des remplacements avant leur SASPAS, mais parmi eux, plus de
90% ont estimé que le SASPAS « les aurait aidés à commencer ces premiers remplacements
plus sereinement».
Lorsque l’on demandait aux étudiants de nommer le point fort du SASPAS, l’autonomie
venait en tête avec 51% des suffrages, loin devant la découverte de la MG (13,19%) et les
supervisions (12,09%). Dans l’enquête nationale sur la perception des internes ayant
effectué les premiers SASPAS en 2004, l’autonomie était également le mot qui revenait
quasi systématiquement dans les questions ouvertes (37). On retrouve ce constat dans le
travail de T. Rodin où les éléments jugés les plus positifs étaient : l’autonomie à 37,04%, le
fait d’être dans les conditions de son exercice futur à 20,37% et la supervision à 18,52% (25).
A postériori, 20% n’ont pas trouvé de faiblesses à leur SASPAS ; 18,68% ont déploré le
manque d’encadrement et de disponibilité des MSU Enseignant Clinicien Ambulatoire
(ECA). Douze pour cent ont cité des lacunes dans la formation administrative et la gestion
du cabinet. Ce pourcentage était identique pour les supervisions non systématiques et/ou
de mauvaise qualité. Enfin, il constituait un remplacement déguisé pour près de 9% des
répondants. Néanmoins, cette dernière proportion est moindre par rapport aux résultats
obtenus par T. Rodin où 17,39% des étudiants de son travail avaient l’impression d’être un
remplaçant avec une supervision insuffisante (voire absente) pour 15,22% (25).
51

Malgré tous les aspects positifs développés précédemment, le principal défaut du
SASPAS reste sa difficulté d’accès. Dans son travail comparatif, T. Rodin constatait que
25,8% des étudiants non SASPAS auraient souhaité effectuer un tel stage (25).
On peut se poser la question de savoir si la formation actuelle au métier de médecin
généraliste libéral est adaptée. Pour 94% des jeunes généralistes bourguignons, elle est
jugée insuffisante. Les principales lacunes se situaient dans le domaine administratif (cité à
45 reprises) et pour ¼ d’entre eux, la formation était trop hospitalo-universitaire.
Dans l’enquête sur les freins et les leviers à l’installation menée en 2011 par l’URML de
Bourgogne, les médecins déjà installés et les remplaçants jugeaient les formations
économique, administrative et juridique insuffisantes (32). En revanche, ils pensaient que
leur formation médicale était suffisante.
Le stage d’internat de six mois effectué chez le praticien était plébiscité par les jeunes
médecins généralistes poitevins, ainsi que davantage d’enseignement théorique de MG dès
le 2 nd cycle. En revanche, seulement un sur deux se déclarait satisfait de cet enseignement
théorique (28). En effet, il ressort de plusieurs études une préparation insuffisante ou
inadaptée à la pratique de la médecine générale au cours du cursus universitaire (38).
Une des solutions à apporter pourrait être le développement de terrains de stage en
ambulatoire mais cela sous-entend de trouver des MDS compétents, volontaires et surtout
le financement adapté, comme le préconisait d’ailleurs M. Behringer (26). Dans son rapport
sur la médecine de proximité en 2010, le Dr Hubert pointait la méconnaissance de la MG
par les étudiants en médecine, qui effectuent l'immense majorité de leurs stages en milieu
hospitalier (18). Cette spécialité est fréquemment dénigrée par un certain nombre de
médecins hospitaliers rencontrés par les étudiants au cours de leurs études médicales, la
spécialisation et la carrière hospitalo-universitaire étant présentées comme l'objectif à
atteindre. Il n'est pas rare de voir des étudiants pourtant déterminés à faire de la médecine
générale, hésiter au moment des choix de postes d'internes en raison des pressions subies
lorsque leur classement leur permettrait d'accéder à une spécialité. Certains médecins
hospitaliers estimeraient en effet qu'il est « dommage » de faire MG, quand on pourrait
choisir une autre spécialité. Dans la thèse de C. Braun-Neves sur les déterminants du projet
professionnel des IMG de la faculté René Descartes en 2005, les stages d’externat ont été le
facteur influençant le projet professionnel le plus important (39).
52

Dans un ouvrage de 2005, presque aucun étudiant n’estimait avoir été sensibilisé à la
MG ou à la médecine libérale pendant ses études (39). Sept ans après, nos chiffres restent
supérieurs : on peut se demander s’il y a eu des efforts entrepris pour répondre aux attentes
des étudiants. Cela nous apparait inquiétant et il semble urgent de travailler sur ce sujet et
de trouver rapidement des solutions à apporter afin de répondre aux attentes des étudiants
et de les sensibiliser correctement à ce qu’est la MG libérale. Il apparait souhaitable qu’un
plus grand nombre de stages s’effectuent dans la discipline de MG pour préparer les
étudiants à la spécificité de leur future pratique.
Quatre vingt quinze pour cent des répondants jugent que leur SASPAS leur a permis
d’éprouver moins de difficultés lors de leurs débuts professionnels et 97% que ce stage a
répondu aux attentes et motivations exprimées avant sa réalisation. Ceci concorde avec
l’image de satisfaction globale et tend à confirmer une partie de notre hypothèse de départ.
Cependant pour extrapoler, il nous aurait fallu réaliser une étude comparative avec une
population identique non SASPAS. Ces taux sont comparables à ceux observés dans d’autres
études sur le sujet (22,23). Un tiers des médecins poitevins déclarait ne pas avoir ressenti de
difficultés en début d’activité ; parmi ces dernières, les deux principales étaient d’ordre
administratif et le souci de concilier vie privée et professionnelle (28).
Le SASPAS a permis de confirmer le projet professionnel de 3 jeunes médecins
généralistes bourguignons sur 4. A Rennes, C. Maillet obtenait un taux plus faible de l’ordre
de 63% (22). En revanche, dans un autre travail, 13,7% de la population SASPAS a modifié le
type d’activité envisagé: 45% des étudiants qui souhaitaient initialement avoir une activité
mixte ont fait le choix d’une activité libérale et 9% d’une activité hospitalière (25).
Pour C. Braun-Neves, le SASPAS n’était pas un facteur déterminant du projet
professionnel en soi puisque les étudiants choisissent de le réaliser ou non, leur
motivation étant l’apport d’une expérience supplémentaire de la MG en ambulatoire (39).
Cette constatation était également évoquée dans le travail de C. Maillet : 87% des internes
avaient un projet professionnel avant le SASPAS (22). Les internes bretons semblaient donc,
dans la majorité des cas, décidés sur leur mode d'exercice futur avant leur SASPAS. Il est
vrai que nous n’avons pas questionné les jeunes médecins bourguignons sur l’existence ou
non d’un projet professionnel avant le SASPAS. Il est probable que le SASPAS ne fasse que
conforter un futur projet d’installation, formulé au préalable.
53

3. Situation professionnelle des répondants
a. Rôle du SASPAS dans l’élaboration du projet professionnel
Cette question s’adressait à tous, quelle que soit leur activité actuelle. Pour un quart des
répondants, le SASPAS a joué un rôle dans le choix du mode et du lieu d’exercice ainsi que
pour le type de cabinet dans lequel ils exercent. Le SASPAS a conforté le choix de faire de la
médecine générale pour 18% des interrogés. Près de 7% ont fait le choix d’un exercice
salarié, les raisons invoquées étant une meilleure qualité de vie de par la baisse des
contraintes notamment administratives et un moindre temps de travail. Nous avons
constaté que le SASPAS n’a eu aucun rôle pour 15,73% des répondants, sans que ces derniers
n’aient formulé de reproches spécifiques au SASPAS, ni de propositions pour l’améliorer.
Dans la thèse de M. Behringer, la question n’était pas posée de la même manière.
Soixante dix neuf pour cent des répondeurs déclaraient que le SASPAS avait eu une
influence modérée à très importante sur leur projet professionnel (26).
Dans sa thèse, G. Constant concluait que le cursus des internes influait sur leur projet
professionnel (34). Les internes ayant effectué un SASPAS avaient 4 fois plus de chance
d’avoir un projet professionnel arrêté. Le projet professionnel se maturait avec le temps et
se construisait au fil du cursus : un étudiant effectuant un SASPAS avait 8 fois plus de
chance d’avoir un projet de MG, 20 fois moins de chance de vouloir exercer à l’hôpital et 5
fois plus de chance de vouloir exercer à temps partiel. Le SASPAS semble donc être un stage
« charnière », les étudiants recherchant à travers ce stage un complément de formation en
médecine de ville qu’il est le seul à pouvoir apporter.
Dans son étude comparative, T. Rodin remarquait que 70% de la population SASPAS
souhaitait exercer en libéral contre 49% dans la population n’ayant pas réalisé de SASPAS
(p = 0,009). Il existait là aussi un biais de sélection comme nous l’avons déjà mentionné à
plusieurs reprises (25).
54

Pour les internes ayant une plus grande expérience de l’ambulatoire (par la réalisation
d’un 2 ème stage ou par une activité de remplacement) le pourcentage de répondants à la
question « avez-vous déjà un projet d’installation » augmentait significativement dans
l’enquête nationale menée par l’ISNAR-IMG en 2011 (30).
b. Activité actuelle
La distance nous permet de décrire l’activité professionnelle actuelle des 91 jeunes
médecins ayant effectué un SASPAS : plus de la moitié sont remplaçants, 18 sont installés, 13
ont une activité salariée et les autres ont une activité mixte. Il y avait statistiquement plus
de femmes dans les groupes remplaçants et salariés. Nos résultats se rapprochent de ceux
obtenus dans la thèse de Rennes (22) mais ils diffèrent sensiblement de ceux notés dans
l’atlas de démographie médicale en Bourgogne au 1 er juin 2011 (7) où 32,5% des nouveaux
MG inscrits étaient remplaçants, 22,5% libéraux, 2,5% en activité mixte et 42,5% salariés.
Fait encourageant dans notre étude : la part de salariat est plus faible et la part de libéraux
plus importante. L’effectif des remplaçants est plus conséquent. Cependant, comme nous
l’avons évoqué précédemment, un des points faibles de notre étude est le manque de recul
suffisant depuis la fin du cursus (à peine 4 mois pour certains) empêchant peut être certains
de finaliser un projet d’installation en cours.
c. Les remplaçants
Avec un âge moyen de 31,14 ans, ils étaient significativement plus jeunes que les non
remplaçants, comme dans d’autres travaux (22,26). Ce constat est infirmé par l’atlas de
démographie médicale du CNOM qui observait un âge moyen des MG remplaçants français
(dont 54% de femmes) largement supérieur à 45,1 ans au 1 er janvier 2011 (4). Cependant, ces
chiffres prennent également en compte les médecins retraités effectuant des remplacements
ponctuels d’où l’âge élevé. La durée moyenne de remplacement au moment des entretiens
était proche de celle obtenue par C. Maillet de l’ordre de 25 mois (22). Dans la thèse de J. Le
Grand-Penguilly (24) et celle de M. Behringer (26), la moyenne d’âge était inférieure et ils
étaient moins nombreux à être parents. A Brest, ils étaient statistiquement plus nombreux
dans le groupe non thèsé (24).
55

