TRAITEMENT DE L'ASTHME M. El Biaze - Association Anfas

Ser vice de Pneumologie
CHU Hassan II
TRAITEMENT
DE L’ASTHME
M. El Biaze
Service des Maladies Respiratoires
Hopital El Ghassani CHU Hassan II
www.anfas­assoc.net
www.asthmologie.net
Pr. M. El biaze CHU Fès
Qu’est ce que l’asthme
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Constriction
thoracique
Sifflements
Inflammation
chronique
Episodes
récurrents
Gène
respiratoire
Toux
Réversible
Mortelle
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Principales anomalies sur le
plan physiopathologique
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• Obstruction bronchique
• Hyperréactivité bronchique non spécifique
(HRBNS) à des stimulis naturels, des
médiateurs chimiques et des agents agonistes
• Inflammation bronchique : caractéristique
commune à toutes les formes d’asthme (origine
neurogène, cellulaire).
• Mécanisme allergique: hypothèses
physiopathologiques prédominantes
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ASTHME
Véritable « brulure » des bronches
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Physiopathologie
Obstruction bronchique
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HRB
Broncho­spasme
Inflammation
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Muqueuse bronchique
en microscopie à balayage
Sujet normal
Asthmatique décédé
3

Le traitement de l’asthme
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•Diagnostic précoce
•Traitement des épisodes
d’asthme
•Traitement de fond
•Prévention ­ Education
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Objectifs
contrôle de la maladie
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• Eviter tout symptôme diurne ou nocturne
• Identifier les facteurs déclenchants pour les
éviter ou les contrôler
• Contrôler les épisodes d’asthme et éviter les
consultations en urgence
• minimum de médicaments pour les épisodes
• vie normale ou quasiment normale
• fonction respiratoire normale ou presque
• minimum d’effets secondaires
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Bases thérapeutiques
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Bronchospasme
Inflammation
bronchique
Facteurs
Aigu
PERSISTANT
Aigue
Chronique
environnementaux
Non environnementaux
b2 mimétique
à action courte
Bronchodilatateur
Longue action
GC.systémique
GC.Inhalé
Cromones
Xanthiniques L.P.
Anti LT
ITS
Prévention/
Education
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Moyens de délivrance
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• L'inhalation a deux avantages majeurs:
• Le produit agit très rapidement: il
commence son action dès qu'il est fixé
sur la paroi interne de la bronche. C'est le
cas des bronchodilatateurs qui soulagent
la crise d'asthme en quelques secondes.
• La dose efficace est faible comparée aux
médicaments pris en comprimés. Il sera
donc mieux toléré.
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AEROSOLS DOSEURS
PRESSURISES
L'AÉROSOL­DOSEUR OU
AÉROSOL PRESSURISÉ
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• Médicament: en suspension dans un
liquide,
• sous pression dans un flacon
introduit dans un étui en plastique.
• Lorsque l'on appuie sur le flacon, une
dose précise de médicament est
libérée vers l'orifice buccal.
• Le gaz qui propulse le médicament
s'évapore rapidement libérant le
médicament sous la forme de fines
particules qui sont alors inhalées et
qui se déposent sur les bronches.
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CHAMBRES D’INHALATION
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LES CHAMBRES D'INHALATION
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• réservoir de 130 à 750ml fabriqué en
plastique ou en métal non
électrostatique.
• Le flacon d’aérosol est fixé en
communication à une des extrémités de
cette chambre
• le patient respire par un orifice situé à
l’autre extrémité de cette chambre à
travers une valve
• masque facial conçues pour le nourrisson
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LES SYSTEMES A
LIBERATION AUTOMATIQUE
• Ce sont des aérosols doseurs
s’activant de façon synchrone
à la ventilation.
• Ils sont à base de poudre
sèche (Turbuhaler) ou
d’aérosol (Autohaler).
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Turbuhaler
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Embout buccal prolongateur :
débit aérien laminaire dirigé
Grille facilitant le flux laminaire
et le mélange poudre / air
Entrée d ’air
Gélule de poudre dans la
chambre de rotation
Bouton poussoir à ailettes
+ aiguilles
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Mode d’emploi du Turbuhaler
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Le patient:
entend
la gélule tourner…
sent
la poudre passer
(25mg de lactose)...
voit
que la gélule est vide
après inhalation
TURBUHALER
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Les Dispositifs d’inhalation
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Formes combinées: Diskus
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LES NEBULISEURS
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• le médicament en solution aqueuse est
introduit avant d’être pulvérisé
• par un gaz comprimé (nébuliseur
pneumatique) ou
• par la vibration d’un quartz (nébuliseur
ultrasonique).
