Télécharger le PDF complet N°4 Année 2012 - Collège National d ...

EditorialLes lauréats 2012du Collège Nationald'AudioprothèseD’une année à l’autre, la tradition de publier les mémoires distingués par leCollège National d’Audioprothèse lors du congrès d’avril nous fournit un échantillonsélectionné des préoccupations des audioprothésistes nouvellement diplômés, faceà un métier fait de savoirs mais aussi de cheminements et de remises en question.L’encadrement universitaire s’efface petit à petit devant l’univers de la pratiquequotidienne, mais ce qu’il reste de son enseignement continue à nourrir une réflexiondevant cette pratique, réflexion que les professions modernes et ceux qui lesévaluent reconnaissent désormais comme essentielle. Nos professions du monde del’audiologie ont plusieurs privilèges récents : ceux de disposer de solutionsd’appareillages de plus en plus performantes, destinées à des patients de mieux enmieux disposés à leur égard et de plus en plus informés (de plus en plus exigeantsquant aux résultats aussi !), et ce dans un contexte de connaissances de base enphysiologie auditive et psychophysique sans commune mesure avec celles d’à peinedeux ou trois décennies : comment faire face à ces challenges pour rendre un servicequi puisse être objectivement reconnu comme meilleur ?Ce numéro conçu par les lauréats 2012 du Collège examine trois séries de questions.Que conseiller aux patients aux surdités les plus difficiles, pour optimiser leursrésultats alors même qu’ils ne font qu’émerger d’une situation d’échec ? Commentrester vigilants face à des appareils de plus en plus perfectionnés dotés d’interfacesde plus en plus automatisées, pour ne pas commettre d’erreurs dues à un excès deconfiance ? Quant aux patients dont la souffrance est réputée exiger une approchemultidisciplinaire et une écoute patiente, comment désamorcer ce qu’il y a de négatifdans leur démarche ? Enfin quelles sont les réponses de la physiologie aux situationsissues des appareillages modernes, où il est devenu pertinent de séparer, dans unsignal de parole, les informations spectrales, celles de l’enveloppe temporelle et cellesde structure temporelle fine ? Jonathan Flament, Camille Mace, Christophe Olivier,Charlotte Rempp et Nicolas Wallaert répondent à ces questions, de manière trèsdidactique et méthodique, portant haut le flambeau des centres qui les ont préparésavec succès, et celui de leurs encadrants. Les rubriques de cas cliniques et de veilleéclairent leurs préoccupations et celle examinant l’intérêt et la portée des normes enaudioprothèse nous rappelle comment valoriser une activité professionnelle aux yeuxdes patients comme des pouvoirs publics. Dès maintenant, le volontarisme avec lequelles jeunes audioprothésistes affrontent les challenges actuels ne laisse guère planerd’inquiétude quant à la manière dont ils sauront valoriser leur profession aux yeux despatients et des pouvoirs publics !Paul AvanLes Cahiers de l’AuditionJuillet/août 2012 - Vol 25 - N°43

Le mot du Président du CollègeEric BizaguetLa période estivale ayant reportée à une date ultérieurel’annonce d’évolution touchant notre profession, il estpossible de revenir aux fondamentaux des Cahiers del’Audition, à savoir la transmission et le partage desconnaissances.Ce calme relatif ne doit évidemment pas faire oublier queles dossiers à venir cette année seront d’une importancecapitale pour notre vie à court terme et pour la qualité denos actes professionnels. La nouvelle équipe gouvernementaleest en train de se mettre en place et nous allonsconnaître, dans un environnement touché par la crise,leurs projets concernant les professions paramédicales, laprise en charge du handicap et des aides auditives ainsique la place donnée aux OCAM et assureurs, sans oublierles dossiers complexes concernant la formation, le DPC, lenumérus clausus et la validation des diplômes étrangers.Deux articles doivent de plus retenir notre attention carnotre futur s’y inscrit.En premier, l’interview de Luis Godinho, Président del’UNSAF, qui trace les lignes générales de la représentationsyndicale et des futures négociations ; c’est unechance pour notre profession que le successeur de BenoitRoy, que je remercie au passage pour son efficacité etson travail pendant ses mandatures, soit un homme d’expériencepour qui la négociation se construit dans unerecherche de consensus, tout en restant inflexible avecceux qui représentent une atteinte à notre image et notrequalité future d’exercice. Aidons le en adhérant à l’UNSAFcar sa représentativité sera un élément important de notrepouvoir de négociation.En second, un article de Jean Jacques Blanchet où l’oncomprend mieux l’intérêt des normes dans un but d’harmonisationdes services offerts par les audioprothésistes.Réapparait la notion de service audioprothétique rendu,parent du service médical rendu, qui sera l’une des clésdes futures négociations sur l’encadrement et le remboursementdes aides auditives. C’est une chance que cettenorme ait vu le jour car sa création permet à notre professiond’avoir défini elle-même ses critères d’exercice et deposséder une référence incontestable pour les pouvoirspublics.On voit bien tous les dangers qui nous environnent, maisqui nous obligent aussi à avancer, à progresser en nousremettant sans cesse en question. Si nous voulons unavenir serein au service des déficients auditifs, nousdevons poursuivre nos efforts pour apporter une grandevaleur ajoutée aux progrès techniques récents.Et la présentation lors de la journée du Collège desmémoires des jeunes audioprothésistes postulant auprix de lauréat du Collège National d’Audioprothèse endémontre avec efficacité et simplicité l’importance.Je suis toujours émerveillé de la qualité de ces mémoireset je rends hommage aussi bien à ceux qui les ont réalisésqu’à ceux qui les ont encadrés. Ils sont représentatifs denotre futur en associant à notre métier de base défini parla Loi de 1967 l’implant, l’acouphène et la recherche.Profiter de leur lecture et utiliser les informations fourniesdans votre pratique de tous les jours. Car il ne suffitpas d’apprendre, il faut intégrer et mettre en application.Comme le démontre le cas clinique de Philippe Thibaut.Le réglage des implants que je pratique depuis plus de20 ans en est pour moi un exemple parfait. Je ne choisisplus mes gains prothétiques comme je le faisais initialementcar les connaissances et recherches sur l’implantont enrichi celles concernant les prothèses auditives.L’implant m’a appris à relativiser le poids relatif de la périphériepar rapport à l’importance du décodage central. Oncomprend en effet assez bien que l’obtention de résultatsdifférents pour une stimulation identique ne puisse queremettre en question le dogme du tout dans la cochlée.On voit donc que regarder des activités relativement éloignéesde notre quotidien permet de progresser.Les données techniques et rubriques fournies par lesCahiers de l’Audition tout au long de l’année trouverontcertainement des applications dans le sujet de l’EPU2012 : Presbyacousie, 4 ème âge et surdité. Un rappel initialdes données de base concernant le vieillissement et lapresbyacousie permettra à celui qui n’aurait pas assisterà l’EPU 2011 d’intégrer l’ensemble des données de cetteannée.Après ce rappel, nous allons en 2012 poursuivre le cheminementavec le choix prothétique, le contrôle immédiatet permanent et l’éducation prothétique. Le but : autoriserune adaptabilité de nos choix et de nos actions auxdifférentes informations subjectives et objectives fourniespar le patient ; harmoniser la prise en charge pour mieuxrépondre aux pouvoirs publics concernant le Serviceaudioprothétique rendu.Espérant que vous serez nombreux à profiter de cetteformation, je serai particulièrement heureux de pouvoir yprésenter 6 nouveaux membres du Collège qui viendrontrejoindre le corps professoral mis à la disposition desdirecteurs d’Enseignement et renforcer l’équipe chargéede la formation continue au sein du CNA.????? Eric BIZAGUET????? Audioprothésiste D.E.Président du CollègeNationald’AudioprothèseLCA - 20 rue Thérèse75001 Pariseric.bizaguet@lcab.frLes Cahiers de l’Audition - N°4/20125

DossierPrix du CollègeNationald'Audioprothèse7 Étude rétrospective sur la comparaison des performancesentre patients implantés cochléaires bilatéraux et patientsimplantés cochléaires unilatéraux avec prothèse auditivecontrolatéraleJonathan FLAMENT15 Sonie et compréhension dans le bruit des patients implantéscochléairesCamille MACE18 Interactions des réglages :ce qui est attendu et ce qui est obtenuChristophe OLIVIER28 Distorsions cognitives des sujets acouphéniquesCharlotte REMPP36 Effets d’une lésion cochléaire sur la reconstructiondes informations d’enveloppe temporelle à partirde la structure fine du signalNicolas WALLAERT

