vie municipale - Ville de La Prairie
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sports et loisirs<br />
PROGRAMME DE SORTIES DE PARC-COURIR - FORMULAIRE D'INSCRIPTION<br />
Fiche médicale (au verso) IMPORTANT : Compléter un formulaire (recto / verso) PAR ENFANT / COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN LETTRES MOULÉES<br />
COÛTS D’INSCRIPTION AUX SORTIES<br />
INFORMATIONS GÉNÉRALES<br />
Endroits Dates Tarifs<br />
# CARTE-PRIVILÈGES : DATE D’EXPIRATION :<br />
Parc aquatique (Bromont) 7 juillet 24 $ ____________ $<br />
Pour les 5-8 ans<br />
NOM : PRÉNOM :<br />
Super Aqua Club (Pointe-Calumet) 7 juillet 24 $ ____________ $<br />
Pour les 9-12 ans<br />
ADRESSE :<br />
VILLE : CODE POSTAL :<br />
# TÉLÉPHONE : DATE DE NAISSANCE : / / ÂGE :<br />
JOUR MOIS ANNÉE<br />
NOM DE LA MÈRE :<br />
TÉL. RÉS. : TÉL. BUR. :<br />
Camp Massawippi (Granby) 14 juillet 24 $ ____________ $<br />
Aventure Pirate (Saint-Adolphe-d’Howard) 21 juillet 24 $ ____________ $<br />
Plage Saint-Thimotée (Saint-Thimotée) 28 juillet 24 $ ____________ $<br />
Fort d’aventure pour les 5-8 ans 4 août 24 $ ____________ $<br />
(Saint-Ju<strong>de</strong>, près <strong>de</strong> Saint-Hyacinthe)<br />
Fort d’aventure pour les 9-12 ans 5 août 24 $ ____________ $<br />
(Saint-Ju<strong>de</strong>, près <strong>de</strong> Saint-Hyacinthe)<br />
Journée aéronautique (Saint-Hubert) 11 août 24 $ ____________ $<br />
COURRIEL :<br />
NOM DU PÈRE :<br />
TÉL. RÉS. : TÉL. BUR. :<br />
GRANDEUR DU CHANDAIL (adulte)<br />
Petit Moyen Grand Moyen adulte 1 X 10 $ = ____________ 10 $<br />
(6-8 ans) (10-12 ans) (14-16 ans)<br />
Le port du chandail du programme est obligatoire<br />
lors <strong>de</strong>s sorties extérieures et ce, pour <strong>de</strong>s raisons <strong>de</strong> sécurité.<br />
COURRIEL :<br />
Votre chèque doit être daté du jour <strong>de</strong> l’inscription GRAND TOTAL : ____________ $<br />
et fait à l’ordre <strong>de</strong> VILLE DE LA PRAIRIE<br />
Signature du parent : ________________________________________ Date : __________________<br />
Toute personne qui s’inscrit et participe aux activités ci-haut mentionnées autorise<br />
spécifiquement la <strong>Ville</strong> à prendre et publier les photographies prises au cours <strong>de</strong> ces évènements<br />
et ce, à <strong>de</strong>s fins <strong>de</strong> renseignements et d’informations auprès <strong>de</strong> ses citoyens.<br />
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