• L’aérosol est inhalé par l’intermédiaire
d’une tuyauterie et d’un masque ou d’un
embout buccal.
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LES NEBULISEURS
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Avantages
• Inhalation correcte, sans problème de
coordination avec bonne déposition
intrabronchique.
• Traitement plus efficace dans les cas sévères.
• Bonne humidification des voies respiratoires.
• Absence d’excipient et additif du spray
Inconvénients
• Possibilité d’erreur de préparation.
• Nécessité d’une source d’énergie sauf pour les
appareils portables.
• Caractère encombrant et lourd.
• Risque de contamination bactérienne.
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Les appareils de nébulisation
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Générateur ultrasonique :
transducteur piézo
électrique
Ulrasonique
Générateur pneumatique :
compresseur ou gaz
comprimé
Pneumatique
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Le système de nébulisation
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éventuellement des
fonctions annexes
un circuit de delivrance
un générateur d'aérosol
incluant une cuve de
nébulisation
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DIFFÉRENCES ENGENDRÉES PAR
LE DISPOSITIF D'INHALATION
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le dépôt endobronchique dépend de
• la nature du produit ou du complexe
produit­gaz propulseur qu'il délivre,
• de la technique d'inhalation
• de la dose unitaire délivrée: 5 bouffées de
50µg par exemple délivrent plus de
particules susceptibles d'atteindre les
voies aériennes inférieures que 250µg.
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Conduite pratique
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Traitement des épisodes
Traitement de fond
Traitement non pharmacologique
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Médicaments des épisodes
b2 mimétiques action courte
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• Mode d’action:
• Relâchement des muscles lisses.
• Augmente la clairance muco ciliaire
• à La perméabilité vasculaire
• Effets secondaires: voie orale
• Excitation cardio­vasculaire
• Tremblements musculaires
• Hypokaliémie, irritabilité
• Anxiété.
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Médicaments des épisodes
b2 mimétiques
Courte Durée d’Action (CDA)
• Médicaments de choix des
exacerbations
• Délai d’action
30 min.
• Durée d’action 4 à 6h.
• Prévient l’asthme d’effort
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Médicaments des épisodes
b2 mimétiques CDA
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Produits :
• Salbutamol :
Ventoline*
Butovent*
Inaler*
• Terbutaline : Bricanyl*
Bricanyl*turbuhaler
• Fénotérol : Berotec*
• Pirbutérol : Maxair* Autohaler
Spray+++, cp, sirop s/cutanée IV
lente, Nébulisat
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Médicaments des épisodes
b2 mimétiques CDA
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A retenir
• Utilisation à la demande
• Usage accru Þ perte de contrôle
• Échec de l’obtention d’une
réponse rapide
Þ Corticoïdes systémiques
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Médicaments des épisodes
CORTICOIDES SYSTEMIQUES
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• Rôle thérapeutique
•Traitement d’attaque
•Traitement de fond: asthme très sévère
• Préférence corticoïdes à ½ vie courte
•Prednisone – Prédnisolone
•Méthyl prednisolone
Médicaments des épisodes
CORTICOIDES SYSTEMIQUES
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• Voie orale préférée à parentérale
• Même délai d’action
• Doses modérées 0.5mg/kg/j.
• Pas de précautions particulières.
• Administration précoce.
• Courte durée : 3 à 10 j.
• Pas d’arrêt progressif.