Étude rétrospective sur la comparaisondes performances entre patients implantéscochléaires bilatéraux et patients implantés cochléairesunilatéraux avec prothèse auditive controlatérale1 RésuméL’homme est fait pour entendre avec deux oreilles. Il estdonc logique de penser qu’une stratégie mixte (un implantet une aide auditive) apporte un bénéfice mais ne peut pasreconstituer les conditions d’une binauralité parfaite. Si telest le cas, la stratégie symétrique (deux implants) doit êtresupérieure. L’objectif de notre étude est donc de comparerles bénéfices respectifs de deux stratégies thérapeutiquessur des patients affectés d’une surdité bilatérale sévèreet profonde. Le premier groupe est composé de sujetsimplantés bilatéral. Le second groupe de patients estimplanté cochléaire unilatéral et dispose d’une prothèseauditive controlatérale (bimodal). Chaque patient a été invitéà remplir un questionnaire spécifique. Les questionnairesont été développés spécialement pour l’étude. Parallèlementnous avons procédé à des audiométries tonales etvocales.Les résultats ont montré que les membres du groupe depatients implantés bilatéral ont des audiométries tonalesappareillées significativement meilleures, surtout dans lesfréquences aigües (2000 et 4000 Hz) nécessaires à lacompréhension de la parole. Quant au bénéfice apporté enstéréophonie il est moins marqué mais reste meilleur dansles fréquences aigües (2000 et 4000 Hz).Les résultats en audiométrie vocale diffèrent de ceuxobtenus en tonale, les patients en mode bimodal obtiennentde meilleurs scores que les patients implantés bilatéral. Onobtient donc, dans ces cas, sur l’oreille controlatérale unbénéfice, en moyenne, de 50% de compréhension à 55 dB.Les réponses aux questionnaires montrent que les patientsimplantés bilatéral respectent plus souvent leur stratégie(deux implants), que les patients en mode bimodal. Cesderniers tendent à alterner les stratégies (l’implant seul, l’implantet l’aide auditive ou l’aide auditive seule). Cela pourraitnous amener à penser qu’ils ne sont pas satisfaits de leuraide auditive, or 40% des patients déclarent qu’ils le sont. Ladiscussion avec les patients en mode bimodal fait ressortirqu’ils sont souvent attachés à leur aide auditive, malgré desrésultats parfois objectivement peu satisfaisants.L’intégration d’un deuxième implant n’engendre pastoujours un bénéfice immédiat ce qui peut fausser les résultats.Mais les résultats de notre étude démontrent, qu’enmoyenne, l’apport d’un second implant apporte une stéréophoniede meilleure qualité que l’appareil auditif sur l’oreillecontrolatérale.On peut admettre que du fait de la perte auditive avancée(surdité sévère ou profonde), les aides auditives ont déjàatteint leur efficacité maximale. Elles n’offrent que peu deperspectives d’évolution en termes de progression pourle patient. L’implant cochléaire, quant à lui, a déjà fait sespreuves dans le cas de surdités de ce type avec une rééducationplus ou moins longue.2 Introduction2.1 SujetLe sujet de notre étude s’intitule « Étude rétrospective dela comparaison des performances entre patients implantéscochléaires bilatéraux et patients implantés cochléairesunilatéraux avec prothèse auditive controlatérale. »Définissons rapidement les termes du sujet. Nous menonsune étude rétrospective, c’est-à-dire sur des patients quiont déjà été traités. Nous n’avons, en effet, pas la possibilitéde nous livrer à une analyse du type « avant » « après » surune cohorte de patients que nous suivrions tout au long deleur parcours thérapeutique. L’intuition de départ est simple.Procéder symétriquement sur les deux oreilles devrait êtreplus efficace qu’un appareillage mixte. Une telle intuitionflatte le sens de la symétrie mais peut n’avoir aucun fondementni théorique ni empirique. Notre étude propose devérifier si l’examen scientifique corrobore le sens commun.2.2 Objectif de l’étudeL’objectif de notre étude est de comparer les bénéficesrespectifs de deux stratégies thérapeutiques sur despatients affectés d’une surdité bilatérale sévère et profonde.Pour ce faire, nous comparons deux groupes de patients quiconstituent nos échantillons.Les patients qui composeront ces deux groupes sont suivispar l’Institut francilien d’implantation cochléaire (IFIC) et ontété implantés dans plusieurs services d’implantation françaisrépartis en Île-de-France.Ils ont tous été implantés dans l’un des trois hôpitaux suivant :l’hôpital Beaujon (Pr. Sterkers), l’hôpital Avicenne (Pr. Frachet)et l’hôpital Beaujon (Pr. Meyer). Ils sont pris en charge, à la finde la première année d’implantation, par l’IFIC.Le premier groupe est composé de sujets implantés bilatéral.Les patients qui composeront ce groupe sont suivis parl’IFIC. Le second groupe de patients est implanté cochléaireunilatéral et dispose d’une prothèse auditive controlatérale(bimodal). L’implant cochléaire des personnes qui composerontce groupe est suivi par l’IFIC. Leur prothèse auditiveest réglée par un audioprothésiste de leur choix.Nous allons comparer les bienfaits respectifs des deux stratégies,sur les deux groupes que nous aurons constitués.Bien évidemment, nous vérifierons que les deux groupesconstituent des échantillons statistiquement comparables.Notamment, nous veillerons à éviter les biais de sélection 1dans la constitution des groupes.1. Biais de sélection : les biais de sélection affectent la constitutionde l’échantillon d’enquête, c’est à dire le processus par lequelles sujets sont choisis au sein de la population. Ils sont à craindrechaque fois que l’échantillon d’enquête n’est qu’une sélection de lapopulation d’étude (Dr. José Labarere).JonathanFLAMENTAudioprothésiste D.E.Centre de préparationau diplôme d’Étatd’audioprothésisteConservatoire nationaldes arts et métiersFaculté de médecineLariboisière - Paris VIIjonathan.flament@gmail.comÉtude réaliséeavec l’aide de :Paul ÉdouardWATERLOT 1Audioprothésiste D.E.Pr Bruno FRACHET 2Oto-rhinolaryngologisteDr Didier BOUCCARA 2Oto-rhinolaryngologisteMartine SMADjA 2OrthophonistePr Pierre KOPP 3Professeur des facultésde Droit et de SciencesÉconomiques1LCA2Institut Franciliend’ImplantationCochléaire3Université duPanthéon-SorbonneLes Cahiers de l’Audition - N°4/20127

DOSSIERNotre travail permettra de préciser l’intérêt d’une implantation bilatéraleen la comparant à l’appareillage bimodal. Nous attacheronsune grande importance à l’amélioration des performances auditivesdans les situations suivantes : l’écoute de la musique, la discriminationdans le bruit et la localisation spatiale ainsi qu’à la sensationsubjective d’amélioration de confort par le biais d’un questionnaire.2.3 ProblématiqueNotre problématique consiste d’abord à constituer deux groupes depatients comparables.Pour ce faire, nous avons collecté les données recueillies par l’IFICentre 2006 et 2011. Celles-ci se présentent comme une base dedonnées (middlec@re) qui recense l’intégralité des caractéristiquesde 1600 patients et de leur suivi. On trouve notamment, l’âge, lesexe, l’étiologie, des données qualitatives, des comptes rendusmédicaux, etc.Nous avons trié les données de la base middlec@re et retenu lespatients qui correspondent à nos critères d’inclusions. Nous avonstiré aléatoirement 9 patients parmi cette liste qui ont une implantationbilatérale et 8 patients qui ont une implantation unilatérale etun appareillage auditif controlatéral. Nous disposons ainsi de deuxgroupes comparables.S’il s’avère, qu’en moyenne, les patients de l’un des deux groupesbénéficient de meilleures performances auditives, au sens large,ainsi que d’un meilleur confort qualitatif que l’autre groupe, alorsnous pourrons conclure à la supériorité d’une stratégie.Notre étude évalue les bienfaits d’une stratégie en termes multifactoriels.En effet, l’amélioration attendue par une stratégie thérapeutiqueest toujours pluridimensionnelle. Nous restreindrons l’étude del’amélioration de la vie des patients aux facteurs suivants (écoute ensituation calme, en situation bruyante, écoute en situation d’écho,écoute de la musique, de la télévision, localisation spatiale, améliorationdes performances orthophoniques, amélioration des performancesaudiométriques).Nous ne testons qu’une partie des bienfaits éventuels des stratégiesthérapeutiques, notamment celles qui font l’objet de mesuresaudiométriques 2 .3 Méthode3.1 Critères d’inclusionNotre étude porte sur la comparaison des résultats d’interventionsur des patients qui satisfont aux critères d’inclusion suivant :- adultes entre 18 et 69 ans,- capacité cognitive normale.- personnes francophones,- surdité bilatérale,- surdité sévère à profonde,- surdité congénitale et/ou génétique,- arrivée de la surdité post linguale,- implanté bilatéral ou appareillage bimodal (implant + aide auditive).Un patient est inclus dans l’échantillon s’il satisfait à tous les critères.2. Nous ne mesurons pas, par exemple, l’amélioration de l’insertion sociale despatients.3.2 Constitution des groupesLes patients qui composent les deux groupes sont suivis par l’Institutfrancilien d’implantation cochléaire et ont été implantés dansplusieurs services d’implantation français répartis en Île-de-Franceentre 1997 et 2010.Sur l’ensemble des données de la base middlec@re nous avonssélectionné les patients qui correspondent à nos 8 critères d’inclusions.Ce premier tri a permis d’isoler 160 patients sur une populationinitiale de 1600 individus.Parmi les 160 patients, nous avons ensuite sélectionné les patientsdont les rendez-vous à venir s’étalaient de janvier 2010 à juin 2010,puis de janvier 2011 à juin 2011.Nous avons ainsi constitué deux groupes, le premier groupe estcomposé de sujets implantés bilatéral que l’on nommera ICIC toutau long de l’étude. Le second groupe de patients est implantécochléaire unilatéral et dispose d’une prothèse auditive controlatérale,il sera nommé ICAA pour le reste de l’étude. Leur prothèseauditive est réglée par un audioprothésiste de leur choix. Seuls 9patients ICIC et 8 patients ICAA ont participé à l’étude. Ce chiffre,apparemment peu élevé au regard des 160 patients, tient au fait queles patients ne fréquentent l’IFIC que pour leur bilan annuel. Le faitque les deux groupes n’aient pas la même taille ne constitue pas unhandicap pour le traitement statistique.Nous avons vérifié que les deux groupes constituent des échantillonsstatistiquement comparables. Notamment, nous avons veillé àéviter les biais de sélection dans la constitution des groupes.3.3 Protocole3.3.1 Données sur les patientsLes informations cliniques et démographiques, l’âge del’implantation, le type d’implant, le type de pathologie, l’arrivée de lasurdité et le type de stratégie ont été extraits de la base de donnéesmiddlec@re.Après avoir recueilli l’ensemble des informations et identifié lesdeux groupes de patients distincts, correspondants à nos critèresd’inclusion, chaque patient a été invité à remplir un questionnairespécifique.3.3.2 QuestionnaireLes questionnaires ont été développés spécialement pour l’étude.Chaque questionnaire est composé d’une partie propre à chaquegroupe (bimodal ou implanté bilatéral) et d’une partie communepermettant une comparaison.Pour les patients implantés bilatéral les questions spécifiquesportent sur :- l’utilisation effective d’une prothèse auditive controlatérale avant laseconde implantation et sur la durée de son port,- les raisons d’une seconde implantation,- les différences ressenties après l’arrivée du second implantcochléaire.Pour les patients bimodal les questions spécifiques portent sur :- les modalités de l’interaction entre l’aide auditive et l’implant,- le renouvellement de l’aide auditive depuis l’implantation,- la durée au bout de laquelle l’aide auditive a été portée aprèsl’implantation,- la nécessité de procéder à des réglages après l’implantation.Les questions communes aux deux groupes portent sur le type8 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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DOSSIER4.2 Résultats des audiométries tonalesLa première étape de comparaison est le seuil prothétique, il nouspermet de juger seulement de l’aspect quantitatif.