Dans l’article publié par l’URML de Bourgogne début 2012 sur les freins et les leviers à
l’installation, les remplaçants avaient 6 ans de plus en moyenne et 70% avaient effectué leur
internat à Dijon (32). Cet âge relativement élevé pour des remplaçants est à pondérer avec
un taux de participation faible ne dépassant pas les 20%.
Ils pouvaient avoir effectué des remplacements dans divers départements, la Côte d’Or
arrivant en tête de liste avec 28 citations. Dix huit des 57 remplaçants avaient déjà travaillé
hors de la région Bourgogne et 21 remplaçaient dans au moins un département autre que
celui de leur résidence. Seize des 18 étudiants ayant effectué leur SASPAS en Côte d’Or
remplaçaient exclusivement dans ce département. Cent pour cent des médecins
remplaçants exclusivement en Saône et Loire avaient effectué leur SASPAS dans ce
département. Dans son travail, en comparant le(s) département(s) de SASPAS et de
remplacement, C. Maillet démontrait le peu de mobilité des médecins à ce stade qui, pour
la majorité d'entre eux, vivaient en couple et parfois avec enfants (22). Comme nous le
verrons un peu plus loin, il serait intéressant de voir s’il existe une corrélation entre
département(s) de SASPAS et département(s) de remplacement à plus grande échelle.
Près d’un quart travaillait dans les 3 types de communes sans préférence, 16% en milieu
urbain exclusif et un sur 10 n’exerçait qu’en environnement rural. Pour les internes bretons,
les communes situées en zone semi-rurale étaient celles dans lesquelles un peu moins de la
moitié des remplaçants préféraient travailler (22).
Plus de 80% avaient un désir d’installation, la majorité dans un délai de 2 à 5 ans. Ce
taux est voisin de ceux obtenus dans d’autres populations (3,22,26). La situation familiale, la
parentalité et la moyenne d’âge des remplaçants ne différaient pas selon l’existence ou non
d’un projet d’installation. La moyenne d'âge des remplaçants souhaitant s'installer était de
31,0 ans, conformément aux résultats obtenus par C. Maillet (22). Pour les 58 remplaçants
bretons ayant un projet d'installation en libéral, le délai idéal pour cette installation était
inférieur à 2 ans dans 43,1% des cas et dans les 2 à 5 ans pour 41,4% des cas (22).
56

Contrairement à l’hypothèse que nous avions formulée au départ qui spéculait que le
délai prévisible d’installation serait raccourci après le SASPAS, 93,3% ont déclaré que la date
n’avait pas été modifiée par la réalisation du stage. Ces conclusions ne recoupent donc pas
celles énoncées par C. Riol. Dans son étude menée de façon comparative en 2008, les
remplaçants issus de la population SASPAS avaient un projet d'installation dans un avenir
significativement plus proche que ceux de la population non SASPAS (23). Le SASPAS
semblait avoir une influence positive sur le désir d’installation et la volonté de s’installer
rapidement. Reste à vérifier si ces projets se concrétisent réellement après quelques années.
Dans l’étude de C. Mari-Turret, 36% des interrogés envisageaient d’avancer la date de
leur installation après avoir effectué un SASPAS, 11% de la reculer et 53% n’envisageaient pas
de modification (37). Dans une 2 ème enquête nationale réalisée par C. Ponçot en 2006 auprès
d'internes ayant effectué un SASPAS deux ans plus tard, soit de novembre 2005 à avril 2006,
77% des internes ayant répondu au questionnaire envisageaient d'exercer en libéral (chiffre
déjà obtenu par C. Mari-Turret dans sa thèse) et dans leur grande majorité en groupe. Parmi
ceux qui prévoyaient une installation, 57% attestaient « que le SASPAS avait eu une
influence sur leur projet professionnel », sans influence sur la date prévisionnelle
d'installation, dans 70% des cas (36). Comme notre étude, ce dernier travail met en
évidence que le SASPAS n’aurait pas d’influence sur la date d’installation.
La moitié des remplaçants souhaiterait s’installer dans une commune semi rurale contre
un peu moins de 13% en milieu rural. La Bretagne possédait une répartition identique à la
Bourgogne en matière de ruralité, semi ruralité et population urbaine. Cependant, l’ordre de
préférence était légèrement différent : si les communes semi rurales arrivaient également en
tête pour un peu moins de 60% des remplaçants, un peu moins d'un tiers entrevoyaient un
exercice rural et 22% une activité urbaine (22). La zone semi rurale était aussi plébiscitée
dans la thèse comparative de T. Rodin (25).
Parmi les 30 remplaçants ayant effectués un SASPAS en Côte d’Or, 23 souhaitaient
s’installer dans ce même département. Sept des 11 étudiants ayant effectué leur SASPAS en
Saône et Loire voudraient s’y établir contre seulement 1 sur 8 dans l’Yonne et 1 sur 2 dans le
département de la Nièvre. On peut donc s’interroger sur l’attrait des divers départements
bourguignons. Il est également intéressant de noter que les premiers remplacements ont
majoritairement lieu sur les anciens terrains de stage. La formation initiale, avec les stages
57

en ambulatoire dès le 2 ème cycle, doit ainsi constituer une piste privilégiée pour faire
connaître et promouvoir l'activité médicale en zone défavorisée. Il nous a été impossible de
faire un éventuel lien entre le(s) département(s) de SASPAS, de remplacement et de souhait
d’installation compte tenu d’un effectif insuffisant pour autoriser des comparaisons.
Le désir d’exercer en groupe ou en Maison De Santé Pluridisciplinaire (MDSP) était
majoritaire, aucun n’ayant émis le souhait de s’installer en solitaire. Cet attrait des jeunes
médecins pour l’exercice en cabinet de groupe avait déjà été mis en évidence dans de
nombreux travaux (22,25,33,37). Ceci confirme la volonté des jeunes médecins de rompre
avec l'image du médecin généraliste isolé dans son cabinet de campagne. Soixante-huit
pour cent désiraient une activité libérale exclusive, le reste envisageant un exercice mixte.
C’est aussi ce qu’obtenait C. Maillet à Rennes en 2010 (22). Soixante dix huit pour cent
avaient le projet de ne faire que de la MG contre seulement la moitié des remplaçants
bretons.
Nous retiendrons donc que les jeunes remplaçants bourguignons auraient
majoritairement pour projet de s’installer dans un cabinet de groupe, en milieu semi rural
avec une activité de médecine générale exclusive. On retrouve ces préférences dans d’autres
travaux cités antérieurement (22-24,26,28).
Parmi les 17,54% n’envisageant pas une installation, les principaux freins retrouvés
étaient la gestion du cabinet et les tâches administratives puis le temps de travail trop
important et l’environnement extraprofessionnel défavorable. Pour les médecins
bourguignons interrogés dans le panel en 2007 par l’URML, les tâches administratives et de
gestion constituaient également un frein à l’installation (33). Parmi les internes bretons
interrogés en 2009, seulement 8,7% ne s’imaginaient pas fixés en libéral ce qui est une plus
faible proportion que nos résultats pour un effectif de 67 personnes (24). Les médecins
bourguignons interrogés par l’URML en 2012 pointaient des raisons similaires (32). Pour les
remplaçants, les principaux critères de satisfaction étaient le temps libre (93%), la
tranquillité d’esprit en dehors des heures de travail (89%), l’absence de charges
administratives (85%), l’autonomie et la liberté d’exercice (82%).
58

O. Marchand, dans son enquête nationale, évoquait les raisons d’une installation
différée : il s’agissait du manque d’expérience pour 21,2% et de raisons familiales pour 20,3%
des IMG (40). Les charges administratives ne représentaient que 2,2% des réponses ce qui
est contraire à ce que nous avons observé personnellement et dans d’autres travaux cités
antérieurement (32).
L’une des questions qui nous vient à l’esprit est de savoir si les remplaçants ayant réalisé
un SASPAS ont davantage le projet de s'installer en libéral que leurs confrères qui n'en n'ont
pas fait. C'est une des interrogations auxquelles la thèse de C. Riol apportait quelques
réponses (23). Dans ce travail, l’auteur comparait un effectif de SASPAS et des internes
n’ayant pas effectué ce stage à Lyon. Son enquête permettait de conclure qu' « il y a
significativement plus de remplaçants issus de la population SASPAS qui souhaitent
s'installer » mais sans différence de date prévisionnelle d’installation. Pour conclure, il
faudrait mener un travail comparatif à grande échelle.
d. Les salariés
Les salariés représentaient à peine 1/6 ème de notre effectif, les femmes étant
significativement plus nombreuses. Le plus gros employeur restait les centres hospitaliers
avec près de la moitié des salariés. Quatre-vingt cinq pour cent exerçaient à temps plein
sans différence selon la parentalité. Plus de 90% exerçaient une activité significativement en
lien avec une formation complémentaire. Ces résultats confirment les observations faites
dans un autre travail (22). Nos résultats diffèrent de ceux obtenus en Bretagne en 2009 où le
taux de salariés était doublé avec 45% d’individus de sexe féminin (3). De même dans son
étude, C. Maillet comptait un quart de salariés (22). En région PACA, seuls 8,8% exerçaient
en tant que salariés dont une majorité en milieu hospitalier (26). Ils étaient plus jeunes que
notre échantillon (31,6 ans). De nombreuses possibilités ont permis un exercice spécialisé
ou différent de la médecine libérale de premier recours pour le médecin diplômé de
médecine générale. D’après le Conseil de l’Ordre de Bourgogne, 42,5% des nouveaux inscrits
en médecine générale en 2010 ont un exercice salarié, soit 3 fois plus que notre effectif (7).
Une faible proportion des répondants de notre étude a donc choisi ce mode d’exercice qui
attire pourtant de plus en plus les jeunes générations de médecins selon diverses
observations faites dans la littérature (4,18). Faut-il y voir un aspect positif
59