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Médicaments des épisodes
CORTICOIDES SYSTEMIQUES
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• Effets secondaires
Ostéoporose
HTA
Diabète
Axe cortico SR
cataracte
obésité
vergeture
Attention : Automédication
Traitement au long cours
Traitement de courte durée
Conduite pratique
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Traitement des épisodes
Traitement de fond
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Evaluation de la sévérité
des épisodes
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• Eléments cliniques: Parole, dyspnée, fréquence
respiratoire, cyanose, signe de lutte,
vigilance:sifflements thoraciques, pouls,
Médications
• Mesure du DEP: au départ et 15mn après b2
agoniste inhalé
• Facteurs de haut risque: Corticothérapie
systémique en cours ou en sevrage récent •
Hospitalisation ou recours aux urgences au
cours des 12 dernier mois • Intubation
antérieure pour asthme • Non observance
Episodes :léger ·Modéré ·Sévère ·Très sévère
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Traitement des épisodes
légers à modérés
b2 agoniste action rapide inhalé:
2­4 bouffées/20 mn pendant la 1ère heure
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Bonne réponse soutenue x3­4h
Examen sensiblement normal
DEP > 80%
Continuer b2
toutes les 3­4h x 1­2j
Consulter pour le suivi
Réponse incomplète
DEP 60­ 80%
b2 toutes les heures
+ Corticoïde oral
0,5­1mg/kg (Adulte)
2­3 mg/kg (Enfant)
Consulter en urgence
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Traitement des épisodes
Modérés à sévères et/ou à Haut Risque
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•Traitement à initier au lieu de survenue
•En milieu médicalisé
‣b2 agoniste action rapide :
uInhalé avec chambre d’inhalation
uou Injectable sous cutané : 1/2 amp/30kg/6­8h
uou Nébulisation : salbutamol 5mg x 15mn/20 mn
pendant 1ère heure puis toutes les 1 à 3 heures
‣Corticoïde oral :
u0,5 ­ 1 mg/kg (Adulte)
u2 à 3 mg/kg (Enfant)
‣O2: 5 ­ 6 l/mn
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Bonne réponse
Soutenue x 1h au moins
Traitement des épisodes
Modérés à sévères et/ou à Haut Risque
Evaluation
Réponse incomplète
après 1­2h
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Mauvaise réponse
après 1 h
Examen sensiblement normal
DEP > 70%
Eduquer le patient
Persistance de symptômes
DEP 50­70%/
SaO2

Conduite pratique
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Traitement des épisodes
Traitement de fond
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Traitement de fond
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•L’ensemble des mesures thérapeutiques
non pharmacologiques et au besoin
pharmacologiques, prises en dehors des
épisodes.
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Objectifs
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• Prévenir la survenue ou la sévérité des
épisodes
• Contrôler l’inflammation qui sous­tend la
maladie
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Médicaments
Traitement de fond
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Corticoïdes inhalés
• Mode d’action
•m Production des cytokines
•m Recrutement des cellules
inflammatoires
•k La réponse des récepteurs des muscles
lisses
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A. Corticoïdes inhalés
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Rôle thérapeutique
1. Action Anti­inflammatoire majeure
2. k Fonction respiratoire, HRB
3. m Signes cliniques
4. m Sévérité et fréquence des épisodes
5. Améliore la qualité de vie.
A. Corticoïdes inhalés
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Médicaments disponibles
• Beclomèthasone miflasone 200, 400mcg
Cortivent* 250
Clenil forte* 250
Beclojet * 250
• Budesonide Pulmicort* 200
Pulmicort* Tubuhaler
• Fluticasone Flixotide * 50, 125, 250
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A. Corticoïdes inhalés
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Effets secondaires
‣ E. Secondaires locaux:
‣ E. Secondaires systémiques:
négligeables
Tolérance Clinique Excellente
Pas de contre indication
Dipropionate de
Béclométhasone
Produit Nom Commercial Présentation
Bécotide 50
Bécotide250
Clénil Forte
Béclojet 250
Spray
Spray
Spray
Chambre
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Budésonide Pulmicort 100 Turbuhaler
Budésonide +
Formétérol
Pulmicort 200
Pulmicort 400*
Nébulisation 0,5­ 1mg
Symbicort *
Spray/
Turbuhaler
Turbuhaler
Ampoules
Turbuhaler
Fluticasone Flixotide 125 250 500 Spray
Fluticasone+
Salmétérol
Flixotide*
Seretide*
Diskus
Diskus
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2 mimétiques de longue action
b2 LA
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Mode d’administration :
• Voie inhalée +++
• Voie orale
Produits disponibles :
• Formotérol : Foradil*, Fortair*
• Salmeterol : Serevent*
• Terbutaline : Bricanyl* LP cp
• Salbutamol : Volmax*cp 4 mg, cp8 mg.