- Oreille controlatéral (Figure 1 et 2) :On observe une différence significative entre le seuil prothétiquedu groupe ICIC et ICAA sur l’ensemble des fréquences testées (p< 0,05)Quand l’on compare le seuil prothétique sur l’oreille controlatéralenous n’observons pas de différence significative pour les bassesfréquences (250 et 500 Hz) (p > 0,5 et t = 0,46).Par ailleurs, quand l’on compare le seuil prothétique sur les hautesfréquences (2000 et 4000Hz) on obtient des différences significatives(p < 0,002 et t = 3,4).On peut remarquer que les résultats sont plus variables pour legroupe ICAA pour les hautes fréquences (Var (ICIC) = 90,6 et Var(ICAA) = 461,5)4.3 Résultats des audiométries vocales4.3.1 Résultats audiométries vocales : listesdissyllabiques de J.-E. FournierLes résultats audiométriques montrent en moyenne de meilleursrésultats pour les patients non implantés bilatéraux lors de la comparaisonavec l’aide auditive, sur l’oreille controlatérale (Figure 5) :- IC controlatéral: compréhension supérieure (10 à 20%) de 30 à55 dB SPL- AA controlatéral : compréhension supérieure (20 à 25%) à partir de60 dB. Le gain vocal quant à lui est supérieur pour le groupe ICICquand il s’agit de l’oreille controlatéral ( )(Figure 6).En stéréo le gain vocal est toujours supérieur pour le groupe ICIC( ) (Figure 7).- Stéréo (Figure 3 et 4) :Sur l’ensemble des fréquences testées (250, 500, 1000, 2000 et4000 Hz) la différence pour le seuil prothétique en stéréo n’est passignificative (p = 0,33 et t = 0,43).La différence reste un peu plus marquée pour les hautes fréquences(p = 0,068)Figure 5 : Moyenne audiométrie vocale (n=16) : IC-2 VS AA-1Note : Axe des abscisses en dB SPL et axe des ordonnés en pourcentagede discriminationFigure 3 : Seuil prothétique Stéréo (Groupe ICIC)Note : Axe des abscisses en Hz et l’axe des ordonnées en dB HLFigure 6 : Gain vocal IC-2 VS AA-1 (dB SPL)Note : Axe des ordonnées en dB SPLFigure 4 : Seuil prothétique Stéréo (Groupe ICAA)Note : Axe des abscisses en Hz et l’axe des ordonnées en dB HLFigure 7 : Gain vocal Stéréo (dB SPL)Note : Axe des ordonnées en dB SPL10 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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DOSSIER- Les patients du groupe bimodal ne sont que 50% à utiliser leurprothèse en complémentarité de l’implant cochléaire 75 à 100%du temps (Figure 13).- Pour le groupe ICIC (Figure 14) le deuxième implant n’est utiliséque dans 75% à 100% du temps que pour 50% d’entre eux contre70% pour le premier implant.- 10% des patients du groupe ICIC ont abandonné leur premier ouleur second implant.- Le groupe ICAA porte plus souvent un implant seul que le groupeICIC (Figure 16)- Les raisons d’une seconde implantation :Il apparait que la seconde implantation est une décision personnelledans 33% des cas et de même la raison d’une non-implantation est,dans 30% des cas, personnelle.L’équipe médicale suit la voie de la seconde implantation dans 27%des cas. On retrouve ce résultat à la question : « pourquoi n’avezvous pas envisagé un second implant cochléaire ? » où la réponse« avis de l’équipe d’implantation » ne représente que 10% despatients. (Figure 17)4.5 Synthèse des résultatsLes résultats nous ont montré que :- les seuils auditifs étaient mieux rétablis dans les fréquences aigüeschez les patients implantés bilatéral (23% sur l’oreille controlatérale),- il n’y a pas de différence sur les fréquences graves entre l’implantcochléaire controlatéral et l’aide auditive classique controlatérale(3%),- le pourcentage d’intelligibilité, avec les listes de mots dissyllabiquesde J.-E. Fournier, est plus élevé chez les implantés bimodalque chez les implantés bilatéral,- le gain vocal est supérieur pour les patients implantés bilatéral,que ce soit sur l’oreille controlatérale (26%) ou en stéréo (20%),- il existe une préférence pour le mode deux implants cochléairesdans des situations complexes d’écoute : bruit, télévision, musique,écho et pour la localisation spatiale (21%),Figure 13. Réponse du groupe ICAA (N=8) sur le pourcentage detemps d’utilisation de l’aide auditive en complémentarité del’implant.Figure 16. Comparaison des réponses (N=17) à la question: «utilisez vous seulement un implant cochléaire ?»Figure 14. Réponse du groupe ICIC (N=9) sur le pourcentagede temps d’utilisation du premier implant cochléaireFigure 15. Réponse du groupe ICIC (N=9) sur le pourcentagede temps d’utilisation du second implant cochléaireFigure 17. Comparaison des réponses (N=17) sur les raisonsd’une seconde implantation12 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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DOSSIER200 Hz et l’autre est un son complexe de fréquence fondamentale200+ Hz (si =20 Hz, la fréquence fondamentale sera 220 Hz, etses trois harmoniques 440 Hz, 660 Hz, 880 Hz). est compris entre0 et 214 Hz.Le patient a pour consigne d’écouter les deux sons et de signifier autesteur s’il perçoit une différence entre ces deux sons ou non, grâceaux termes « pareil » ou « différent ».Un algorithme va faire varier pour obtenir le plus petit deltaperceptible appelé dans le logiciel la « Just Noticeable Difference »(JND). Le détail des réponses du patient apparaît sur la courbe quiaccompagne la valeur du JND.d. PBK (Phonetic Balanced Kindergarten Test)Le « Phonetic Balanced Kindergarten Test » est un test américaincréé en 1949 par Haskins.Une adaptation à la langue française a été réalisée par une étudianteorthophoniste (Lupi, 1998). Il est constitué de quatre listes decinquante mots monosyllabiques phonétiquement équilibrés et issusdu vocabulaire d’enfants de 5 ans.Dans cette étude, pour des soucis de standardisation et de reproductibilité,ce test est réalisé au CD (sans lecture labiale). Poureffectuer le test dans le bruit, le choix s’est porté sur un bruit ICRA(Dreschler, 2001), le numéro 7. C’est un bruit babble composé de sixénonciateurs des deux genres, ainsi représentatif de la vie courante.La liste 1 est émise dans le calme à un niveau de 65 dB, cettedernière permet notamment de vérifier si le patient rentre dansles critères de sélection de l’étude. Puis les trois autres listes sontémises toujours à 65 dB et un changement du niveau sonore dubruit ICRA 7 est opéré pour varier le RSB. Les rapports suivants :+ 10 (65 dB et 55 dB de bruit), + 5 (60 dB de bruit) et 0 (65 dB debruit) sont testés. Plus le RSB est petit et plus la difficulté est importante.Dans ce test, la difficulté est ascendante.3 RésultatsA. Méthode de traitement des donnéesLa régression logistique linéaire a été utilisée pour analyser lesrésultats. Les performances de compréhension au PBK dans lecalme, puis celles réalisées avec un bruit en arrière plan (signal surbruit de + 10, + 5 et 0 dB) ont été comparées :• à la sonie. La pente et la dispersion des points de la droite derégression linéaire ont été étudiées pour les trois fréquencestestées (250, 1000 et 4000 Hz).• au seuil de perception de l’audiogramme, trois groupes defréquences ont été formées : les basses fréquences (250, 500 et750 Hz), les fréquences médiums (1000 et 2000 Hz) et enfin leshautes fréquences (6000 et 8000 Hz).• à la valeur du delta fréquentiel, calculée avec l’A§E,• à la durée d’implantation qui correspond à l’expérience du patientavec son implant.B. Données mesuréesa. PBKLes résultats de compréhension moyenne dans le calme et dans lestrois environnements bruyants sont illustrés par la figure 1. Cettedernière présente les scores de compréhension exprimés en pourcentageen fonction des 35 patients.Les résultats sont naturellement meilleurs dans le calme et sedégradent lorsque le bruit apparaît et que son intensité augmente.Les moins bons résultats sont obtenus pour le RSB de 0 dB.Figure 1 : sonie à 1000 Hz (pour l’axe des ordonnées, les numéros correspondent aux niveaux de l’échelle de sonie, 0 correspond à «inaudible » et 6 à « trop fort ») en fonction des intensités sonores en dB.Le patient P10 obtient les résultats de compréhension : 80% dans un milieu calme, 76% à un RSB +10 dB, 50% à un RSB 5 dB, et 34% àRSB de 0 dB. P32 obtient respectivement, 66%, 54%, 36% et 14%.16 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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Interactions des réglages :ce qui est attendu et ce qui est obtenuChristopheOLIVIERcristofolivier@gmail.comRésuméLes avancées technologiques proposées par les fabricantspermettent des réglages plus précis et une diversificationdes traitements de signaux. Cependant, la surestimation descapacités de ces traitements, la méconnaissance du fonctionnementdes fameux « cœurs numériques » et l’utilisationdes logiciels mènent à des résultats parfois inattendus.Ce mémoire est réalisé dans l’optique d’éclairer les audioprothésisteset autres utilisateurs sur les risques d’erreur deréglages pouvant avoir des conséquences négatives sur laqualité de l’appareillage.Il apparaît ainsi que les valeurs annoncées ne reflètentpas toujours les valeurs effectives. C'est le cas des gainsdes sons forts en interaction avec les MPO, notammentdu fait d’une nouvelle stratégie liée à l’appareillage openet d'un problème de saturation qui peut être corrigé dansune certaine mesure. Certains résultats de l’audiométrieréalisée par les aides auditives sont aussi remis en questionainsi que certains réducteurs