Malheureusement, aucune conclusion n’a pu être tirée compte tenu de la taille de notre
échantillon.
Dans une étude portant sur les désirs et attentes des internes de 3 ème cycle de médecine
générale, les raisons invoquées pour un choix autre que la MG libérale étaient une activité
variée (13,4%), des horaires aménagés (13,4%), des avantages sociaux (11%) et un gain de
temps libre (9,4%) (40).
e. Les médecins installés
Au moment de l’enquête, seuls 21 médecins étaient installés en libéral dont 3 avec une
part d’activité salariée. Ils sont en nombre restreint mais toutefois plus nombreux que dans
la thèse de J. Le Grand-Penguilly (3). Ce pourcentage est supérieur à ce que l’on pouvait
attendre, compte tenu du faible recul par rapport à la fin du cursus universitaire de notre
population, qui minimise sans doute ce taux d’installation. Cela nous permet quand même
de réfléchir, de définir des tendances et de s’interroger sur les points à améliorer. En
revanche, ce taux de 23% d’installation est similaire à ce qui a été observé chez les nouveaux
médecins généralistes bourguignons inscrits à l’ordre en 2010 (7) et dans la thèse de C.
Maillet (22). Le fait qu’une majorité des répondants soient en couple semble être un facteur
important, souvent cité par les jeunes médecins interrogés pour expliquer le choix de
s’installer ou non, selon l’activité du conjoint.
Près de 3 installés sur 4 étaient de sexe masculin. Agés en moyenne de 33,27 ans, ils
étaient significativement plus jeunes que les salariés mais plus âgés que les remplaçants.
Dans les travaux de J. Le Grand-Penguilly (24) et C. Maillet (22), leur moyenne d’âge était
inférieure de 1,5 ans. A l’inverse, C. Maillet obtenait un sexe ratio de 2 femmes pour 1
homme sur un effectif également restreint de 27 installés (22).
Si l'on considère maintenant le pourcentage de médecins installés en fonction de
l'année de SASPAS, on observe qu'il diminue avec le temps. Ceci semble logique puisque la
plupart des jeunes médecins souhaitent, à la suite de leurs études, effectuer une période de
remplacement au préalable afin de définir les modalités d’exercice qui leur conviennent le
60

mieux avant de s'installer en cabinet libéral. Dans l’enquête réalisée à la faculté de médecine
de Rennes, une période de remplacement était envisagée par 55% des IMG comme mode
d’exercice après l’internat et 87% des généralistes avaient remplacé avant de s’installer (22).
Le remplacement apparaîtrait comme une période de transition incontournable pour les
jeunes généralistes en leur permettant de compléter leur formation, de se faire une idée du
métier et de déterminer la façon dont ils veulent l’exercer.
Nous allons maintenant analyser les caractéristiques de ces 21 médecins installés en
Bourgogne. Ils sont installés depuis à peine plus de 3 ans avec un âge moyen à l’installation
de 31 ans. Les travaux menés en Bretagne et en région Poitou Charente retrouvaient un âge
moyen d’installation plus faible de 10 mois avec une installation depuis 15,6 mois en
moyenne (24,28). Les médecins de notre enquête ont remplacé en moyenne pendant 27
mois avant de s'installer, soit 10 mois de plus que leurs confrères bretons (22). Même si nos
installés l’ont fait plus tardivement que dans certains travaux, la tendance générale au
retard à l'installation observée au niveau national ne se retrouverait que partiellement dans
notre population (4).
D’après le rapport sur le post internat, le recul de l’âge d’installation des MG n’est pas
récent puisqu’on a constaté une relative stabilité sur les 10 dernières années. En revanche,
les évolutions observées sur les 30 dernières années sont incontestables : l’âge moyen
d’installation des généralistes était d’un peu plus de 30 ans en 1980 alors qu’il serait
aujourd’hui stabilisé autour de 39 ans (38).
Les jeunes médecins généralistes bourguignons de notre étude se sont installés environ
1,09 ans après avoir soutenu leur thèse, soit 4 mois de plus que les jeunes généralistes
bretons (3). L’écart est important par rapport aux chiffres du CNOM, qui retrouve un délai
moyen d’installation après la soutenance de thèse en France de 3,5 ans (4). Dans une
enquête conduite par la DRESS il y a une dizaine d’années, les jeunes diplômés s’installaient
en moyenne 3,7 ans après leur thèse alors qu’ils le faisaient 1,6 ans après au cours de la
première moitié des années 1980 (41). Ainsi, « nos » médecins généralistes se sont peut-être
installés plus rapidement que ce qui est observé habituellement au niveau régional et
surtout national (sans que nous n’ayons mis en évidence de véritable lien avec le SASPAS).
61

Une question nous vient à l’esprit : les médecins de notre population se sont-ils installés
plus rapidement que ce qui est observé habituellement parce qu’ils ont bénéficié d’un
SASPAS Bien qu'effectuée sur un échantillon restreint de 11 médecins installés, la thèse de
C. Riol fournit des éléments de réponse (23). En effet, dans son étude comparative, les
étudiants de la population SASPAS s'installaient significativement plus rapidement que
leurs collègues de la population non SASPAS. Effectivement, parmi les 36 médecins ayant
effectué un SASPAS, 9 sont installés en cabinet libéral contre 2 sur les 36 médecins de la
population non SASPAS, avec une moyenne d'âge identique dans les 2 populations. On peut
aussi poser la question à l'inverse et se demander si ce n'est pas plutôt parce qu'ils avaient le
projet de s'installer rapidement que certains jeunes médecins ont souhaité réaliser un
SASPAS, sachant l'aide qu'il pouvait leur apporter pour s'y préparer. Quoi qu'il en soit, notre
effectif de médecins installés (n= 21) est trop faible pour conclure à un raccourcissement du
délai entre la thèse et l’installation et pour autoriser une comparaison avec la moyenne
nationale. Une simple tendance positive est observée. De plus, de nombreux autres
paramètres tels qu’une opportunité, le travail du conjoint ou l'importance de la présence
d'un minimum de commodités (école, pharmacie, labo, commerces,...) interviennent dans
la décision d'installation, facteurs non pris en compte dans ce travail.
Le département de la Côte d’Or recensait 38,09% des installés versus 19,04% en Saône et
Loire et dans l’Yonne et moins de 10% dans la Nièvre. Trois se sont installés hors de la
région Bourgogne dont un seul ayant effectué son 2 nd cycle dans une autre faculté
(Besançon). Selon le rapport de l’Observatoire National de la Démographie des Professions
de Santé (ONDPS) en 2007, l’exercice libéral attire peu les jeunes générations et est en perte
de vitesse sur la Bourgogne, notamment dans la Nièvre. La Bourgogne reste globalement
peu dotée et la Côte d’Or est toujours le département le plus doté dans la région, loin
devant les 3 autres (6).
Dans la littérature, plusieurs travaux ont montré que les jeunes généralistes
s’installaient majoritairement dans la région de leur fin de cursus et non loin de leurs lieux
de remplacements habituels (23,28,30). Nos résultats rejoignent ce constat fait à plusieurs
reprises auparavant. Il nous a été impossible d’étudier la disparité entre départements selon
l’activité actuelle des répondants faute d’effectifs suffisants. Néanmoins, au vu des résultats
que nous venons de décrire, on peut émettre l'hypothèse que le SASPAS jouerait
62

indirectement sur le département d'installation comme outil pour débuter un réseau de
connaissances pouvant déboucher sur des remplacements. Ce constat avait déjà été
rapporté en 2010 par C. Maillet (22).
Dans notre enquête, 1 répondant sur 2 vivait en zone urbaine. Si les remplaçants
préféraient remplacer indifféremment dans les 3 zones et envisageaient de s'installer
préférentiellement en zone semi-rurale, et si les salariés exerçaient davantage en secteur
urbain, près de la moitié des médecins installés de notre population pratiquaient en milieu
semi rural. Ces résultats diffèrent légèrement de ceux obtenus dans l’enquête réalisée à
Rennes où la majorité des installés se situaient en milieu rural (22). Comme les jeunes
brestois et poitevins, les jeunes généralistes bourguignons s’installent donc majoritairement
en milieu semi rural (24,28). On peut se demander s’il ne serait pas important d’ouvrir plus
de SASPAS en zones rurales sous médicalisées afin de faire connaitre ce type de pratique et
de lutter contre les inégalités démographiques. La désaffection de l’exercice rural n’est donc
pas retrouvée dans notre étude.
Quatre jeunes MG bourguignons ont choisi le statut de collaborateur libéral. En effet,
depuis 2005, le jeune médecin dispose de ce nouveau mode d’installation, intermédiaire
entre le remplacement et l'installation. Ni remplaçant, ni associé [...], le collaborateur libéral
exerce son activité en toute indépendance, sans lien de subordination. Il peut se constituer
une clientèle personnelle. Son statut social est celui d’un professionnel exerçant en qualité
d’indépendant et il est responsable de ses actes professionnels. La jurisprudence a retenu un
critère supplémentaire pour définir ce statut : il perçoit des honoraires et verse une
redevance au titulaire du cabinet en fonction de ce qui a été négocié (contrat de droit
privé). Ce statut permet d'éviter les remplacements réguliers « soumis à autorisation et
acceptés exclusivement dans des circonstances particulières » (21). Il offre la sûreté de
revenus réguliers et diminue les contraintes du travailleur libéral. Le contrat peut ensuite se
transformer en une succession ou une association, le médecin collaborateur ayant pu
s'assurer au préalable que les conditions d'exercice lui convenaient.
63

L'exercice solitaire n'attire plus et l'exercice en groupe semble mieux répondre à des
attentes fondamentales notamment en termes de confort de travail. Notre étude démontre
qu’ils sont une majorité à être installés en groupe ou en MDSP, ce qui confirme plusieurs
études antérieures (3,4,22,28). Ces conclusions recoupent celles énoncées au paragraphe
remplacement où tous souhaiteraient un exercice de ce type. Même si aucun remplaçant n’a
déclaré vouloir exercer en solitaire, on constate que 1/6 ème des installés exerce de cette
façon. Ce chiffre est inférieur à la moyenne nationale, qui est de 30% d’après l’enquête
menée par la section démographie du CNOM chez les jeunes installés en 2010 (4).
La plupart ont intégré un groupe déjà existant ou ont pris la succession d'un de leurs
confrères (rachat de clientèle). Quatorze pour cent ont choisi le statut de collaborateur et il
est intéressant de noter que 14% ont créé leur propre cabinet alors qu’aucun jeune médecin
breton ne l’avait fait en 2009 (3). En 2011, l’effectif de M. Behringer était plus important mais
seuls 4 médecins libéraux sur 71 avaient opté pour la création de cabinet (26). En 2012, c’est
donc l’exercice en groupe qui est privilégié par les jeunes médecins, quelque soit leur région
d’origine comme l’ont démontré d’autres études. Ces résultats diffèrent de ceux obtenus
dans le panel des MG bourguignons où 40% des MG en exercice travaillaient en cabinet de
groupe (33). Selon le rapport de l’ONDPS, le cabinet individuel est plus fréquent en
Bourgogne que ce qui est constaté en moyenne au plan national (6). Cela confirme que les
aspirations des jeunes médecins sont donc différentes de celles de leurs ainés.
Trente huit pour cent ont déclaré exercer dans le même type de cabinet que leur
SASPAS mais 1 seul exerçait dans le cabinet de son SASPAS. Dans le travail de M. Behringer
mené à l’échelon interrégional dans le Sud-est de la France, 23,9% exerçaient avec un
médecin de leur SASPAS (26). D’après J. Le Grand-Penguilly, 7% avaient le même mode
d’exercice que durant leur SASPAS (24).
Parmi les 4 exerçant à temps partiel, 3 avaient une part d’exercice salarié à côté. Dans un
travail mené à plus grande échelle auprès de 275 médecins en région Sud-est, 56,3%
exerçaient à temps partiel. Cette tendance à l’activité à temps partiel revient également dans
d’autres travaux, probablement liée en partie à la féminisation de la profession (4,42).
64

