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vie municipale - Ville de La Prairie

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sports et loisirs<br />

PROGRAMME DE SORTIES DE PARC-COURIR - FORMULAIRE D'INSCRIPTION<br />

Fiche médicale (au verso) IMPORTANT : Compléter un formulaire (recto / verso) PAR ENFANT / COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN LETTRES MOULÉES<br />

COÛTS D’INSCRIPTION AUX SORTIES<br />

INFORMATIONS GÉNÉRALES<br />

Endroits Dates Tarifs<br />

# CARTE-PRIVILÈGES : DATE D’EXPIRATION :<br />

Parc aquatique (Bromont) 7 juillet 24 $ ____________ $<br />

Pour les 5-8 ans<br />

NOM : PRÉNOM :<br />

Super Aqua Club (Pointe-Calumet) 7 juillet 24 $ ____________ $<br />

Pour les 9-12 ans<br />

ADRESSE :<br />

VILLE : CODE POSTAL :<br />

# TÉLÉPHONE : DATE DE NAISSANCE : / / ÂGE :<br />

JOUR MOIS ANNÉE<br />

NOM DE LA MÈRE :<br />

TÉL. RÉS. : TÉL. BUR. :<br />

Camp Massawippi (Granby) 14 juillet 24 $ ____________ $<br />

Aventure Pirate (Saint-Adolphe-d’Howard) 21 juillet 24 $ ____________ $<br />

Plage Saint-Thimotée (Saint-Thimotée) 28 juillet 24 $ ____________ $<br />

Fort d’aventure pour les 5-8 ans 4 août 24 $ ____________ $<br />

(Saint-Ju<strong>de</strong>, près <strong>de</strong> Saint-Hyacinthe)<br />

Fort d’aventure pour les 9-12 ans 5 août 24 $ ____________ $<br />

(Saint-Ju<strong>de</strong>, près <strong>de</strong> Saint-Hyacinthe)<br />

Journée aéronautique (Saint-Hubert) 11 août 24 $ ____________ $<br />

COURRIEL :<br />

NOM DU PÈRE :<br />

TÉL. RÉS. : TÉL. BUR. :<br />

GRANDEUR DU CHANDAIL (adulte)<br />

Petit Moyen Grand Moyen adulte 1 X 10 $ = ____________ 10 $<br />

(6-8 ans) (10-12 ans) (14-16 ans)<br />

Le port du chandail du programme est obligatoire<br />

lors <strong>de</strong>s sorties extérieures et ce, pour <strong>de</strong>s raisons <strong>de</strong> sécurité.<br />

COURRIEL :<br />

Votre chèque doit être daté du jour <strong>de</strong> l’inscription GRAND TOTAL : ____________ $<br />

et fait à l’ordre <strong>de</strong> VILLE DE LA PRAIRIE<br />

Signature du parent : ________________________________________ Date : __________________<br />

Toute personne qui s’inscrit et participe aux activités ci-haut mentionnées autorise<br />

spécifiquement la <strong>Ville</strong> à prendre et publier les photographies prises au cours <strong>de</strong> ces évènements<br />

et ce, à <strong>de</strong>s fins <strong>de</strong> renseignements et d’informations auprès <strong>de</strong> ses citoyens.<br />

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