de bruit dont un qui fait l’objetd’une étude de cas.Les cibles de préréglages étant un paramètre essentiellors de l’adaptation du malentendant, il est important desavoir quelles sont les interactions qui peuvent se faire avecles logiciels de programmation. Le nombre de niveaux degain par exemple, les liens avec les niveaux d’inconfort ouencore les caractéristiques acoustiques.Ce travail, en grande partie basé sur des études physiques,n’aurait pas été possible sans une écoute attentive despatients.1 IntroductionL’évolution des nouvelles technologies et algorithmes quel’on peut trouver dans les aides auditives est telle que l’ona ni le temps de les vérifier ni le recul nécessaire pour lesanalyser.Le but de cette étude est d’attirer l’attention de l’audioprothésistesur les conséquences des modifications de certainsréglages. Conséquences qui ne sont pas nécessairementattendues. Différentes imperfections techniques, liées auxlogiciels de programmation ou aux traitements de signauxutilisés dans les aides auditives seront mises en évidenceen simulant des situations extrêmes. Le réducteur de bruitNoisebloc de Ponak fera l’objet d’une étude physique ainsiqu’une étude clinique.Il faut préciser que ni la qualité, ni la performance des appareilsne sont remis en cause dans cette étude. L’objectiffinal de celle-ci est avant tout d’améliorer, pour certains casprécis, le confort auditif des patients.2 Présentation des différentesmanipulationsPour la recherche d’éventuels défauts, dysfonctionnements,ou erreurs d’affichage, les appareils doivent être contrôlésdans différentes situations. Les signaux d’entrée et lesintensités pour les tests sont donc variables.Les différents paramètres évalués sont les suivants : descourbes de gain, des courbes de niveaux de sortie, desfacteurs de compression, des temps de compression, lasaturation des appareils (action des MPO), l’action desréducteurs de bruit, le signal de sortie après un bruit impulsionnel,l’analyse des situations sonores et l’audiométriedirecte.Pour la majorité des tests, l’utilisation de l’analyseur deprothèse auditive Affinity 2.0 de la marque Interacousticsest utilisée.Figure 1 : Présentation du système d’acquisition avec lemicrophone standard, le raccord avec le tube acoustiqueet une gaine thermoformableFigure 2 : Analyse du niveau de tiers d’octave d’un bruitblanc (à gauche) et d’un bruit rose (à droite) d’après ledocument de Head acoustics 418 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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DOSSIEREn pratique cela dépend de la bande passante de la chaine de mesureutilisée et de l’analyse par octave que l’on aura fixée. Pour la chaînede mesure Affinity, allant de 100Hz à 10KHz, les valeurs sont légèrementdifférentes. Avec la même analyse de 1/12 d’octave de 100Hzà 10KHz (approximativement 6,5 octaves) cela donne maintenant12x6,5=78 bandes et 10log(78)=19dB. L’utilisation d’une chaine demesure différente n’influence pas beaucoup ces résultats (1dB).En revanche si la fréquence d’analyse passe à 1/3 d’octave, enprocédant de la même manière, la différence avec les sons purs estde 13dB (10log(3x6,5)) et pour 1/24 d’octave : 22dB (10log(24x6,5)).La figure 4 illustre ce raisonnement. Bien sûr la fréquence d’analysene change en rien le niveau d’intensité réel du bruit mais seulementsa représentation. Il est à noter que le logiciel de programmationConnexx a un affichage permettant de choisir le stimulus dont lebruit rose fait partie. De par les tests réalisés et la confirmation deSiemens Audiologie, il s’agit d’une analyse par 1/3 d’octave, le paramétragede la chaîne de mesure doit donc en être de même.L’utilisation du bruit rose en audioprothèse apparaît ainsi judicieuse.En effet, lorsque l’affichage du logiciel de programmationest uniquement en sons purs et que l’on teste avec un bruit rose enchaîne de mesure, la réponse de l’aide auditive a la même formeque celle des sons purs. Il faudra simplement faire une conversionen fonction de la fréquence d’analyse utilisée. Pour ces raisons, laréalisation des tests de saturation avec n’importe quelle marqued’aide auditive est possible grâce à lui.De plus, chaque octave comporte une quantité égale de puissancedu bruit ce qui va permettre d’actionner de la même manière lesréducteurs de bruits sur l’ensemble des canaux. Enfin étant donnéque ce bruit est stationnaire, leur action en sera d’autant plus rapidecar plus facile à analyser. Pour évaluer l’impact des réducteurs debruit, le test se déroule en deux temps : il faut recueillir le signalune première fois avant que le réducteur de bruit n’ait agi, puisune seconde fois après action complète de celui-ci. Que ce soit engain ou en niveau de sortie, ce qui compte ici, c’est la différenceentre deux temps. D’après Bentler 5 on obtient un résultat définitifdu réducteur de bruit après 30 secondes de stimulation. La premièremesure est faite à T=2s et la deuxième à T=30s.3 Valeurs annoncées et réalité3.1. Retard d’affichage du CRchez GN sur Aventa 3.0Le calcul du rapport de compression se fait à partir du rapport dela variation du niveau d’entrée avec celui du niveau de sortie. CeCR est une caractéristique importante. Il peut servir de base pourun premier équipement en fonction de la dynamique résiduelle dupatient ou pour un renouvellement d’appareillage en considérant lesCR de l’ancien équipement. Sur le logiciel de Gn Resound, Aventa3.0, le calcul du rapport de compression est basé sur les avantdernièresvaleurs de gain affichées. Ainsi la valeur de CR présentéen’est presque jamais la bonne puisqu’elle a toujours un temps deretard. Pour avoir un affichage correct il faut modifier légèrement legain sur un canal ou atteindre une valeur maximale.Sur la figure 5 les valeurs de CR affichées sont de 2,3 pour tous lescanaux sauf pour le dernier. Les gains annoncés font que le calculdu CR sur tous les canaux est de 1 en réalité.Figure 5 : Affichage du logiciel GnResound sur la version Aventa3.0 avec une erreur de calcul du CRFigure (6) : Affichage du logiciel GnResound sur la versionAventa 3.0 après calcul du CREn appliquant une modification sur la dernière bande, le calcul de CRdes autres canaux est fait ; comme il n’y a pas eu de modificationsur ces derniers, leur affichage est maintenant de 1 et il est doncjuste (Figure 6).Cette erreur d’affichage a été résolue avec la version suivante dulogiciel.3.2 MPO et affichage des gains3.2.1 Discordance entre gain et MPOL’affichage des gains et de leurs courbes n’est pas toujours enadéquation avec la valeur des MPO (Maximum Power Output). Ainsion peut avoir un gain à 80dB SPL d’entrée égal à 25dB, ce quidonne un niveau de sortie au coupleur 2cc de 105 dB SPL. Pourtantd’après la figure 7, on peut avoir pour le même réglage un MPO à80dB SPL.En réalité, ce sont les MPO qui sont prioritaires car la courbe detransfert correspondant à ce réglage est une courbe plate prochede 80dB SPL (Figure 8). Or, on a tendance à vouloir baisser lesMPO lorsqu’un patient se plaint des bruits impulsionnels. Le gaindes sons forts peut donc se trouver au dessus de la valeur du MPOce qui donnera un signal de sortie « écrasé ». En effet d’aprèsKochkin 6 , la diminution inutile des MPO a des conséquences négatives,puisque le signal est écrêté et de ce fait toutes les informationsne sont pas transmises par l’aide auditive au patient. De plus, on ne20 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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DOSSIER3.3 Saturation des aides auditivesEtant donné que la dynamique auditive restituée par l’aide auditiveest importante pour le patient, il est normal de tester le niveau desortie avec des niveaux acoustiques élevés.D’après MALTY Maryann 7 , pour obtenir le niveau de pressionacoustique le plus haut possible avec une aide auditive, il faut quele gain soit assez élevé et que le signal d’entrée soit suffisammentintense pour conduire l’appareil en saturation. Ce signal d’entrée estde 90dB SPL.Chez certains fabricants, l’affichage de la limite de saturation n’estpas toujours fidèle. C’est-à-dire que l’appareil peut entrer en saturationsous cette limite. En ce qui concerne celui des sons pursl’affichage est bien souvent correct, en revanche ce n’est pas le caslorsqu’il s’agit d’un bruit, par exemple un bruit rose. La différenceque l’on observe au coupleur se manifeste par un niveau de sortieplus bas qu’en théorie sur l’ensemble du spectre. On peut y remédieren partie en baissant, soit le MPO, soit le gain des sons fortssur les fréquences qui sont en saturation. Ceci afin que la courbe setrouve légèrement en dessous de la limite théorique affichée par lelogiciel de programmation (Figure 12).Etrangement, cette action a pour conséquence de faire remonterle niveau de sortie sur les fréquences qui n’étaient pas concernées(Figure 13). Le problème d’affichage est en partie résolu car leniveau de sortie sur l’affichage dans la zone de saturation est plusbas. De plus le niveau de sortie mesuré est remonté sur le reste duspectre, la courbe affichée est donc maintenant juste sur toutes lesfréquences. Néanmoins cela sacrifie une partie du spectre qui n’estpas en saturation sur des sons purs.Par exemple, si le gain des sons forts est baissé et/ou le MPO sur desfréquences aigües en saturation, cela engendre une augmentationdu niveau de sortie des sons graves et mediums selon les réglages.La dernière version de Connexx ne présente plus ce problème, c’està-direque le plus haut niveau de sortie est obtenu avec le réglagede MPO au maximum.Le problème étant lié à Connexx, il est présent de la même manièrechez Hansaton et Rexton. Il se produit la même chose sur la puceCORE et SPICE de Phonak.4 Analyse de situations sonoresSous la puce CORE, Phonak a mis en œuvre un système automatiquede changement de programme dans lequel l’audioprothésistepeut agir à tous les niveaux. Il s’appelle le Soundflow. Son fonctionnementen pratique n’est pas totalement expliqué par Phonakafin de préserver certains secrets de fabrication, néanmoins on peutFigure 12 : Affichages de gains et courbes