Sur l'ensemble des médecins installés, seuls 3 ont bénéficié d’aides à l’installation. Ce
chiffre est identique à celui relevé à Rennes en 2010 (22) contre un seul dans le travail de
Brest en 2009 (3). On peut donc se poser la question de la pertinence de ces aides à
l'installation. Mais il faut aussi garder à l’esprit le fait que les jeunes médecins privilégient
leur qualité de vie par rapport au niveau de leurs revenus. Il semble que les mesures d’aides
à l’installation disponibles soient peu incitatives et surtout très peu connues des jeunes MG.
Nous les aborderons brièvement dans le chapitre suivant.
Pour la majorité des installés, les remplacements avaient davantage de poids dans le
choix du lieu d'installation que le stage chez le praticien, qui avait lui-même plus
d'importance que le SASPAS. On retrouve cette notion dans d’autres travaux (22,24). La
proposition d’un confrère était également un moyen fréquemment cité comme une
opportunité d’installation.
En 2008, M. Fontimpe interrogeait 109 IMG de la faculté de Dijon dans le but de
déterminer leurs souhaits vis à vis de leur exercice futur et les facteurs influençant leurs
choix professionnels (43). Soixante dix pour cent des internes ont répondu vouloir exercer la
MG dont 59,42% en libéral. Plus de 87% ont déclaré vouloir s'installer en Côte d'Or ou en
Saône-et-Loire, seulement 8% dans l'Yonne et moins de 1% dans la Nièvre. Quarante pour
cent estimaient que le salariat pouvait être une solution pour pallier le problème de
désertification médicale. Le statut de remplaçant semble attirant notamment en raison de
moindres contraintes administratives, de la liberté d'organisation de l’emploi du temps, de
la qualité de vie et de la rémunération. Nous retrouvons là aussi la notion de tâches
administratives trop contraignantes et l'importance des aides matérielles pour les alléger.
De bonnes conditions d'exercice et en particulier l'exercice en groupe et la proximité d'un
hôpital sont des facteurs importants déjà retrouvés il y a plusieurs années (43,44).
Il est important de garder à l’esprit que notre population de médecins installés n'était
pas suffisamment importante pour pouvoir tirer des conclusions générales. Il faut
également se rappeler que la plupart des étudiants avaient vraisemblablement un projet
professionnel antérieur au SASPAS même si la question ne leur a pas été posée précisément.
65

De même, nous avons omis de demander explicitement aux médecins installés s’ils
considéraient que le SASPAS avait eu une influence sur leur date d'installation. Au total, il
semble que les internes bénéficiant d’un SASPAS s’installent plus et plus tôt mais on
remarque également que ce sont ceux qui veulent s’installer qui font un SASPAS. Il est donc
difficile d’établir un véritable lien de causalité et il faudrait réaliser d’autres études pour
pouvoir conclure. De plus, tous les déterminants de l’installation n'ont pas été évalués dans
notre étude.
Concernant l’exercice en cabinet libéral, nous avons observé des préférences pour le
milieu semi rural, avec un exercice de la MG exclusive en cabinet de groupe.
f. Poursuite de l’activité à long terme
Au total, nous avons observé que 70% souhaitaient un changement d’activité à long
terme dont la quasi-totalité des remplaçants (96%), 33,33% des installés et 15,38% des
salariés. Dans l’avenir, 68,25% ont un projet d’installation toutes activités confondues
(hormis ceux déjà installés), 8% envisagent un exercice mixte. Deux médecins installés
pensent à une désinstallation pour le salariat. Ces modifications peuvent être dues aux
confrontations des désirs des étudiants et des contraintes/possibilités de la pratique, réalité
mise en évidence par un stage sur le terrain.
Dans sa thèse, C. Maillet remarquait que parmi l'ensemble des médecins installés, 48%
ne souhaitaient pas modifier leur activité libérale mais 22% hésitaient (22). D'autre part, sur
les salariés exclusifs, 1 sur 3 n'envisageait pas de changer son type d'activité, 2 hésitaient et
sur les 10 qui pensaient la modifier, la majorité des répondants (8/10) désirait pratiquer la
médecine générale ambulatoire. Ainsi, l’auteur concluait que l'installation en MG était
facilement envisagée comme « 2 ème carrière » par de nombreux médecins salariés.
66

4. Influence du SASPAS
Au final, le SASPAS aurait une influence déterminante sur le mode d’exercice, le choix
du type de cabinet, la meilleure connaissance des pathologies rencontrées quotidiennement
en MG, la prise de décisions face au patient et la relation médecin malade. J. Le Grand-
Penguilly obtenait des résultats identiques en 2009 en région Bretagne (24). Toutefois, elle
mettait également en évidence une influence importante du SASPAS sur les points
suivants : organisation du travail, autonomie et confiance en début d’exercice professionnel,
réassurance dans la pratique médicale, gestion des urgences en ambulatoire et liens avec les
autres professionnels de santé. Ce qui se retrouve également dans le travail plus récent de
M. Behringer (26). Ces résultats divergent de ceux obtenus à Rennes où 56,5% des
répondants considéraient que le SASPAS n'avait pas eu d'influence sur le choix du lieu
d'exercice (22). En revanche, près de 60% estimaient que le SASPAS avait eu un impact sur
le choix de leur mode d'exercice. De la même façon que pour l'influence du SASPAS sur le
lieu d'exercice, les réponses à la question concernant l’influence sur le type d’exercice
étaient partagées. En effet, une petite majorité des répondants considérait que ce stage
n'avait pas eu d'influence sur le type d'exercice choisi.
Par contre, les répondants reconnaissent peu ou pas d’influence sur le délai
d’installation après la fin du cursus ainsi que sur l’implication dans la recherche et
l’enseignement ou encore le choix d’un MEP. Nos données sont comparables à celle
obtenues par J. Le Grand-Penguilly (3). En revanche, 36% des 1 ers SASPAS interrogés par C.
Mari-Turret avaient l’intention de s’installer plus tôt qu’ils ne le pensaient en début de stage
(37).
Dans l’enquête nationale sur les souhaits d’exercice des IMG, 71,4% ont déclaré vouloir
être maître de stage plus tard (30). A Rennes, la réponse à la question « par la suite, seriezvous
intéressé(e) pour encadrer des IMG » était quasi unanime puisque près de 92% de
cette population était intéressée par cette proposition (22). Ces résultats sont à l’opposé des
nôtres et de ceux observés par M. Behringer où un faible pourcentage de jeunes médecins se
sentait concerné par l’enseignement et la recherche en médecine générale (26).
67

Au sujet du gain de confiance en soi, ni l’étude de C. Mari-Turret, ni celle de C. Riol ne
permettaient de conclure (23,37). Cet item ne faisait pas partie de notre questionnaire mais
il ressort des commentaires libres que le SASPAS apporterait une aide importante et une
sérénité dans la pratique.
Au total, une partie de notre hypothèse principale, selon laquelle les modalités
d’exercice choisies par les jeunes MG seraient influencés par leur pratique au cours du
SASPAS, ne se vérifie que partiellement puisque le SASPAS semblerait être déterminant
pour le choix du mode d’exercice et du type de cabinet. L'essentiel des autres choix
professionnels sont le plus souvent établis tout au long du cursus, avant le SASPAS, qui les
conforterait, permettrait de mieux définir le projet professionnel et de gagner du temps
pour la future installation. Toutefois, la question n’était pas posée de façon précise
concernant la place accordée au SASPAS dans leurs choix.
C. Eléments de réflexion et propositions
Nous pensons que chaque région a ses spécificités (notamment en termes de disparités de
l’offre de soins médicaux) et donc que les résultats des trois principaux travaux sur le sujet
(Rennes, Brest et région PACA-Languedoc Roussillon) ne sont pas superposables.
L’échantillon de médecins généralistes étudié comparativement aux données de l’atlas de
démographie médicale et du Conseil de l’Ordre, n’était pas superposable en termes de
modes d’exercices puisque notre effectif comprenait une part plus importante de libéraux
(malgré le faible recul) et moins de salariés.
1. La médecine générale en France en 2012
A l’heure d’aujourd’hui, on peut dire qu’il s’agit d’un métier en pleine mutation. Dans
l’enquête de C. Braun-Neves sur les déterminants du projet professionnel des IMG de la
faculté René Descartes, la qualité de vie était plus importante que le travail pour 88% des
répondants (39).
68

La proportion très élevée des remplaçants chroniques, repoussant l’âge moyen
d’installation à 39 ans, témoigne des limites du monde libéral dans ses caractéristiques
premières et fait apparaitre un phénomène générationnel que l’on pourrait qualifier de refus
de la contrainte : contrainte d’installation, de la patientèle, contrainte sociale si le cabinet et
le domicile cohabitent, contrainte organisationnelle et administrative. Beaucoup ont envie
de faire des remplacements au préalable afin de se forger une expérience du milieu libéral
avant une éventuelle installation. En fin de cursus, le jeune médecin semble donc vouloir se
donner le temps d’organiser son avenir comme le confirme l’âge moyen de la 1 ère installation
qui ne cesse de reculer au fil du temps. Pour concilier vie professionnelle et qualité de vie,
les étudiants peuvent être attirés par une carrière hospitalière (ou salariée) qui leur offre
plusieurs avantages sociaux notamment pour les femmes envisageant la maternité (42).
A l’avenir, la profession médicale va encore subir de nombreux bouleversements,
comme le prévoit le CNOM dans ses projections démographiques, prenant en compte les
nouvelles aspirations des jeunes médecins, différentes de leurs aînés (45).
2. Pistes de travail
a. Modifier la formation actuelle des jeunes généralistes
Bien que tous les acteurs du monde de la santé s’accordent à dire que le stage de MG en
2 ème cycle est indispensable, et malgré l’arrêté paru le 26 novembre 2006, son application
reste encore très aléatoire. Un récent rapport de l’ANEMF dénonçait cet état de fait (31). La
généralisation de ce stage permettrait de répondre à un double objectif de formation et de
sensibilisation des futurs praticiens à ce métier. La réflexion est simple : il est difficile de
demander à un étudiant de se tourner spontanément vers une spécialité et un mode
d'exercice qu'il n'a jamais rencontré au cours de ses études. En parallèle, les MSU doivent
être formés à l’accueil d'étudiants dans leurs cabinets. Il est intéressant d'envisager ce stage
dans différents lieux, afin de faire découvrir les différents types d'exercice de la MG. Il est
également nécessaire que les contraintes techniques et financières liées à un stage en
dehors du milieu clos de l’hôpital, et souvent éloigné du lieu de résidence et
d’enseignement, soient pris en charge. Une réorganisation structurelle de l’enseignement
universitaire doit aller de pair pour faciliter l’intégration de ce stage dans le cursus des
études médicales.
69

Par ailleurs, de nombreux travaux ont mis en évidence des lacunes dans la formation
actuelle du futur médecin généraliste depuis plusieurs années. Cela pose la question de la
qualité de l’enseignement qui prépare à ce métier. Il semble qu’il ne soit pas suffisamment
adapté aux spécificités de la médecine générale malgré les efforts entrepris dans ce sens par
les DMG. Sur les 9 années d’études, seuls 6 mois sont obligatoires en MG. Or les internes
orientent leurs choix en fonction de ce qu’ils connaissent. Il serait important de continuer
(comme c’est déjà le cas actuellement) à s’interroger sur les moyens à mettre en œuvre
pour réformer et reconsidérer la formation de médecine générale. D'autre part,
l’enseignement théorique et clinique de la MG doit prendre une place plus importante au
cours des études médicales communes. En effet, près de la moitié des étudiants en
médecine choisiront la médecine générale aux ECN et il est primordial qu’ils puissent être
en contact le plus précocement possible avec les enseignants de cette discipline. La
formation doit faire découvrir le mode d’exercice en ambulatoire et pas seulement les
carrières hospitalo-universitaires comme c’est le cas à l’heure actuelle. Il nous apparait donc
essentiel de mieux faire connaitre ce mode d’exercice durant les études.
Quelques changements positifs sont à noter : d’une part, l’amorce de réforme des lieux
de stage avec la possibilité d’effectuer le stage de pédiatrie et/ou gynécologie en
ambulatoire depuis l’arrêté du 10 août 2010 (17). D’autre part, un quart des postes de MG
sont désormais pourvus en même temps que ceux des spécialités médico-chirurgicales à
l’ECN 2011 (8). Il faut se souvenir que la formation a un poids fondamental dans la
construction de son avenir professionnel de médecin.
b. Développer des terrains de stages en ambulatoire
D’après C. Braun-Neves, les projets professionnels se construisent au cours du 3 ème cycle
(39). Le SASPAS n’étant pas obligatoire faute de moyens et de structures, l’activité libérale
reste en partie méconnue de la plupart des étudiants. Il apparait donc difficile à un grand
nombre de jeunes médecins généralistes de s’engager dans la voie du libéral sans la
connaitre entièrement. Beaucoup préfèrent choisir le salariat car ils ont eu l’expérience de 2
ans ½ de travail en équipe à l’hôpital, il leur est donc parfois difficile de se retrouver isolé en
cabinet. De même, les premiers remplacements sont parfois durs et riches en émotions,
incitant certains à changer de voie. Actuellement, seuls 30% des IMG français ont accès au
70

