vie municipale - Ville de La Prairie
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sports et loisirs<br />
✃<br />
FORMULAIRE D'INSCRIPTION - École <strong>de</strong> Voile Entre Air et Mer<br />
Coordonnées<br />
________________________________<br />
Nom<br />
________________________________<br />
Prénom<br />
_____________________________________________________________________<br />
Date <strong>de</strong> naissance (année/mois/jour)<br />
__________________<br />
Poids<br />
__________________<br />
Taille<br />
État <strong>de</strong> santé<br />
Votre enfant souffre-t-il d’une <strong>de</strong>s conditions suivantes :<br />
Asthme ___ Maladie du cœur___ Diabète ___<br />
Maladie <strong>de</strong> peau ___ Épilepsie ___ Trouble <strong>de</strong> comportement ___<br />
Allergies ___ Autres : _________________________________________<br />
_________________________________________<br />
No. carte d’assurance maladie <strong>de</strong> l’enfant<br />
_________________________<br />
Date d’expiration<br />
Voile Blanche I et II - Initiation<br />
Veuillez cocher <strong>de</strong>ux possibilités<br />
1 er choix 2 e choix<br />
Semaine 1 15 au 19 juin ____ ____<br />
Semaine 2 22 au 26 juin ____ ____<br />
Semaine 3 29 au 3 juillet ____ ____<br />
Semaine 5 13 au 17 juillet ____ ____<br />
Semaine 8 3 au 7 août ____ ____<br />
Semaine 9 10 au 14 août ____ ____<br />
Semaine 10 17 au 21 août ____ ____<br />
Voile Blanche III - Perfectionnement<br />
(Pré-requis : Voile blanche I et II)<br />
1 er choix 2 e choix<br />
Semaine 4 6 au 10 juillet ____ ____<br />
Semaine 6 20 au 24 juillet ____ ____<br />
Semaine 7 27 au 31 juillet ____ ____<br />
Coût<br />
220 $ par semaine, par enfant, au nom <strong>de</strong> « Éric Schwelb »<br />
<strong>La</strong> place ne sera réservée qu’à la réception du paiement<br />
et confirmation <strong>de</strong> la date par l’école.<br />
Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> paiement : Comptant ___ Chèque ___<br />
Expérience <strong>de</strong> voile Oui ___ Non ___<br />
PERSONNES RESPONSABLES ET A AVISER EN CAS D’URGENCE<br />
Nom et prénom <strong>de</strong> la mère Téléphone (rési<strong>de</strong>nce) Téléphone (Bureau + poste) Cellulaire<br />
_______________________________ _____________________ ________________________ ___________________<br />
Nom et prénom du père Téléphone (rési<strong>de</strong>nce) Téléphone (Bureau + poste) Cellulaire<br />
_______________________________ _____________________ ________________________ ___________________<br />
Autre personne à rejoindre Téléphone (rési<strong>de</strong>nce) Téléphone (Bureau + poste) Cellulaire<br />
_______________________________ _____________________ ________________________ ___________________<br />
POUR RECEVOIR UN REÇU D’IMPÔT<br />
Le reçu d’impôt est émis au nom <strong>de</strong> la personne qui a<br />
payé les frais d’inscription et qui est le tuteur <strong>de</strong> l’enfant.<br />
Nom et prénom<br />
__________________________________________<br />
Numéro d’assurance sociale<br />
__________________________________________<br />
✃<br />
J’autorise L’École <strong>de</strong> voile Entre Air et Mer à agir en mon nom en cas d’urgence.<br />
Le coût du transport en ambulance est aux frais <strong>de</strong>s parents.<br />
Adresse<br />
__________________________________________<br />
18<br />
_________________________________________________________________<br />
Signature<br />
Tous les renseignements fournis dans le présent formulaire <strong>de</strong>meurent strictement confi<strong>de</strong>ntiels.<br />
______________________________________<br />
Date<br />
<strong>Ville</strong><br />
Co<strong>de</strong> postal<br />
__________________________________________