de niveaux de sortieen bruit rose sur le logiciel Connexx de Siemens version6.3.0.2440. Exemple de saturation à 90dB à 2 KHz avant et aprèsdiminution du MPO.Figure 14 : Démonstration de l’INSIGHT avec le bruit de party aubout de quelques secondesFigure 13 : Niveaux de sortie au coupleur 2cc avec un bruit rosede 90 dB SPL où la courbe rose représente le réglage en saturation,la verte avec la baisse de -3 dB sur les MPOFigure 15 : Forme d’onde(ua) en fonction du temps(s) avec lebruit de party Phonak, avec la puce CORE en haut et SPICE en bas22 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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DOSSIERLa comparaison de deux appareils proches en puissance commele Reach66D et 76D montre qu’il n’y a pas de différence entre lesgains d’insertion simulés mais qu’il y en a une au coupleur 2cc. Celaconfirme une modification des caractéristiques acoustiques par lelogiciel. La figure 18 illustre le fait que l’appareil le plus puissantdélivre un gain inférieur pour la même courbe audiométrique dupatient. La deuxième distinction se fait sur leurs courbes de réponseen fréquence au gain maximum, car ils n’ont pas le même écouteurni le même filtre. Leur forme est donc différente, principalement dufait de la position des pics. Ceci est l’un des éléments qui montrentl’importance d’avoir deux aides auditives identiques dans unappareillage stéréophonique ; en effet d’après l’étude menée parDecroix G. 8 cela permet d’améliorer pour les patients les capacitésde localisation et de compréhension dans le bruit.Figure 20 : Courbe de gain représentant l’atténuation induite parle réducteur de bruit avec un bruit rose de 70dB SPL6.2. Cibles fabricant, DSL et NALEn ce qui concerne les pré-réglages, la marque Oticon, soucieuse derespecter à la lettre les cibles DSL (Desire Sensation Level) et NAL(National Acoustic Laboratories), ne donne pas les mêmes possibilitésde réglages avec elles par rapport à la leur (VAC). En effetsur leur typologie VAC comportant plusieurs choix de pré-réglages :Energique, Dynamique, Active, Graduelle et Calme il permet d’ajusterles réglages sur trois niveaux d’entrée, alors que sur les autres nousn’en avons que 2. Cela se traduit par 2 TK et 2 CR pour les typologiesVAC mais un seul TK et CR pour DSL et NAL. Si l’on a l’habitudede travailler avec les cibles DSL, il est sûrement plus avantageuxd’utiliser une autre cible avec cette marque afin d’avoir plus depossibilités de réglages, néanmoins les typologies VAC ne prennentpas en compte l’UCL du patient. En utilisant cette marque d’appareil,seules les cibles D.S.L tiennent compte de l’U.C.L.en modifiant lesMPO mais aussi les facteurs de compression. La nouvelle cible NALNL2 prenant en charge 2 TK, une modification a été apportée avecla dernière version du logiciel.7 Réducteur de bruitLa définition du réducteur de bruit semble plutôt simple, mais sonutilisation reste complexe. En effet le but est d’éliminer les bruitsindésirables ; or d’après Van den BOGAERT 9 , la classification de cesbruits dépend de la perception individuelle. Des signaux tels que laparole ou la musique peuvent être considérés comme indésirablesou non suivant la situation et les attentes du patient.Figure 21 : Courbe de gain représentant l’atténuation induite parle réducteur de bruit avec un bruit rose de 90dB SPLRéducteur de bruit personnalisable SonicInnovationLe document Formation Technologie Velocity 10 présente le réducteurde bruit (RDB) réglable sur le logiciel Expressfit. « Les tauxd’amortissement maximum de la réduction de bruit sont appliquésde façon uniforme quelque soit le niveau d’entrée. Le Velocity 24permet une personnalisation des taux d’amortissement pour lesniveaux d’entrée supérieurs à 50 dB ».Afin de ne pas mettre en jeu les éventuelles interactions liées à lacompression, le réglage pour réaliser ces tests était en amplificationlinéaire. L’atténuation du bruit était sur le réglage personnalisémaximum comme le montre la figure 19. Les tests du RDB(décrit précédemment) effectués à 70 et 90 dB SPL montrent lamême diminution de gain par l’effet du débruiteur (Figure 20 et21). A cela, Sonic Innovation répond que cet écart est trop faiblepour observer une réelle distinction. Rappelons quand même qu’unedifférence de 20dB représente une intensité 100 fois plus grande.8 Etude physique sur le traitementNoisebloc de PhonakFigure 19 : Paramètres de réduction du bruit avec courbe personnaliséemettant en action le maximum d’atténuation sur un Velocity24 de Sonic Innovation (10)Les RDB apportent un réel confort aux patients, mais leur utilisationdoit être faite judicieusement.D’après Siemens, dans leur Essentiel Préréglage et débruiteurs 11 ,il est indispensable que la réduction de gain apportée par le TPB(traitement de la parole et du bruit) varie en fonction de la dynamiquerésiduelle pour éviter de passer sous le seuil HTL.Pour que le RDB n’ait pas un effet négatif, il faut que le niveaude sortie de la prothèse auditive reste dans la dynamique auditivedu malentendant. C’est-à-dire, qu’il doit être dépendant du seuild’audition et d’inconfort ou de la compression. Si le réducteur de24 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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DOSSIER9.1.3. Déroulement de l’étudeLors du premier rendez-vous, une audiométrie tonale est réaliséeafin de vérifier la stabilité de l’audition. Dans le cas contraire unajustement des gains devrait être réalisé cela créant un biais car unnouveau paramètre entrerait en jeu.Un questionnaire créé pour cette étude, évaluant la gêne occasionnéepar le réducteur de bruit est rempli avec le patient. Desexplications sont données afin que le patient fasse la différenceentre la gêne ressentie dans le bruit de la gêne occasionnée parl’effet de pompage due au RDB. S’il répond positivement à l’une desquestions posées dans le questionnaire et donc à l’évaluation de lagêne dans la situation donnée, on procède en changeant l’importancede l’action de Noisebloc en passant de « modéré » à « léger »sur le programme dédié au bruit. Le patient repart avec un questionnaire,qu’il doit remplir 15 jours après le rendez-vous.9.2. Analyse statistiqueOn pose l’hypothèse nulle Ho selon laquelle la modification n’apportepas de différence au patient, alors que l’hypothèse alternativeHa oui.Le Test de Wilcoxon permet d'évaluer des différences éventuellesen fonction des situations à t=0 et t=15 jours. Sur les 20 patientsinterrogés 11 ressentent ce phénomène de pompage. Parmi eux, 10le perçoivent comme une gêne.Les résultats obtenus sont en faveur d’une diminution de la gêne(Figure 25) avec un risque de rejeter l’hypothèse nulle, alors qu’elleest vraie, inférieur à 1%.9.3. Discussion et ConclusionLes RDB ont pour objectif d’améliorer le confort tout en préservantl’intelligibilité dans le bruit.L’étude récemment menée par PISA Justin 13 sur le RDB Starkey,montre que ce RDB ne dégrade pas l’intelligibilité dans le bruit, maisne l’améliore pas non plus. Elle présente le fait que l’amélioration dela compréhension est liée au système directionnel.D’après Harvey Dillon 14 , il y a deux méthodes pour améliorer lacompréhension de la parole dans le bruit par une aide auditive :approcher le microphone de la source sonore et utiliser un systèmedirectionnel.D’après, KUK F. et coll. 15, 16 , l’amélioration liée au système directionnelest d’autant plus grande que l’appareillage ne comporte pasd’évent. Le rapport Signal/Bruit (S/B) est amélioré de 7dB avec uneadaptation occluse lorsque le système directionnel est activé. Enappareillage ouvert, cette amélioration est de 1,8dB.Une étude concernant le traitement de signal Smart Focus d’Unitronmenée par HAYES Don 17 , montre aussi une amélioration significativede l’intelligibilité dans le bruit en système fermé (en systèmeouvert, l’amélioration est presque nulle).Néanmoins, ces résultats ont été obtenus comme pour Starkey avecle système directionnel activé. Lorsque l’appareil est en omnidirectionnelavec le RDB au réglage confort maximum, en système ferméle résultat est négatif, en système ouvert il est négligeable.Par conséquent, l’impact du réducteur de bruit dépend de la taille del’évent : plus il est petit et plus son action sera importante.Néanmoins, on peut difficilement rapprocher les réducteurs de bruitPhonak et Unitron, car même en utilisant la même puce, leur stratégiede traitement du bruit est différente.Un nombre plus important de patients aurait été bénéfique. Cependantcette étude, ainsi que celles citées précédemment traitant desréducteurs de bruit et des systèmes directionnels, tendent vers uneidée commune.En milieu bruyant, l’impact des réducteurs de bruits dépend du typed’appareillage (ouvert ou fermé) et également de la directionnalitédes microphones. L’impact sera bénéfique si ces trois paramètressont correctement mis en parallèle, il sera négatif si l’utilisation duRDB est faite avec excès. La diminution de l’effet du réducteur debruit n’altérant pas la compréhension en milieu bruyant, son utilisationgagnerait à être faite avec une certaine modération.10 ConclusionFigure 25 : Histogramme des moyennes et erreurs standardsrelatives à la gêne à t=0 et t=15 jours par situation, 0 étant lanote donnée lorsqu’il n’y a pas de plainteIl se pourrait que certaines de ces interactions soient le résultatd’une méthodologie employée lors de la conception des algorithmes.En effet, les concepteurs ou ingénieurs travaillent généralement demanière indépendante sans toujours disposer d’une vision globalede la réalisation finale du produit. Par ailleurs, du fait de la rapiditédes évolutions technologiques, les avancées ne peuvent être à l’abride tout défaut.Contrairement à ce qu’annoncent certains fabricants, il est danscertains cas risqué d’accorder une entière confiance à ce que peutafficher leur logiciel. Il est prudent de conserver un esprit critiqueet surtout il convient de rester à l’écoute du patient. Des gênesqui peuvent paraître illogiques voire déconcertantes, peuvent enfait s’expliquer si l’on connait les interactions