SASPAS. A Dijon, seuls 12,01% des internes ont effectué un SASPAS depuis 2003. Il est
important de développer le nombre de stages pour une plus grande accessibilité à tous, et
pas seulement selon le rang de classement dans la promotion, mais cela nécessite des
moyens à la fois financiers et humains. Il faudrait également veiller à ce que l’ensemble des
postes proposés soient choisis, même si le terrain de stage est éloigné de la faculté. Dans le
cas contraire, ce sont des maîtres de stage motivés et formés qui se retrouvent délaissés
alors qu’une organisation logistique adaptée (remboursement des frais de transports,
logement sur place) permettrait à un plus grand nombre d’étudiants d’accéder à ce stage.
Grâce à la mobilisation d’un syndicat étudiant pour améliorer la préparation des IMG à
la pratique ambulatoire, l'arrêté du 10 août 2010 modifie notre maquette en ne rendant plus
que 2 stages hospitaliers obligatoires (17). Face à ces évolutions, il est nécessaire d’élargir de
manière urgente les terrains de stage ambulatoire.
Concernant la formation des internes, plusieurs travaux précédemment cités montrent
que le stage chez le praticien est un tournant fondamental pour les futurs médecins
généralistes. Il s’agit d’un moment clef de la formation de l'interne, véritable pont entre la
théorie et la pratique du futur exercice de médecin généraliste. Il permet de mieux se
représenter les modalités de l'activité professionnelle et donc de diminuer l'appréhension de
l'installation. L’enquête de G. Constant montrait que la possibilité d’avoir un projet
professionnel augmentait selon le nombre de stages effectués chez le praticien (34).
Actuellement, il n’y a pas encore assez de MSU pour permettre la réalisation du stage de
2 nd cycle et de ces deux semestres chez le praticien lors du 3 ème cycle en Bourgogne.
Plusieurs études ont démontré que les jeunes médecins s’installent dans des lieux qu’ils
connaissent et surtout où ils ont été formés. Il est primordial de développer ces stages
ambulatoires dans les zones considérées comme sous-denses afin de faire découvrir ces
territoires aux internes. Les IMG ont un fort désir de réaliser des stages en semi-rural ou
rural et sont contraints de ne pas les choisir pour des raisons financières et/ou
d’organisation, comme nous l’avons noté fréquemment dans les commentaires libres de la
question « points faibles du SASPAS ». Pour inciter les jeunes internes à choisir ces stages
en zones sous dotées et favoriser la découverte de la médecine rurale, des indemnités de
71

logement et de déplacements sont proposées par le Conseil Régional de Bourgogne pour
compenser l’éloignement géographique (46). Il reste à savoir dans quelles mesures les
internes bénéficiant de ces stages choisiront de s’installer en Bourgogne à l’issue de leurs
études.
Une autre piste d’amélioration du SASPAS serait de renforcer la formation des MDS
pour des supervisions de meilleure qualité et accentuer la part d’apprentissage de la gestion
d’un cabinet, principal frein à l’installation à l’heure actuelle chez les jeunes médecins.
c. Comment favoriser l’installation en médecine générale
A la lumière de mon travail et des données de la littérature, je propose quelques
ouvertures sur les moyens disponibles en 2012 pour encourager l’installation des jeunes MG.
L’instauration du statut de collaborateur libéral devrait aider l’entrée dans la vie active
des jeunes médecins grâce au développement des associations et facilitera les départs à la
retraite. Ce statut intermédiaire entre le remplacement et l'installation pourrait avoir un
avenir prometteur en permettant aux bénéficiaires de s’installer par la suite en association
ou en succession (selon les termes du contrat signé) si le mode d’exercice leur convient.
Selon les jeunes médecins installés répondants à l’enquête du CNOM, pour motiver les
jeunes générations à s’installer, il est indispensable de mettre en place des mesures et des
aides incitatives à l’installation et d’alléger les tâches administratives. Les aides de l’Etat et
des collectivités territoriales n’étaient pourtant pas un critère déterminant ayant motivé ces
médecins à s’installer (4). Un mot clé dominait : qualité de vie.
L’ISNAR-IMG promeut les mesures incitatives à l’installation des jeunes médecins, dans
une perspective d’amélioration de l’attractivité du métier de généraliste. Or selon l’enquête
nationale sur les souhaits d’exercice des IMG, 95,2% déclarent ne pas connaître les aides à
l’installation et/ou à l’exercice dans leur région (30). C’est pourquoi, la communication de
l’existence de ces aides aux étudiants doit se faire plus largement et plus précocement dans
72

le cursus, pour aider et orienter le projet professionnel des futurs médecins. S’ils n’en ont
même pas connaissance, on ne peut pas reprocher à ces mesures d’être inefficaces.
De nombreuses aides financières existent, soit pour favoriser l'installation des médecins,
soit pour favoriser leur maintien en activité. Elles sont délivrées par l'État et les collectivités
territoriales. Nous ne développerons pas toutes les aides disponibles car ceci s’éloigne de
notre sujet principal. Le conseil régional de Bourgogne a créé l'allocation Bourgogne
médecins afin de sensibiliser les étudiants à l’exercice de la médecine générale en milieu
rural, notamment durant leur cursus universitaire. Cette allocation vise à défrayer les
internes en 3 ème cycle des coûts d’hébergement et de déplacement (46).
En plus des mesures financières (notamment exonérations d’impôts), il existe un décret
d’application créant un moratoire au "médecin traitant" permettant aux patients qui
consultent, un médecin installé depuis moins de 5 ans ou réinstallé en zone déficitaire, de
ne pas être pénalisés financièrement (47).
Les MDSP semblent également avoir un avenir prometteur. Il s’agit de structures
regroupant dans les mêmes locaux au minimum deux médecins et un autre professionnel de
santé ayant élaboré un projet de santé en commun. Le financement est assuré par les
professionnels concernés et les collectivités territoriales avec parfois un recours à l'État. Le
développement de maisons et/ou pôles de santé sur l’ensemble du territoire français
pourrait être une réponse à la désertification.
Pour l'instant, le gouvernement en place écarte toute mesure coercitive et privilégie les
mesures incitatives. Les syndicats de médecins, d'internes et d'étudiants en médecine sont
pour la grande majorité opposés aux mesures coercitives et rappellent régulièrement leur
attachement à la liberté d'installation.
Pour conclure sur ce chapitre, il nous apparait primordial de faire connaître toutes ces
mesures aux jeunes médecins car ils semblent peu informés de ces possibilités d’aides à
l’installation. Cela pourrait en inciter certains à s’installer. Un début d’exercice en tant que
collaborateur pourrait être une première solution.
73

d. Suggestions d’études complémentaires
Arrivés au terme de notre étude, il se dégage plusieurs pistes de travail pouvant
permettre de mieux appréhender l'influence du SASPAS sur le devenir des IMG.
Premièrement, il pourrait être intéressant de réaliser le même type d’enquête avec un
recul supérieur de 5, voire 10 années, afin de voir si leurs projets aboutissent réellement.
Une enquête prospective de grande ampleur pourrait interroger des étudiants en début
d'internat de médecine générale sur leur volonté ou non de réaliser un SASPAS et leurs
motivations, puis les réinterroger à distance, afin de connaître leur situation professionnelle
et l'importance qu'ils attribuent au SASPAS dans ces choix, s'ils en ont effectué un.
Deuxièmement, la réalisation d’une étude comparative rétrospective auprès d’internes
SASPAS de plusieurs promotions versus non SASPAS des mêmes promotions (ayant les
mêmes caractéristiques), permettrait de comparer les devenirs de ceux qui ont effectué un
SASPAS par rapport aux autres et de vérifier si les tendances observées dans notre travail
ainsi que dans d’autres études se vérifient et ainsi juger de l’impact réel du SASPAS.
Troisièmement, un travail de recherche plus ambitieux, à l’échelon interrégional voire
national, serait intéressant à mener. Même si cela sous-entend peut être quelques difficultés
pour contacter l’ensemble de la population cible et une organisation logistique
conséquente. Une telle étude pourrait permettre d’explorer une éventuelle corrélation entre
département(s) de SASPAS, de remplacement et d’installation. Un tel travail permettrait
également d’effacer les disparités interrégionales car comme nous l’avons mentionné
précédemment, il existe des spécificités régionales dont découlent les différences relevées
entre les trois principaux travaux existant sur le devenir socioprofessionnel des IMG ayant
effectué un SASPAS.
74

VI.
CONCLUSION
Le SASPAS a été créé en 2004 dans le but de mieux préparer les internes à l’exercice de la
médecine générale. Après 8 années d’existence à Dijon, nous souhaitions connaitre le(s)
retentissement(s) de ces 6 mois d’expérience supplémentaire sur l’exercice professionnel
des jeunes généralistes bourguignons. Malgré quelques biais, notre taux de participation
dépassant les 80%, nous pouvons souligner ici quelques aspects importants :
- Le délai moyen entre la soutenance de thèse et l’installation semble raccourci même
si l’âge moyen de soutenance de thèse n’était pas avancé.
- La 1 ère motivation au choix d’un SASPAS était la volonté d’approfondir la formation
de médecine générale au cours d’une formation jugée trop hospitalo-universitaire.
- Le SASPAS permettrait de conforter un projet professionnel élaboré pour la plupart,
au préalable, et de diminuer ainsi les craintes face à l’exercice futur.
- Notre étude retrouve plus de médecins exerçant en libéral ce qui est prometteur face
à la hausse du salariat observée chez les jeunes médecins généralistes français.
- La date prévisionnelle d’installation des remplaçants était inchangée après le
SASPAS. Toutefois, les médecins généralistes de notre étude se seraient installés
relativement plus tôt que la tendance générale retrouvée au niveau national.
- Le profil d’installation des anciens SASPAS était le suivant : à proximité des lieux de
formation et de remplacements, en groupe, en semi rural et sans aide financière.
Quant à l’influence du SASPAS, ce stage semble avoir un effet important sur le mode et
le lieu d’exercice ainsi que sur le type de cabinet et l’acquisition de compétences en
médecine générale mais pas sur le délai d’installation. Nos résultats tendent à démontrer
que l’installation serait facilitée, tant au point de vue organisationnel que psychologique.
75