Inconvénient : Prix +++
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b2 mimétiques de longue action
Rôle thérapeutique:
• Atténue l’Asthme nocturne.
• à L’utilisation des b 2 à action
courte.
• Aucun effet anti­Inflammatoire.
• Utilisation couplée aux cortico
inhalés
• Intérêt des combinaisons fixes:
Seretide*, Symbicort*
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Bases xanthiques: Théophylline
à libération prolongée
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Mécanisme d’action :
• Effet Broncho­dilatateur
• Effet anti­inflammatoire minime
• Faible action sur l’HRB
Rôle thérapeutique:
• Théo à libération prolongée
g symptômes nocturnes
• Toujours associés aux cortico inhalés.
• Efficacité < b2 mimétiques LA
• Exacerbations aiguës !!!
Bases xanthiques: Théophylline
à libération prolongée
• Posologies:
Peros: 10mg/kg/j ( 6 à 16 )
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• Effets secondaires
Nausées, Vomissements, céphalées,
irritabilité …
Tachycardie, arythmie, convulsions,
….
• Théophyllinémie
• Interactions médicamenteuses
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AUTRES
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• Cromones
• Antileucotriènes
• Corticoides systémiques
• Anti Ig E
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Conduite pratique
Evaluation de la sévérité
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• Cliniques: fréquence et intensité des épisodes y
compris nocturnes, état intercritique, impact
sur l’activité physique et sociale.
• Fonctionnels respiratoires: débits expiratoires
de pointe réguliers et leur variation
nychtémérale avant et après bêta2 agoniste,
exploration fonctionnelle complète 1 fois/an.
• Thérapeutiques: consommation et type de
médicaments, observance du patient
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Classification selon la sévérité
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STADE* 1 2 3 4
Asthme Intermittent Persistant
léger
Signes
respiratoires
DEP ou VEMS
(% théorique)
DEP
variations
journalières
Episodes
• 2 /mois
Persistant
modéré
Episodes
· ³ / jour
·nocturnes
> 1/sem
Persistant
sévère
•Episodes
fréquents
•Symptômes
permanents
tant nocturnes
que diurnes
³ 80 % ³80 % 60­80 % £ 60 %
< 20 % 20 à 30 % >30 % > 30 %
Equivalents de doses/j
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Faibles
doses
fD
Beclométhasone < 500
4bouf
Budésonide < 400 400­800 > 800
Fluticasone < 250 250­500 > 500
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STADE* 1 2 3 4
Asthme Intermittent
Persistant
léger modéré sévère
Traitement
Pharmacologique
de fond
Pas
nécessaire
CI
fD
Cromone
CI
DM
Prévention et Education
CI
FD
b2 mimétique de LA
et/ ou Xanthinique LP
± Antileucotriène
GC per os
Conduite pratique du
traitement par les CS inhalés
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• Commencer à la dose maximale correspondant
au stade de sévérité
‣ En 3­4 prises/j en phase d’attaque x2 sem­2 mois
‣ En 2 prises/j en phase d’entretien
• Réduire de 50 à 100 µg après 2 mois de bonne
stabilité de l’asthme jusqu’à la dose minimale
efficace et s’y maintenir
• Utiliser une chambre d’inhalation
• Se brosser les dents ou se rincer la bouche
après usage
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Mesures non
pharmacologiques
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Education du malade
• Eviction des allergènes
• Bon usage des systèmes d’inhalation
• Suivi régulier du traitement
• Consultations régulières
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Surveillance
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Régulière et rapprochée
• Paramètres cliniques
• Prise régulière des médicaments
• Tolérance des médicaments
• Examen physique
• DEP à chaque consultation
• Vérifier la Technique d’inhalation
• Éducation – prévention.
• Spirométrie tous les 3 à 6 mois
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Crières du contrôle
de la maladie asthmatique
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‣ Pas de symptômes chroniques
‣ Peu ou pas de symptômes nocturnes
‣ Peu ou pas d’exacerbations
‣ Peu ou pas de perturbations de
l’activité
‣ Besoin en b 2 minime ou nul
‣ Variations du DEP < 20 %
‣ Spiromètrie normale
‣ Peu ou pas d’effets secondaires des
médicaments
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