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vie municipale - Ville de La Prairie

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sports et loisirs<br />

✃<br />

FORMULAIRE D'INSCRIPTION - École <strong>de</strong> Voile Entre Air et Mer<br />

Coordonnées<br />

________________________________<br />

Nom<br />

________________________________<br />

Prénom<br />

_____________________________________________________________________<br />

Date <strong>de</strong> naissance (année/mois/jour)<br />

__________________<br />

Poids<br />

__________________<br />

Taille<br />

État <strong>de</strong> santé<br />

Votre enfant souffre-t-il d’une <strong>de</strong>s conditions suivantes :<br />

Asthme ___ Maladie du cœur___ Diabète ___<br />

Maladie <strong>de</strong> peau ___ Épilepsie ___ Trouble <strong>de</strong> comportement ___<br />

Allergies ___ Autres : _________________________________________<br />

_________________________________________<br />

No. carte d’assurance maladie <strong>de</strong> l’enfant<br />

_________________________<br />

Date d’expiration<br />

Voile Blanche I et II - Initiation<br />

Veuillez cocher <strong>de</strong>ux possibilités<br />

1 er choix 2 e choix<br />

Semaine 1 15 au 19 juin ____ ____<br />

Semaine 2 22 au 26 juin ____ ____<br />

Semaine 3 29 au 3 juillet ____ ____<br />

Semaine 5 13 au 17 juillet ____ ____<br />

Semaine 8 3 au 7 août ____ ____<br />

Semaine 9 10 au 14 août ____ ____<br />

Semaine 10 17 au 21 août ____ ____<br />

Voile Blanche III - Perfectionnement<br />

(Pré-requis : Voile blanche I et II)<br />

1 er choix 2 e choix<br />

Semaine 4 6 au 10 juillet ____ ____<br />

Semaine 6 20 au 24 juillet ____ ____<br />

Semaine 7 27 au 31 juillet ____ ____<br />

Coût<br />

220 $ par semaine, par enfant, au nom <strong>de</strong> « Éric Schwelb »<br />

<strong>La</strong> place ne sera réservée qu’à la réception du paiement<br />

et confirmation <strong>de</strong> la date par l’école.<br />

Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> paiement : Comptant ___ Chèque ___<br />

Expérience <strong>de</strong> voile Oui ___ Non ___<br />

PERSONNES RESPONSABLES ET A AVISER EN CAS D’URGENCE<br />

Nom et prénom <strong>de</strong> la mère Téléphone (rési<strong>de</strong>nce) Téléphone (Bureau + poste) Cellulaire<br />

_______________________________ _____________________ ________________________ ___________________<br />

Nom et prénom du père Téléphone (rési<strong>de</strong>nce) Téléphone (Bureau + poste) Cellulaire<br />

_______________________________ _____________________ ________________________ ___________________<br />

Autre personne à rejoindre Téléphone (rési<strong>de</strong>nce) Téléphone (Bureau + poste) Cellulaire<br />

_______________________________ _____________________ ________________________ ___________________<br />

POUR RECEVOIR UN REÇU D’IMPÔT<br />

Le reçu d’impôt est émis au nom <strong>de</strong> la personne qui a<br />

payé les frais d’inscription et qui est le tuteur <strong>de</strong> l’enfant.<br />

Nom et prénom<br />

__________________________________________<br />

Numéro d’assurance sociale<br />

__________________________________________<br />

✃<br />

J’autorise L’École <strong>de</strong> voile Entre Air et Mer à agir en mon nom en cas d’urgence.<br />

Le coût du transport en ambulance est aux frais <strong>de</strong>s parents.<br />

Adresse<br />

__________________________________________<br />

18<br />

_________________________________________________________________<br />

Signature<br />

Tous les renseignements fournis dans le présent formulaire <strong>de</strong>meurent strictement confi<strong>de</strong>ntiels.<br />

______________________________________<br />

Date<br />

<strong>Ville</strong><br />

Co<strong>de</strong> postal<br />

__________________________________________

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