Selon les facultés, environ 30% des internes ont accès à ce stage et cette proportion est
encore plus faible à Dijon. En développant le nombre de SASPAS par semestre, un des
soucis principaux pour les départements de médecine générale serait le recrutement et la
formation de maîtres de stage. Pourtant, le développement d’une formation plus
ambulatoire permettrait aux futurs médecins de se familiariser avec les différents types
d'exercice possibles. Une hausse du nombre de stages en soins primaires semble capitale :
pour appréhender les spécificités de la médecine générale, étudier les pathologies à forte
prévalence en soins primaires et se former à la gestion d’un cabinet.
Un autre problème réside dans le fait que l’ensemble des postes proposés ne sont pas
forcément choisis, notamment en région Bourgogne. Toutefois, il ne nous paraît pas
judicieux de rendre ce stage obligatoire car il serait sans doute délétère en cas d’imposition
à un étudiant ne se destinant pas à ce mode d’exercice.
Arrivés au terme de ce travail, il subsiste encore des interrogations : il nous faudrait
démontrer l’influence réelle du SASPAS sur le devenir socioprofessionnel des jeunes
médecins généralistes à plus grande échelle afin d’apporter des éléments concrets aux
pouvoirs publics « décideurs » pour qu’ils puissent mettre en œuvre des mesures concrètes
visant à développer l’accès à ce stage pour tous les futurs généralistes.
Grâce aux commentaires libres des répondants ainsi qu’à notre propre expérience du
SASPAS, nous proposons des pistes de réflexion pour améliorer ce stage. Tout d’abord, nous
avons constaté que la supervision reste malheureusement, encore aujourd'hui, très inégale
d'un maître de stage à l'autre. Ainsi, le reproche principal est celui d'avoir eu la sensation
d'effectuer un remplacement par défaut de supervision. Un autre point sur lequel nous
pourrions également revenir est le contenu du SASPAS avec des lacunes surtout sur le plan
administratif alors qu’il s’agissait d’une des motivations principales au choix de ce stage. Il
faut donc sensibiliser davantage les maîtres de stage à la formation dans ce domaine.
76

En résumé, nous retiendrons que le SASPAS pourrait être une solution parmi tant
d’autres aux problèmes de démographie médicale de par la diversité et la complexité des
multiples situations professionnelles rencontrées, par la mise en autonomie dans des
conditions réelles d’exercice, permettant enfin d’appréhender les problématiques du suivi
des patients en ambulatoire. Considéré comme extrêmement formateur, il permet de se
confronter au vrai monde de la médecine générale grâce aux mêmes apports que les
premiers remplacements mais avec la sécurité d’une supervision.
Pour annihiler le biais de localisation, il faudrait entreprendre un travail similaire dans
d’autres facultés françaises afin d’effectuer une comparaison et de voir s’il existe des
différences inter régions. Une étude cas-témoins permettrait de juger de l’impact réel du
SASPAS sur les modalités d’exercice des internes de médecine générale en bénéficiant.
Enfin, poursuivre une telle enquête avec un recul de 5 ans minimum serait judicieux.
Le SASPAS est une irremplaçable dernière étape de la formation des futurs
professionnels dans le cadre du DES de médecine générale. Sa plus grande accessibilité pour
tous les futurs médecins généralistes semble dans tous les cas le premier pas à accomplir.
77

VII.
BIBLIOGRAPHIE
1. Ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche. Arrêté du 4 mars
1997 relatif à la 2 ème partie du 2 ème cycle des études médicales. [En ligne]. Disponible sur :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.docidTexte=JORFTEXT000000565003&categorieLien=id
2. Ministère de la santé et des solidarités. Arrêté du 26 novembre 2006 modifiant l'arrêté du 04 mars 1997
relatif à la 2 ème partie du 2 nd cycle des études médicales. [En ligne]. Disponible sur :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.docidTexte=JORFTEXT000000276576&dateTexte=
3. Freche B, Le Grand-Penguilly J, Le Reste JY, Nabbe P, Barais M, Le Floch B. Les débuts et les modalités
d'exercice des étudiants de la faculté de Brest sont-ils influencés par le SASPAS La revue française de médecine
générale Exercer. 2011 Février; Vol. 22 (95): p 21-4.
4. Le Breton-Lerouvillois G, Romestaing P, Legmann M. Atlas de la démographie médicale en France :
situation au 1 er janvier 2011. [En ligne]. 17 juin 2011. Disponible sur : http://www.conseilnational.medecin.fr/system/files/Atlas2011.pdfdownload=1.
5. Attal-Toubert K, Vanderschelden M. La démographie médicale à l'horizon 2030 : de nouvelles projections
nationales et régionales. [En ligne]. Etudes et résultats DRESS. 2009 Février; 679. Disponible sur :
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er679.pdf.
6. DRASS, ONDPS. Démographie des professionnnels de santé : rapport pour la Bourgogne. 2007.
7. Le Breton-Lerouvillois G, Romestaing P, Legmann M. La démographie médicale à l'échelon des bassins de
vie en région Bourgogne : situation au 1 er juin 2011. [En ligne]. Disponible sur : http://www.conseilnational.medecin.fr/system/files/Atlas_Bourgogne_2011.pdfdownload=1.
8. Fauvet L. Les affectations des étudiants en médecine à l'issue des ECN en 2011. [En ligne]. Etudes et résultats
DRESS. 2012 Mars; 802. Disponible sur : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er802-2.pdf.
9. Jandin F, Tayakout K. L'affectation des internes en Bourgogne suite aux ECN 2009. Bulletin d'information
statistique DRASS. [En ligne]. 2010 Mars. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ecn2009.pdf.
10. République française. Ordonnance n°58.1373 du 30 décembre 1958 relative à la création des centres
hospitaliers et universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la recherche médicale.
JO du 31 décembre 1958. [En ligne]. Disponible sur : http ://www.legifrance.gouv.fr.
11. République française. Décret n°81.364 du 15 avril 1981, organisant le stage chez le praticien. JO du 17 avril 1981
conformément à l'article L-359.1 du Code de Santé Publique. [En ligne]. Disponible sur : http
://www.legifrance.gouv.fr.
12. République française. Décret n°84.586 du 9 juillet 1984, fixant à titre transitoire l'organisation du 3 ème cycle
des études médicales. JO du 11 juillet 1984. [En ligne]. Disponible sur :http ://www.legifrance.gouv.fr.
13. République française. Arrêté du 6 septembre 1985, portant sur l'organisation du 3 ème cycle de médecine
générale. JO du 18 septembre 1985. [En ligne]. Disponible sur :http ://www.legifrance.gouv.fr.
14. République française. Loi n°87.588 du 30 juillet 1987, portant sur diverses mesures d'ordre social. JO du 31
juillet 1987. [En ligne]. Disponible sur : http ://www.legifrance.gouv.fr.
15. République française. Ordonnance n°96.345 du 24 avril 1996, relative à la maîtrise médicalisée des dépenses
de soins. JO du 25 avril 1996. [En ligne]. Disponible sur : http ://www.legifrance.gouv.fr.
16. République française. Arrêté du 19 octobre 2001 portant sur l'organisation du 3 ème cycle de médecine générale
modifiant l'arrêté du 29 avril 1988. JO du 27 octobre 2001. [En ligne]. Disponible sur : http
://www.legifrance.gouv.fr.
78

17. Ministère du travail, de l'emploi et de la santé. Arrêté du 10 août 2010 modifiant l'arrêté du 22 septembre
2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d'études spécialisés en médecine.
18. Hubert E. Mission de concertation sur la médecine de proximité 2010. [En ligne]. Disponible sur :
http://www.elysee.fr/president/root/bank_objects/rapport_definitif_.pdf.
19. République française. Décret n°2004.67 du 16 janvier 2004 relatif à l'organisation du 3 ème cycle des études
médicales. JO du 18 janvier 2004.[En ligne]. Disponible sur : http ://www.legifrance.gouv.fr.
20. République française. Circulaire DGS/DES/2004/ n°192 du 26 avril 2004 relative à l'organisation du Stage
Ambulatoire en Soins Primaires avec Autonomie Supervisée. [En ligne]. Disponible sur : http
://www.legifrance.gouv.fr.
21. République française. Loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises. [En
ligne]. Disponible sur : http ://www.legifrance.gouv.fr.
22. Maillet C. Devenir socioprofessionnel des internes de médecine générale de la faculté de Rennes ayant réalisé
un SASPAS entre novembre 2003 et octobre 2008.Th.: Méd.:Rennes. 2010.
23. Riol C. Devenir socioprofessionnel des étudiants ayant effectué un SASPAS entre novembre 2003 et octobre
2005 à Lyon : étude descriptive et comparaison aux autres médecins des mêmes promotions . Th.: Méd.:Lyon.
2008.
24. Le Grand-Penguilly J. Influence du SASPAS sur le devenir socioprofessionnel des internes brestois: étude
descriptive de novembre 2003 à avril 2009. Th.: Méd.: Brest. 2009.
25. Rodin T. Influence du SASPAS en 2009 sur l'apprentissage des compétences et le projet professionnel des
internes du DES de MG. Th.: Méd.: Paris V. 2010.
26. Behringer M. Influence du SASPAS sur les modalités d'exercice des jeunes médecins généralistes : étude
interrégionale en PACA et Languedoc Roussillon. Th.: Méd.: Aix Marseille 2. 2011.
27. Breuil-Genier P, Sicart D. La situation professionnelle des conjoints de médecins. Etudes et résultats DRESS.
2005 Septembre ; 430.
28. Kandel O, Poisson Rubi S, Gavid B. Devenir des jeunes généralistes issus de la faculté de Poitiers: une
enquête auprès de 183 médecins. La revue du praticien médecine générale, 2007 Mars ; tome 21 (762): 305-6.
29. Yordanov Y, Gomis T. Les motivations du choix du SASPAS par un interne de médecine générale de Paris Ile
de France Ouest. La revue du praticien, 2010 Septembre.
30. ISNAR IMG. Enquête nationale sur les souhaits d'exercice des internes de médecine générale du 02 juillet 2010
au 1 er janvier 2011. [En ligne]. 2011 Juin. Disponible sur : http://www.isnarimg.com/sites/default/EnquetenationalesouhaitsdexercicedesMGRESULTATSCOMPLETS.pdf
.
31. Peltier M. Etat des lieux du stage de 2 nd cycle en médecine générale 2009-2010.[En ligne].
http://www.anemf.org/IMG/pdf/Etatdeslieuxdustagededeuxiemecycleenmedecinegenerale.
32. URPS Bourgogne. Médecine libérale en Bourgogne : quels sont les freins et les leviers à l'installation [En
ligne]. Magazine infos, 2012 Janvier. n°23. Disponible sur : http://www.urps-med-bourgogne.org/uploadedfiles/actions/urpsm5_bulletin-23_planches_120110.pdf.
33. Dr Aubry C, Colin C, Lemery B, Bonnet C. Le panel des médecins généralistes en Bourgogne : 1 ère enquête, 1 er
état des lieux. s.l. : URML, ORS de Bourgogne, 2007.
34. Constant G. Construction du projet professionnel des internes de médecine générale d'Ile de France. Th.: Méd.:
Paris V. 2009.
79