entre les différentsréglages.26 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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Distorsions cognitivesdes sujets acouphéniquesCharlotte REMPPMaître de Mémoire :M. Philippe LURQUINcharlotte.rempp@free.frL’acouphène correspond à la perception d’un son de façonunilatérale, bilatérale ou centrale, en l’absence de toutesource sonore externe. D’après Jastreboff (1999), onrelève environ 15% de la population atteinte de ce symptômechronique et 35% ayant déjà ressenti un sifflementd’oreille. La majorité des acouphéniques sont capablesde mettre en place des stratégies d’ajustement efficaces.Cependant, une partie des patients (acouphéniques plaintifs)ne parviennent pas à faire face à ces sons intrusifs etse plaignent davantage des symptômes associés. D’aprèsune étude coréenne, les caractéristiques cognitives tellesque les pensées dysfonctionnelles et fausses croyancesjouent un rôle dans la détresse due à l’acouphène (Lee SY,Kim JH, Hong SH, et al, 2004). Cette étude démontre queles pensées et idées fausses sont d’importants facteurs àprendre en compte lors d’un traitement et de l’adaptationpsychologique des patients acouphéniques (Figure 1).Ceux-ci interagissent avec les processus cognitifs, quidonnent naissance à leur tour à des pensées automatiquesinadaptées, appelées également distorsions cognitives.A. Distorsions cognitivesOn définit les distorsions cognitives comme un traitementincorrect de l’information. Ces pensées dysfonctionnellesnous amènent à une vision approximative, déformée, voiretotalement inexacte du monde. Elles se manifestent habituellementlorsque nos émotions sont sollicitées et donnentun visage faux de la réalité. Dans ce sens, elles tendent àattribuer un sens particulier à des faits ou des situationssans signification particulière au départ. Ce type d’erreurcommande notre comportement qui va lui-même renforcerla pensée dysfonctionnelle qui en est la cause. Ainsi, pourpouvoir modifier le comportement d’un individu, il fautmodifier ses pensées dysfonctionnelles.1 Distorsions cognitiveset acouphèneQuand un événement survient, nous l’évaluons et le confrontonsà notre pattern personnel de croyances. Lorsque nousvivons un événement émotionnellement important, noscroyances sont mises à mal : c’est le cas lors de l’apparitiond’un acouphène. Ainsi, les schémas de base deprévisibilité et de contrôlabilité deviennent dysfonctionnels.B. Fausses croyances spécifiques àl’acouphèneLa majorité des acouphéniques présentent des distorsionscognitives par rapport à l’acouphène. Ces distorsionsportent sur différents aspects :• Fonctionnel : origine, mécanismes et conséquences del’acouphène,• Emotionnel : influence de l’acouphène sur la vie del’individu (Tableau 1).Figure 1 : Modèle de Lee (Lee et al, 2004)Aspect FonctionnelAspect EmotionnelMon acouphène est une maladieJe ne supporterai plus l’acouphèneC’est un signe avant-coureur de problème de santéJe n’aurai plus jamais de silenceL’acouphène est dû au stressIl n’y a pas de solutionMon acouphène va me rendre sourdL’acouphène captera toute mon attentionL’acouphène perturbe mon sommeilL’acouphène va me rendre fouMon acouphène va s’aggraverJe ne pourrai plus faire face à l’avenirIl faut éviter le bruit pour protéger l’oreilleTableau 1 : Classification des distorsions cognitives selon leurs aspects fonctionnel et émotionnel28 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

Création d’une préséance à la thérapieacoustique d’habituation (TRT)D’après Lurquin P. et Duval T. (2010), 70% des sujetstestés accordent une importance relativement grande àleurs croyances vis-à-vis de l’acouphène. En général, on netrouve pas de corrélation entre l’ancienneté de l’acouphèneet l’importance des croyances. Celles-ci sont fortes et lespatients y attachent beaucoup d’importance.Les pensées catastrophiques et croyances dysfonctionnellesinfluencent la détresse de l’acouphène. Les idéesfausses entretiennent les émotions négatives que suscitel’acouphène, empêchant ainsi le patient à s’habituer àl’acouphène. Ainsi, il semble primordial de prendre encompte les distorsions cognitives dans le cadre d’unethérapie d’habituation à l’acouphène ou tout autre typede prise en charge car, elles peuvent être atténuées pardes explications précises relevant du modèle de genèse del’acouphène et de son devenir, des possibilités de traitementet de conseils pour mieux vivre avec ce symptôme.2 Création et évaluation d’uneséance de « counselling »portee sur les distorsionscognitivesL’objectif de ce travail réside en la création et l’évaluationd’une séance de conseils directifs spécifiquement portéssur les distorsions cognitives propres à l’acouphène. Noussouhaitons intervenir avant la thérapie acoustique d’habituation(Tinnitus Retraining Therapy), dans le but d’amenuiserles fausses croyances et les craintes pour mieuxpréparer le patient à la thérapie sonore.l’acouphène (Salvi et al, 1996 ; Lockwood et al, 1998 ;Mühlnickel et al, 1998 ; Eggermont et al, 19990 ; Noreña etal, 1999 ; Kaltenbach, 2005).2. SolutionsIl existe une multitude de prises en charge qui diffèrent depar leurs méthodes et leurs finalités. Passant de traitementsmédicamenteux (vasodilatateurs, anxiolytiques, antidépresseurs,acamprosate, etc.) aux moyens physiques (oxygénothérapiehyperbare, stimulation magnétique transcraniennerépétitive, acupuncture, hypnose, etc.), on observe peu derésultats significatifs sur l’acouphène. Ainsi, on retrouveprincipalement deux types de prises en charge prenant encompte les dimensions psychologique et émotionnelle.a. La TCC : Thérapie Cognitivo-ComportementaleLa TCC agit sur les pensées du patient présentant unedistorsion cognitive et sur le comportement à adapter faceau trouble dont il est atteint, notamment l’acouphène. Cettethérapie a pour but de modifier les comportements et lespensées négatives en utilisant des techniques de déconditionnement.Les études évaluant la TCC démontrent que cette méthodeapporte une amélioration quant à la gêne induite parl’acouphène et les conséquences cognitives et comportementalesgénéralement ressenties par les patients(Andersson & Lyttkens, 1999 ; Londero et al. 2004 ;Robinson et al., 2008 ; Philippot P et al., 2011). Cependant,malgré ces résultats positifs, la TCC ne semble pas avoir deréels impacts sur l’intensité du son perçu.A. Séance de « Counselling »La séance de Counselling dure environ une heure et s’appuiesur des explications orales et un support visuel. Lesexplications portent sur les fausses croyances du patientet sont faites de mots simples et d’exemples illustratifs(métaphores, paraboles) dans le but d’optimiser la compréhension.Ces illustrations et animations se trouvent sous laforme d’un diaporama réalisé à l’aide du logiciel « MicrosoftPowerPoint » comportant 77 diapositives.Afin de réaliser un outil complet, il est nécessaire d’établirun travail de recherche quant aux principales idées reçues.b. La T.R.T : Tinnitus Retraining TherapyBasée sur le modèle neurophysiologique de Jastreboff(Jastreboff, 1999), cette thérapie est proposée pour lescas d’acouphène et d’hyperacousie. Elle repose sur deuxpiliers principaux : une association de conseils directifs(Counselling en anglais) et la stimulation auditive à l’aided’un générateur de bruit blanc (Figure 2).1. Origine de l’acouphèneDans la littérature, différentes théories portant sur l’origineet le mécanisme de l’acouphène sont mentionnées.Cependant l’hypothèse prédominante est celle du rôle dela plasticité cérébrale. Ainsi, on établit que la désafférentationinduite par une perte auditive engendre une réorganisationdu cortex auditif responsable de l’émergence deFigure 2 : Modèle neurophysiologique de Jastreboff(Jastreboff, 1999)Les Cahiers de l’Audition - N°4/201229

DOSSIERSelon Londero et al (2006), la TRT permet d’améliorer considérablementla gêne induite par l’acouphène dans 75% des cas. Denombreuses études similaires démontrent que la TRT est unesolution adaptée et relativement efficace pour le traitement del’acouphène (Herraiz C et al. 2005 ; Henry JA et al, 2006 ; Londeroet al, 2006 ; Baracca GN et al, 2007 ; Bauer & Brozoski, 2011).3. Acuité auditiveIl est difficile pour le patient d’intégrer que l’acouphène est dû àune perte auditive s’il pense qu’il n’en a pas. Dans ce cas, nousmontrons et expliquons les résultats des tests personnels du patient,ce qui permet à ce dernier d’avoir une preuve formelle de sa perteauditive.4. Evolution dans le tempsL’inquiétude principale des sujets acouphéniques est quel’acouphène s’aggrave avec le temps. Dans ce cas, il est primordialde mettre le patient face à la réalité : sachant que l’acouphène estgénéralement très proche du seuil d’audition, il est possible que sonintensité augmente lorsque l’audition diminue.5. Supporter l’acouphèneD’une part, on note une corrélation positive entre ancienneté etintensité de l’acouphène (Stouffer et al., 1991). D’autre part, on neretrouve aucune corrélation entre la détresse et l’intensité (Meikle etal. 1984 ; Folmer et al, 1999), ainsi que le timbre de l’acouphène(Coles et Baskill, 1985 ; Unterainner et al. 2003). Pour d’autres,le niveau de l’acouphène est un prédicateur de la sévérité (Henry& Wilson, 1995, Unterrainer et al. 2003) en association avec ladépression et le locus de contrôle.Le locus de contrôle correspond à la manière selon laquelle les individusperçoivent le contrôle des événements. On distingue :• Locus interne : tendance à considérer que le destin est lesrésultats de nos actions.