35. Del Vecchio R. Evolution des projets professionnels des étudiants en 3 ème cycle de médecine générale en
fonction de leurs stages au sein de la faculté de médecine de Créteil. Th.: Méd.: Paris Val de Marne. 2007.
36. Ponçot C. Evaluation du SASPAS en 2006: enquête nationale auprès des internes de médecine générale. Th.:
Méd.: Besançon. 2006.
37. Mari C, Bail P, Le Reste JY. Premiers SASPAS : enquête nationale sur la perception des internes à propos de la
supervision mise en place. La revue du praticien médecine générale, 2006 Février; 20 (722) : 252-6.
38. Inspection générale des affaires sociales, de l'administration, de l'éducation nationale et de la
recherche. Rapport : le post internat: constats et propositions. [En ligne]. 2010 Juin. Disponible sur :
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/104000383/0000.pdf.
39. Braun-Neves C. Etre ou ne pas être médecin généraliste : enquête sur les déterminants du projet professionnel
des internes en médecine générale de la faculté René Descartes. Th.: Méd.: Paris V. 2005.
40. Baude N, Flacher A, Bosson JL, Marchand O. Désirs et attentes des internes de 3 ème cycle de médecine
générale. [En ligne]. 2007. Disponible sur : http://www.legeneraliste.fr/PDFs/Autres/2425-etude-827-
internes.pdf.
41. Niel X, Vilain A. Le temps de travail des médecins : l'impact des évolutions sociodémographiques. Etudes et
résultats DRESS . 2001 Mai; 114.
42. Enquête BVA, CNOM 2007. Attentes, projets et motivations des médecins face à leur exercice
professionnel. [En ligne]. 2007. Disponible sur : http://www.conseilnational.medecin.fr/system/files/enquetebvaattentesdesmedecins.pdfdownload=1http://www.ladocumentation
francaise.fr/var/storage/rapports-publics/104000383/0000.pdf .
43. Fontimpe ML. Eléments de réflexion sur l'inégalité de répartition des médecins généralistes sur le territoire
bourguignon. Th.: Méd.: Dijon. 2008.
44. Masson P. Déterminants de l'installation en médecine générale libérale de 3 promotions de résidants de la
faculté de médecine de Dijon. Th.: Méd.: Dijon. 2003.
45. Mornat J, Viguier M, Cerrutine FR, Lagarde G, Lange J. Exercice médical à l'horizon 2020 : rapport de la
commission nationale permanente CNOM. [En ligne]. 19 juin 2004. Disponible sur : http://www.conseilnational.medecin.fr/system/files/cnpexercicemedicalalhorizon2020.pdf.
46. URCAM. Convention entre l'URCAM de Bourgogne et le conseil régional de Bourgogne : favoriser le maintien
et implanter de nouveaux professionnels de santé. [En ligne]. 2007. Disponible sur :
http://ars.sante.fr/fileadmin/BOURGOGNE/publications/Zones_deficitaires/Convention_URCAM_avec_CR.pdf.
47. République française. Décret n° 2005-1724 du 30 décembre 2005 pris pour l'application de l'article L. 1511-8 du
code général des collectivités territoriales et relatif aux aides à l'installation et au maintien des professionnels de
santé et des centres de santé dans les zones où l'offre de soins est déficitaire. JO du 31 décembre 2005. [En ligne].
Disponible sur : http://www.legifrance.gouv.fr/
80

VIII.
ANNEXES
A. ANNEXE 1
Carte 2: densité des médecins généralistes libéraux à l'échelle des bassins de vie
B. ANNEXE 2
Carte 3: part des médecins nouvellement inscrits dans leur région de formation
81

C. ANNEXE 3 : lettre accompagnant le questionnaire
Fraizy Déborah, IMG TCEM3 Dijon
37 A rue Charles Dumont 21000 DIJON
deborah.fraizy@wanadoo.fr
06.86.76.01.32
Dijon le 11.02.2012
Cher confrère, chère consœur,
Actuellement interne dans le DES de médecine générale à Dijon, je réalise une thèse sur le
SASPAS sous la direction du Dr François Morlon (président du jury Pr Beis). L’objectif est d’évaluer si
les débuts et les modalités des internes bourguignons sont influencés par la réalisation d’un SASPAS.
Ma thèse s’inscrit dans un projet de recherche en médecine générale (en collaboration avec
l’URML) ayant pour objectif d’améliorer la formation pratique du 3 ème cycle de médecine générale. Ce
stage mis en place depuis novembre 2003 a pour but de permettre une meilleure préparation à
l’exercice professionnel de la médecine générale. Peu d’études ont été réalisées sur les effets de ce
stage et aucune en région Bourgogne.
Mon travail a pour objectif de décrire l’exercice professionnel des internes bourguignons
ayant effectué un SASPAS au cours de leur cursus et de déterminer l’influence de ce stage sur leur
projet professionnel et leur installation. Pour mener à bien cette étude, je réalise une enquête auprès
des anciens internes bourguignons ayant effectué un SASPAS entre novembre 2003 et octobre 2011.
Cette étude repose sur un questionnaire en 4 parties : données sociodémographiques et cursus, stage
SASPAS, activité actuelle et influence ressentie du SASPAS sur les compétences et le projet
professionnel.
Nous vous proposons de remplir le questionnaire électronique en cliquant sur le lien suivant
(moyenne de remplissage 10 minutes) :
https://docs.google.com/spreadsheet/viewformformkey=dGQwaDg5Z0hiTXhjclRSQi1iR3NEVHc6M
Les questionnaires seront traités de manière anonyme et permettront une analyse statistique
des résultats. Les données recueillies resteront confidentielles.
Je suis consciente que je vous demande un peu de votre temps libre et je vous remercie
sincèrement de votre aide. Si vous acceptez de participer à mon projet, je vous prie de répondre
avant le 10 mars 2012.Les résultats pourront vous être envoyés ultérieurement par mail si vous le
souhaitez. Je me tiens à disposition pour toutes vos questions.
Dans l’attente de vos réponses, je vous prie de croire à toute ma reconnaissance.
En vous remerciant de votre participation, bien cordialement.
Fraizy Déborah
82

D. ANNEXE 4 : questionnaire en version papier
LES DEBUTS ET LES MODALITES D’EXERCICE DES INTERNES BOURGUIGNONS
SONT-ILS INFLUENCES PAR LE SASPAS
Etude quantitative descriptive chez les internes ayant effectué un SASPAS à
Dijon de novembre 2003 à octobre 2011.
Vous avez effectué un SASPAS à Dijon, merci de répondre à ce questionnaire de 9 pages.(durée de
remplissage estimée à 10 minutes)
I. Données sociodémographiques et cursus :
1. Nom, prénom (les données seront ensuite traitées de manière anonyme) :
2. Année de naissance:
3. Sexe : □ H □F
4. Département de résidence :
5. Commune de résidence : □ rural (20000 hab.)
6. Situation familiale : □ célibataire □en couple □marié
7. Si vous êtes en couple, votre conjoint exerce t’il une profession :
□ Médicale, précisez :
□ Paramédicale, précisez :
□ Autre :
8. Avez-vous des enfants □ OUI □NON
9. Avez-vous un parent proche médecin □ OUI □NON
10. Votre faculté d’origine :
11. Suite à l’ECN : □choix de la médecine générale par conviction
□choix par défaut
12. Avez-vous effectué un stage praticien de 2 nd cycle □ OUI □NON
Si oui, celui-ci a-t-il influencé votre choix de faire de la médecine générale
(précisez brièvement)
13. Date de début du 3 ème cycle de médecine générale :
14. Avez-vous déjà soutenu votre thèse : □NON □OUI, année :
15. Formations complémentaires (actuellement ou en projet) :
□NON
□OUI, lesquelles
16. Date de fin de votre 3 ème cycle :
83

II. Votre stage SASPAS :
1. Date de réalisation :
□ 5 ème semestre
□6 ème semestre
□ nov 2003- avril 2004 □ mai – oct 2004
□ nov 2004- avril 2005 □ mai – oct 2005
□ nov 2005- avril 2006 □ mai – oct 2006
□ nov 2006- avril 2007 □ mai – oct 2007
□ nov 2007- avril 2008 □ mai – oct 2008
□ nov 2008- avril 2009 □ mai – oct 2009
□ nov 2009- avril 2010 □ mai – oct 2010
□ nov 2010- avril 2011 □ mai – oct 2011
2. Lieu de réalisation (précisez la ville et le département) :
3. Type de patientèle (plusieurs choix possibles):
□ rurale □semi rurale □urbaine
4. Aviez-vous déjà effectué des remplacements avant □ OUI □NON
5. Motivations principales avant la réalisation du SASPAS (cochez seulement 3 réponses
parmi la liste en les hiérarchisant de 1 à 3, 1 étant votre motivation principale) :
□ approfondir la formation de médecine générale
□ orienter mon projet professionnel
□ renforcer la confiance en soi
□ gain d’autonomie et/ ou gestion du temps en consultation
□ apprentissage de la gestion administrative d’un cabinet
□ avoir plus de temps libre, éviter un stage hospitalier
□ autre (précisez) :
6. Dans quelles conditions exerçaient vos maitres de stages (plusieurs choix possibles)
précisez à côté le % de temps approximatif dans chaque terrain de stage:
□ Cabinet de groupe
□ Seul
□ Collaborateur
□ Maison de santé
Combien aviez-vous de maîtres de stage
□H □F □les 2
84

Vos maîtres de stage avaient ils une orientation complémentaire ou un mode d’exercice
particulier (ostéopathie,…)
□ NON □ OUI, précisez :
7. Quelle image globale portez-vous sur votre SASPAS donnez une note de 0
(insatisfait) à 10 (tout à fait satisfait) :
8. Quel est, selon vous l’élément le plus positif pour votre formation au cours du
SASPAS
9. Autres points forts :
10. Elément à améliorer (point faible) :
11. Pensez vous que votre formation universitaire vous a suffisamment informé sur les
conditions de l’exercice de la médecine libérale
□ OUI
□ NON, précisez quelles ont été, selon vous, les lacunes de cette
formation
12. Pensez vous que votre stage SASPAS vous a permis de rencontrer moins de difficultés
lors de vos débuts professionnels □ OUI □NON
13. Le stage a-t-il répondu aux motivations et attentes exprimées
□ OUI
□ NON, précisez :
14. Au final, le SASPAS :
□n’a eu aucune influence sur mon projet professionnel.
□ m’a conduit à modifier mon projet.
□ m’a conduit à confirmer mon projet.
85