• Locus externe : tendance à considérer que les événements sontdûs à des facteurs externes (chance, destin).Les sujets ayant un locus de contrôle externe sont plussusceptible d’éprouver des niveaux élevés de détresse, en raisonde leur perception d’eux-mêmes comme ayant peu de contrôle surleurs acouphènes (Budd & Pugh, 1995).Ensuite, on retrouve le modèle de Hallam (1984), qui suggère quel’habituation a lieu lorsqu’un stimulus est connu et qu’il ne demandeaucune mise en action de la part du sujet. Cependant, cette réponsenormale ne se produit pas si le stimulus est associé à une évaluationnégative (Figure 3).Le facteur psychologique qui associe les craintes, les pensées etémotions négatives vis-à-vis de l’acouphène sont intimement liéesà la capacité de l’individu à élaborer des stratégies d’adaptation(Lazarus et Folkman, 1984).La recherche de stratégies d’adaptations est appelé en anglais le «coping » que l’on distingue en deux types : l’un constitué sur la régulationdes émotions (déplacement de l’angoisse, déni des émotions)et l’autre sur la résolution des problèmes (recherche d’informationsou de soutien, évitement). Dans le cas de l’acouphène, on remarqueque les sujets utilisant une stratégie d’adaptation basée sur la résolutiondes problèmes ont significativement une détresse plus importante(Kirsh et al. 1989).L’acouphène est en soi un événement stressant et demande auxsujets atteints d’élaborer des stratégies pour gérer au mieux leurssymptômes. Si le sujet adopte des stratégies mal adaptées, onobserve un maintien de la gêne et s’installe alors le caractère chroniquede l’acouphène empêchant le processus d’habituation.6. Lien avec la dépressionSi l’on étudie la prévalence de troubles dépressifs chez des sujetsacouphéniques, allant d’un acouphène passager à sévère, on retrouve62% des sujets ayants des antécédents de trouble dépressif et 39%un trouble dépressif en cours (Zöger et al. 2006). Ainsi, on remarqueque beaucoup d’acouphéniques présentaient des troubles anxieuxdéjà auparavant. D’autres recherches montrent un lien entre détresseressentie et trait de personnalité (Langguth et al. 2007). Une personnalitéà fort trait de « névrosisme » (instabilité et vulnérabilité émotionnelle,tendance à éprouver facilement des émotions désagréablescomme la colère, l’anxiété ou la dépression) est prédicatrice de lasévérité de l’acouphène. De plus, Hawthorne et O’Connor (1987)expliquent que la sévérité de l’acouphène entretient un lien complexeavec la santé psychologique, la somatisation des problèmes (deuil,difficulté au travail, différends familiaux, etc.) entretenant la détresseémotionnelle et les désordres psychiques du sujet.Enfin, on remarque également une vulnérabilité intrinsèque chezles sujets acouphéniques plaintifs que l’on peut modéliser par leschéma suivant (Figure 4) :Figure 3 : Modèle d’habituation à l’acouphène (Hallam et al,1984)Figure 4 : Modèle de Vulnérabilité Cognitive de l’étiologie de lapeur et le processus d’explicitation la peur (Armfield JM, 2006)30 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

DOSSIER

DOSSIERChacun des patients a suivi une préséance à la TRT de façon individuelleportant sur leurs croyances propres. La fréquence descroyances relatées par les sujets testés est représentée dans letableau en bas de page.Suite à la séance de « Counselling », nous avons proposé auxpatients un questionnaire d’évaluation basé sur un questionnairedéjà réalisé que nous avons modifié (Eugénie M., 2006). Ce questionnairepermet d’évaluer le contenu de la séance, sa longueur, saqualité et son efficacité en termes de dédramatisation et de diminutiondes fausses croyances :1) Les mots utilisés dans cette séance vous paraissent-ils faciles àcomprendre ?2) Les illustrations présentées vous aident-elles dans la compréhensiondes explications ?3) Les explications données vous semblent-elles simples ?4) Trouvez-vous que les explications vous concernent ?5) Les explications vous ont-elles éclairé ?6) Comment trouvez-vous la durée de l’exposé ?7) Que pensez-vous du nombre de notions abordées ?8) La présentation a-t-elle capté votre attention ?9) L’exposé vous a-t-il rassuré ?10) L’exposé vous a-t-il permis de prendre conscience de vos idéesinquiétantes à propos de l’acouphène ?11) L’exposé vous a-t-il permis d’évacuer vos idées inquiétantes ?moyenne de 4,56 (σ=0,66). En outre, la simplicité des explications(question 3) a été évaluée à 4,38 σ=0,58), comme pour la question(σ=0,58) « Trouvez-vous que les explications données vousconcernent ? ». Quant à la question 5, soulevant la compréhensiondu patient, on obtient un score moyen de 4,29 (σ=0,88), avec 81%des sujets répondants « toujours » et « souvent ».Figure 6 : Moyenne des réponses aux questions 1 à 5C. RésultatsLes résultats obtenus pour les questions 1 à 6 sont représentéssur la figure 6. La première question, portant sur la compréhensiondu vocabulaire utilisé au cours de la séance, obtient en moyennele score de 4,81 (écart-type σ=0,39) et les illustrations utiliséesau cours du diaporama que l’on évalue à la question 2 ont uneFigure 7 : Moyenne des réponses à la question 6CroyancesFréquencePensez-vous que votre acouphène est dû à une 60%maladie ?Pensez-vous que qu’il n’y a pas de solution ? 75 %Pensez-vous que votre acouphène va empirer ? 75 %Pensez-vous que vous ne supporterez plus votre 80 %acouphène ?Pensez-vous que votre acouphène va vous rendre 55 %psychiquement malade ?Pensez-vous que votre acouphène captera toute 75 %votre attention ?Pensez-vous que l’acouphène est dû au stress ? 45 %Pensez-vous que votre acouphène vous empêche de 60 %dormir ?Pensez-vous que l’acouphène peut vous rendre 60 %sourd ?Pensez-vous que vous n’aurez plus jamais de silence ? 95 %Pensez-vous que vous devez éviter le bruit pour 15 %protéger vos oreilles ?Pensez-vous que l’acouphène est signe avant coureurde problème de santé ?35 %Pensez-vous que vous serez moins capable de faire 60 %face à l’avenir ?Tableau 2 : Pourcentage des croyances spécifiques à l’acouphènedes sujets testésFigure 8 : Moyenne des réponses à la question 7Figure 9 : Moyenne des réponses aux questions 8 et 932 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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Effets d’une lésion cochléairesur la reconstruction des informationsNicolasWALLAERT 1,2ChristianLORENZI 1André CHAYS 2StéphaneGARNIER 3Dan GNANSIA 4Agnès ClaireLEGER 1David TimothyIVES 1Yves CAZALS 51 Equipe Audition,CNRS, UniversiteParis Descartes,Ecole NormaleSupérieure,75005 Paris,France2 Equipe Audition,Service ORL,Hôpital Robert Debré,Reims, France3 GroupementEntendre SAS,France4 Neurelec,2720Chemin SaintBernard,06224 VallaurisCedex, France5 Université PaulCézanne,UMR CNRS 6231,13916 Marseille,FrancePrix du CollègeNationald'AudioprothèseRésuméContexte : L’analyse temporelle d’un signal de parole etde récentes études psychophysiques ont révélé l’existenced’une nouvelle dichotomie dans la perception auditive entrela structure temporelle fine (TFS) et l’enveloppe temporelle(E). La structure temporelle fine correspond aux modulationsde fréquence instantanée du signal alors que l’enveloppetemporelle correspond aux modulations de l’amplitude dusignal. Ces études suggèrent que le traitement de la TFSest très vulnérable à la présence d’une lésion cochléaire.Ce déficit constitue aujourd’hui l’un des probables fondementsdes difficultés de perception de la parole dans le bruitfréquemment évoquées par les patients malentendants (ME).Toutefois, de récentes études suggèrent que les auditeursnormo-entendants (NE) peuvent maintenir une forte intelligibilitépour un signal ne préservant que la TFS, en utilisantune information d’enveloppe temporelle reconstruite à partirde cette même TFS en sortie des filtres cochléaires. L’originedu déficit de structure fine observé chez le ME pourrait doncêtre consécutive à :1) une dégradation du traitement temporel auditif d’origineneurale2) une altération de la capacité à reconstruire une informationd’enveloppe temporelle, à partir des informations de TFS3) un déficit mixte combinant ces deux troublesObjectif : Cette étude évalue donc l’impact d’une lésioncochléaire sur cette capacité de reconstruction de l’enveloppetemporelle (E) à partir de la structure temporelle fine.Matériels et méthodes : Pour ce faire, l’intelligibilité desyllabes vocodées de façon à dégrader la modulation d’amplitude(AM) pour préserver uniquement les modulations defréquence (FM) est mesurée chez 40 sujets NE et 41 sujetsME atteints de surdité légère à modérée. Les syllabes sontprésentées à 65dB SPL chez les sujets NE. Les sujets MEsont testés dans les mêmes conditions, avec et sans correctionde leur perte auditive tonale.Résultats : Les auditeurs ME obtiennent des scores d’identificationsignificativement plus faibles que les sujets NE auxdeux intensités de présentation. Toutefois, une large majoritéde sujets ME montrent des scores d’identification comprisdans l’intervalle de normalité.Seul un sous-groupe de sujets ME présente des scoresfortement altérés, suggérant une sévère dégradation de lareconstruction d’enveloppe temporelle vraisemblablementinduite par un élargissement des filtres cochléaires d’unfacteur 2 à 4.Conclusions : Globalement, le déficit de perception de structurefine observé chez ces patients malentendants sembleêtre attribuable à un trouble mixte, combinant un déficitauditif temporel et une altération du processus de conversionFM/AM à l’origine de l’enveloppe temporelle reconstruite. Parailleurs, il est important de noter qu’une perte auditive légèreà moyenne ne semble retentir que faiblement mais significativementsur les mécanismes de reconstruction d’enveloppetemporelle.1 Introduction.De nombreuses études suggèrent que les indices demodulation en amplitude (AM) d’un signal de parole,fréquemment appelée enveloppe temporelle, jouent un rôleimportant dans l’intelligibilité, et ce particulièrement dansle silence (e.g., Drullman, 1995; Shannon et al., 1995).Cependant, des travaux additionnels conduits sur desauditeurs normo-entendants (NE) et malentendants (ME)ont suggéré que les indices de modulation de fréquence(FM), parfois dénommée structure temporelle fine, contribueraientfortement à l’intelligibilité de la parole chez les NElors de situations d’écoute complexes : présence de bruit,interférences entre différents locuteurs, compression infiniedu signal... (e.g., Zeng et al., 2005; Gilbert and Lorenzi,2006; Lorenzi et al., 2006, 2009; Drennan et al., 2007;Gilbert and Lorenzi, 2010; Gnansia et al., 2009, 2010;Hopkins et al., 2008, 2010; Ardoint et al., 2011; Eaves etal., 2011). Une atteinte auditive