III.
Votre activité actuelle : si mixte, remplissez les différentes rubriques concernées.
1. Quel rôle a eu le SASPAS dans l’élaboration de votre projet professionnel actuel (en
quelques lignes)
En cas d’installation, passer directement à la question n°4.
2. Remplacement/Collaborateur libéral :
- Précisez si vous avez le statut de collaborateur :
- Depuis quand remplacez vous (en mois)
- Type de remplacement : □ régulier (jours fixes de la semaine)
□ épisodique (jours aléatoires ou semaine entière)
□autres, précisez :
- Nombre moyen de semaines travaillées par an :
- Type de patientèle (plusieurs choix possibles):
□ rurale □ semi rurale □urbaine
- Département de remplacement (plusieurs choix possibles) : □21 □58 □71
□89 □autre, précisez :
- Envisagez-vous de vous installer en libéral □NON □OUI
- si non, quels sont pour vous les 3 principaux freins à l’installation (vous
pourrez ensuite sauter les 6 prochaines questions) :
□ gestion du cabinet / charges administratives
□isolement professionnel/solitude
□temps de travail trop important
□activité professionnelle du conjoint
□protection sociale insuffisante
□gardes trop lourdes
□environnement extraprofessionnel défavorable
o
Si oui, la date initialement prévue a-t-elle été modifiée par la
réalisation du SASPAS □NON □OUI
o si oui, dans quel délai souhaitez vous vous installer
□ projet en cours
□< 2 ans
□2-5 ans
□> 5ans
86

o si oui, comment envisagez-vous de vous installer
□seul
□en groupe
□en maison de santé pluridisciplinaire
□ne sait pas
o
si oui, vous souhaiteriez : □ un exercice libéral exclusif
□un exercice mixte
o Type d’exercice envisagé :
□ MG exclusive
□ MG à orientation complémentaire, précisez :
o Vous souhaiteriez vous installer dans une commune :
□rurale
□semi rurale
□urbaine
- Au terme de vos études, où souhaitez vous exercer
□ Vous resterez en Bourgogne, précisez le département :
□ Vous retournerez dans votre région d’origine, laquelle
□ Vous irez dans une autre région, laquelle
3. Activité salariée de médecine générale :
- Type (plusieurs choix possibles):
□ PMI □ HAD □ centre hospitalier □sécurité sociale
□ réseau de soins □ maison de retraite □médecine scolaire
□autres (précisez) :
- Dans quel département □21 □58 □71 □89
□autre, précisez :
- Temps de travail :
□ Temps plein
□ Temps partiel (précisez rapidement la répartition du temps de
travail) :
4. Activité libérale en installation :
- Date d’installation
- Après combien de mois de remplacement
- Département et commune d’installation :
- Exercez vous dans le cabinet de votre SASPAS : □ OUI □ NON
87

- Exercez vous dans le même type de cabinet que votre SASPAS
□OUI □NON
- Précisez le type de cabinet dans lequel vous exercez :
□ groupe
□ solitaire
□maison de santé pluridisciplinaire
- Type d’installation :
□ rachat de patientèle
□ nouvel associé dans un groupe existant
□ création de cabinet
□ collaboration
- Mode d’exercice : □ rural □ semi-rural □urbain
- Avez-vous bénéficié d’aides à l’installation
□ NON
□ OUI, lesquelles
- Activité actuelle :
□MG exclusive
□MG avec orientation complémentaire, précisez :
- Temps de travail consacré à l’activité de cabinet:
□plein
□partiel
Nombre d’heures de travail par semaine :
- Comment avez-vous trouvé votre lieu d’installation (plusieurs choix
possibles)
□ Conseil de l’ordre
□ « bouche à oreilles »
□ Connaissance par SASPAS
□ Connaissance par stage chez le praticien
□ Connaissance par remplacement
□ annonce
□lien de parenté, à préciser (père,..)
□ Autres :
5. A long terme, souhaitez-vous poursuivre votre activité actuelle quelle qu’elle soit
(envisagez-vous de modifier votre activité professionnelle )
□ OUI □NON
Quels sont vos projets en cas de changements
88

IV. Influence du SASPAS sur les compétences et le projet professionnel :
Graduez les réponses (cochez une case par ligne) de « pas du tout » à « déterminante »
1
pas
d’influence
2
Peu
d’influence
3
influence
moyenne
4
Influence
déterminante
Lieu d’exercice (rural, semi rural,…)
Mode d’exercice (libéral, salarié,…)
Type de cabinet (groupe, seul,…)
Délai d’installation après la fin des études
Gestion administrative
Organisation du travail (périodes de rdv,
vacances,…)
Choix du logiciel informatique
Choix du type de secrétariat
Gestion du temps
Implication dans la recherche
Implication dans l’enseignement
Choix d’un mode d’exercice particulier
(ostéopathie,…)
Meilleure connaissance des pathologies
quotidiennes en médecine générale
Meilleur suivi des pathologies au long
cours
Prise de décisions face au patient
Gestion des urgences en ambulatoire
Lien avec les autres professionnels de
santé
Relation médecin- malade
Amélioration des connaissances dans le
domaine théorique
Réalisation de gestes notamment en
rhumato (infiltrations) et en gynéco (FCV,..)
Merci d’avoir participé à cette enquête.
Si vous avez des commentaires sur ce questionnaire :
89

E. ANNEXE 5 : lettre de relance
Fraizy Déborah
Interne de médecine générale TCEM3 Dijon
37 A rue Charles Dumont
21000 DIJON
deborah.fraizy@wanadoo.fr
06.86.76.01.32
Dijon le 15.03.2012
Cher confrère, chère consœur,
Je me permets de vous adresser à nouveau le mail concernant l’étude menée pour ma thèse
de médecine générale sur l’influence du SASPAS sur le devenir professionnel des internes
bourguignons. L’objectif est d’étudier le devenir des internes bourguignons ayant effectué un SASPAS
entre novembre 2003 et octobre 2011 et de déterminer si leurs choix de carrière ont été influencés par
la réalisation de ce stage.
Pour cela, je vous ai demandé de répondre à un questionnaire. Une partie d’entre vous a
répondu mais je n’ai pas eu suffisamment de réponses pour réaliser une étude correcte (seulement
39%). C‘est pourquoi, je vous renvoie ce mail afin de vous redemander de participer à mon étude. Les
questionnaires étant anonymes, je renvoie ce mail à tous les anciens étudiants appartenant à mon
étude.
Si vous n’avez pas répondu à l’enquête, merci de répondre au questionnaire en ligne (environ
10 minutes) avant le 06 avril 2012 en cliquant sur le lien ci-dessous et de répondre afin que mon étude
puisse se poursuivre :
https://docs.google.com/spreadsheet/viewformformkey=dGQwaDg5Z0hiTXhjclRSQi1iR3NEVHc6M
Si vous déjà avez répondu à l’enquête (ce dont je vous suis reconnaissante), merci de ne pas
répondre à nouveau pour ne pas fausser les réponses.
Je suis consciente que je vous demande un peu de votre temps libre et je vous remercie
sincèrement de votre aide. Les résultats pourront vous être envoyés ultérieurement par mail si vous
le souhaitez.
Dans l’attente de vos réponses, je vous prie de croire à toute ma reconnaissance.
Je me tiens à disposition pour toutes vos questions.
Melle Fraizy Déborah
90

F. ANNEXE 6
Tableau 13: département de résidence des répondants
Département de résidence effectif %
Côte d'Or 45 49,45
Saône et Loire 15 16,48
Yonne 10 10,98
Nièvre, Hauts de seine, Morbihan, Rhône 2 2,19
Finistère, Vienne, Hérault, Loir et Cher, Nord, Haute Garonne, Doubs,
Charente Maritimes, Ain, Gironde, Meurthe et Moselle, Yvelines
1 1,09
G. ANNEXE 7
Tableau 14 : profession du conjoint
Médicale
Paramédicale
Autres
Profession du conjoint effectif Total
médecin 21
pharmacien 3
25
dentiste 1
kiné 3
IDE 4
11
autres 4
enseignement 3
commerce, industrie, tertiaire 8
40
fonction publique 1
professions intellectuelles supérieures 9
artisan 2
autres 17
H. ANNEXE 8
Tableau 15: points faibles du SASPAS
Points faibles Effectif %
Aucun 18 19,78
Encadrement et disponibilité des MCU ECA 17 18,68
Autres 16 17,58
Lacunes administratives et dans la gestion du cabinet 11 12,09
Débriefing non systématique et/ ou de mauvaise qualité 11 12,09
Remplacement déguisé 8 8,79
Indemnités km et terrain de stage éloigné du domicile 5 5,49
Absence de réponses 3 3,30
Gestes techniques 2 2,20
91

I. ANNEXE 9
Tableau 16 : types de communes selon l’activité actuelle
Activité actuelle
Type de
commune Remplaçants (%)
Remplaçants souhaitant
s’installer (%) Installés (%)
Rurale 10.71 12.76 33.33
Semi rurale 14.28 51.06 47.61
Urbaine 16.07 36.17 19.04
Les 3 23.21
J. ANNEXE 10
Tableau 17 : tableau résumant les départements de résidence, de SASPAS et du lieu d’activité
actuelle
Département
(effectif en %) Résidence SASPAS
Remplaçants
souhaitant
s’installer
Salariés
Installés
Côte d’Or 49.45 46.15 48.93 52.63 38.09
Saône et Loire 16.48 26.37 14.89 21.05 19.04
Nièvre 10.98 5.49 2.13 5.26 9.52
Yonne 2.19 15.38 2.13 5.26 19.04
K. ANNEXE 11
Tableau 18 : projets en cas changement d'activité professionnelle
projets en cas de changements effectifs %
projet d’installation 43 68,25
exercice mixte 5 7,94
Autre 4 6,35
Association et/ ou collaboration 3 4,76
désinstallation pour salariat 2 3,17
non défini 2 3,17
diversification de l'activité 1 1,59
salariat 1 1,59
changement d'activité 1 1,59
pas de réponse 1 1,59
TOTAL 63 100
92

TITRE : Modalités de débuts d’exercice professionnel des internes de médecine générale
bourguignons ayant effectué un SASPAS (étude descriptive menée à Dijon de novembre 2003 à
octobre 2011)
AUTEUR : FRAIZY Déborah
RESUME :
Le Stage Ambulatoire en Soins Primaires avec Autonomie Supervisée fut créé en 2004 afin
d’améliorer les compétences des internes de TCEM3 à l’exercice de la médecine en soins primaires.
L’objectif de cette étude était de connaitre les modalités d’exercice professionnel des anciens SASPAS
et d’évaluer l’influence de ce stage sur celles-ci.
Notre travail repose sur une étude descriptive par questionnaire électronique auprès de 91
médecins ayant effectué un SASPAS entre novembre 2003 et octobre 2011 dans la région Bourgogne.
Le taux de participation était supérieur à 80%. Parmi les répondants (âgés en moyenne de
32,42 ans), 52,75% étaient des femmes, statistiquement plus nombreuses dans les groupes
remplaçants et salariés. Cinquante cinq pour cent étaient remplaçants dont une majorité ayant un
projet d’installation. Plus de 80% étaient originaires de la faculté de Dijon et pratiquaient la
médecine générale par choix. Le pourcentage de médecins salariés était inférieur à la moyenne
nationale. Ce stage semble avoir un effet sur le lieu et mode d’exercice, le type de cabinet,
l’acquisition de compétences mais pas sur le délai d’installation après la fin des études. Le point fort
est l’autonomie, permettant à 95,6% des répondants d’éprouver moins de difficultés lors de leurs
débuts professionnels. Il semble orienter les jeunes médecins vers une activité libérale semi rurale en
groupe. Vingt trois pour cent sont installés en libéral avec un âge moyen de 31,0 ans lors de
l’installation, ce qui est bien inférieur à l’âge moyen observé au niveau national.
Malgré les biais relevés (échantillon faible, régional, faible recul par rapport à la fin des
études, réalisation du stage volontaire), le SASPAS semble avoir un impact sur les lieux et modes
d’exercice des internes qui en ont bénéficié. Il apporterait sérénité et confiance dans la pratique,
facilitant ainsi les débuts d’exercice. En revanche en Bourgogne, il n’aurait pas d’influence prouvée
sur le délai d’installation, contrairement à ce qui a été démontré dans d’autres travaux. La formation
nécessite d’être encore renforcée dans certains domaines (notamment administratifs).
MOTS CLES : Stage Ambulatoire en Soins Primaires avec Autonomie Supervisée - Médecine
Générale – Devenir socioprofessionnel - Démographie médicale - Installation.