neurosensorielle sembledégrader profondément la correcte perception des indicesde structure temporelle fine chez le ME, sans qu’un réelconsensus quant à l’origine de ce déficit ne puisse êtreétabli (e.g. Lorenzi et al., 2006).D’après certaines investigations psychoacoustiques(e.g., Saberi and Hafter, 1995; Moore and Sek, 1996) laperception correcte des indices de FM serait assurée pardeux mécanismes auditifs élémentaires: (i) un mécanismepurement temporel basé sur la synchronisation en phasedes réponses des fibres du nerf auditif, ou phase locking,et (ii) un mécanisme tonotopique basé sur un processusde reconstruction de l’information d’enveloppe temporelle.Dans ce cas, l’atténuation différentielle du filtragecochléaire engendre une conversion des excursions de FMen une variation dynamique d’amplitude (ou AM) en sortiedes filtres auditifs.En accord avec la théorie tonotopique, des études psychoacoustiques,électrophysiologiques et de modélisationont démontré que les indices d’AM d’un signal de paroleà bande étroite peuvent être correctement reconstruitsconsécutivement au filtrage cochléaire à partir d’une informationde FM large bande (Ghitza 2001; Zeng et al., 2004;Gilbert and Lorenzi, 2006; Sheft et al., 2008; Heinz andSwaminathan, 2009; Ibrahim and Bruce, 2010; see alsoApoux et al., 2011). Gilbert et Lorenzi (2006) ont ainsidémontré que les indices d’enveloppe temporelle reconstruitscontribuent substantiellement à l’identification desyllabes vocodées préservant uniquement les indices de FMlorsqu’une bande passante large est utilisée pour le filtraged’analyse.36 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

d’enveloppe temporelleà partir de la structure fine du signalPlus précisément, les indices d’AM reconstruits jouent unrôle majeur dans l’identification de syllabes de FM quandles filtres d’analyse utilisés pour la génération du signal sontau minimum 4 fois plus larges que la bande passante dufiltrage auditif sain (i.e., > 4 ERB Nou l’ERB Ncorrespond àla largeur de bande moyenne d’un filtre rectangulaire transmettantla même puissance que le filtre auditif du NE jeune;cf. Glasberg and Moore, 1990; Moore, 2007). En accordavec ces études, la corrélation entre l’enveloppe temporelled’origine et l’enveloppe temporelle reconstruite à partir dela structure temporelle fine en sortie du filtre cochléaireaugmente lorsque l’on accroit la différence de bandepassante (BP) entre filtres d’analyse et filtres auditifs, i.e.lorsque l’on augmente la BP des filtres d’analyse ou lorsquel’on diminue la BP du filtrage cochléaire simulé (Gilbert andLorenzi, 2006; Sheft et al., 2008).En conséquence, et bien qu’une surdité neurosensoriellesemble n’avoir qu’un impact restreint sur l’usage desindices d’enveloppe temporelle (e.g., Bacon and Gleitman,1992; Moore et al., 1992; Turner et al., 1995; Füllgrabeet al., 2003; Baskent, 2006; Lorenzi et al., 2006, 2009),une perte de sélectivité fréquentielle, i.e. un élargissementdes filtres auditifs, pourrait retentir substantiellement sur leprocessus de conversion FM/AM (voir Moore, 2007) et defait sur la perception des indices d’enveloppe reconstruitsà partir des indices de structure temporelle fine. En effet,une modélisation de la réponse du nerf auditif réaliséepar Heinz and Swaminathan (2009) suggère que les informationsd’enveloppe temporelle reconstruites à partir dela seule structure temporelle fine sont réduites d’environ40% consécutivement à une perte auditive de 30dB HLimputable à la destruction des cellules ciliées externes.Ainsi, les patients ME de notre étude devraient doncprésenter une intelligibilité réduite en réponse à un signalde structure temporelle fine extraite à partir d’un filtred’analyse large bande.Afin de confirmer cette hypothèse, les scores d’identificationobtenus par des sujets NE et ME pour des syllabestraitées sur 3 bandes d’analyse larges (bande passante ≈7-8-ERB N) ont été mesurés.2 MéthodesLa première expérimentation évalue la capacité de40 sujets NE et de 41 sujets ME à identifier des syllabestraitées numériquement sur 3 bandes d’analyse largesafin de préserver uniquement la structure temporelle finedu signal et promouvoir de fait la conversion des indicesde structure fine en indices d’enveloppe temporelleutilisables en identification. Une seconde expérimentationa été conduite chez les auditeurs NE afin d’apprécier l’intelligibilitéobtenue sur la seule base des indices d’enveloppetemporelle reconstruits en sortie de filtres cochléaires sains(bande passante 1 ERB N) ou élargis afin de simuler uneperte de sélectivité fréquentielle telle que produite par uneperte auditive modérée ou sévère (2 ou 4 ERB N).A. ParticipantsL’étude a été approuvée par le CPP Ile de France. Préalablementaux tests, une audiométrie a été réalisée chezchaque patient à l’aide d’un audiomètre Madsen Aurical etd’un casque TDH39 en cabine insonorisée. La perte auditivemoyenne (PTA) de chaque participant a été calculée à partirdes seuils audiométriques compris entre 0.25 et 4kHz.Les auditeurs NE présentent des seuils audiométriquesinférieurs à 20dB HL entre 0.25 et 4kHz. Ils ont toutefoisété divisés en 2 groupes pour l’analyse statistique en raisond’audiométries divergentes au delà de 4kHz : NE jjeunes(n = 16 ; âge moyen = 24 ans ; SD = 3 ans ; étendue =[19;29] ans) et NE aâgés (n = 24 ; âge moyen = 46 ans ;SD = 10 ans ; étendue = [31;63] ans ; PTA 6.5dB HL).Figure 1 : Seuils auditifs moyens en conduction aérienne de l’oreille testée (droite) pour chaque groupe : normoentendants(NE) à gauche et malentendants (ME) à droite.Les Cahiers de l’Audition - N°4/201237

DOSSIER

DOSSIERAvant le début du test, une session d’entrainement réalisée à l’aidede logatomes non traités permet aux participants de se familiariseravec le principe du test. Pour chacune des parties, les 48 logatomes/aCaCa/ traités numériquement sont présentés dans un ordrealéatoire. Chaque logatome est présenté séparément pour identificationà l’auditeur, ce dernier devant choisir une réponse parmi 16consonnes. La sélection d’une réponse sur l’ordinateur déclenchele stimulus suivant. Le temps entre deux réponses n’est pas limité,et aucun retour sur le caractère correct ou incorrect des réponsesn’est fourni à l’auditeur. Le pourcentage de réponses correctes estcorrigé par le niveau de réponse au seuil de hasard, puis transformédans l’échelle RAU (Studebaker, 1985). Les scores d’identificationobtenus pour la condition (AM+FM) sont systématiquement évaluésen premier, afin de familiariser les auditeurs avec la procédure detest pour une condition expérimentale peu dégradée. L’intelligibilitédes logatomes est ensuite mesurée pour la condition (FM), avantde terminer avec les conditions (Recov). Toutefois, pour chacun desalgorithmes utilisés, les patients malentendants sont testés aux deuxintensités prédéfinies dans un ordre aléatoire. De même, l’ordre deprésentation des conditions Recov (1, 2 et 4 ERB N) est randomiséavant présentation aux sujets normo-entendants.3 RésultatsA. Expérimentation 1La figure 5 montre les scores d’identification individuels et moyens(barre horizontale) exprimés en RAU pour les NE (cercles) à 65 dBSPL et ME (carrés) avec et sans correction de sonie pour les conditions(AM+FM) et (FM).Pour la majorité des conditions expérimentales, les données dessujets ME sont plus dispersées que les données des NE. Quand lesstimuli furent présentés à 65dB SPL, les scores d’identification dedeux patients malentendants sont proches du niveau de réponseau hasard pour les deux algorithmes utilisés. Pour les deux niveauxde présentation, les scores de 25 NE et 20 ME présentent un effet« plafond » dans la condition (AM+FM).Figure 6 : Scores moyens (ligne droite) obtenus par les NE pourles 3 conditions Recov. : 1 ERB N, 2 ERB Net 4 ERB N. Les performancesindividuelles des NE et des ME avec amplification dansla condition FM ont été reportées. Les zones grisées symbolisentl’écart-type dans chaque condition.Les scores d’intelligibilité obtenus ne sont pas affectés par un effet« plancher/plafond » pour la condition (FM) lorsque l’audibilité estcorrigée via une amplification linéaire.Pour chaque groupe d’auditeurs et pour chaque niveau de présentation,les scores d’identification moyens diminuent de 9 à 30 RAUlorsque l’enveloppe temporelle de signal est supprimée au sein dechaque bande d’analyse. Pourtant, l’intelligibilité obtenue dans lacondition (FM) reste bien supérieure au niveau de réponse au hasard(tous les scores>50 RAU) pour tous les groupes et tous les niveauxde présentation. La suppression de la modulation d’amplitude réduitle score d’identification de 30 RAU chez les sujets NE. Chez les sujetsME, cette même réduction d’information n’affecte leur score que 17RAU lorsque les stimuli sont amplifiés, et de 9 RAU en l’absenced’amplification. Pour chacune des deux conditions expérimentales,les scores obtenus augmentent avec l’amplification linéaire. L’effetbénéfique de l’amplification est deux fois plus important pour lacondition (AM+FM) (18 RAU) comparativement à la condition (FM)(9 RAU). Cependant, pour chaque niveau de présentation, les scoresmoyens des ME demeurent inférieurs à la normale (de 9 à 40 RAU)pour chacune des conditions.Pour la condition FM, la différence entre les sujets NE et les sujetsME fut deux fois plus faible lorsque les stimuli sont amplifiés (9 RAU)que lorsqu’ils sont présentés à 65 dB SPL (18 RAU). Lorsque le signalde FM est amplifié, seulement 9 des 41 ME montrent des scoresd’identification en dehors de l’intervalle de normalité (données individuellesen marron), sans qu’aucune particularité (audiologique,étiologie, âge) ne puisse être relevée pour ce sous groupe.Des tests t de Student (avec correction de Bonferroni) sont conduitsà partir des scores RAU transformés afin de comparer les résultatsdes sujets NE et ME pour la condition (FM+AM). Ces analysesdémontrent l’existence de différences significatives entre :(1) sujets NE et ME lorsque l’intelligibilité est mesurée à 65 dB SPL(p

DOSSIER

DOSSIERni la sélectivité fréquentielle (e.g., Peters and Moore, 1992), ni lacapacité à détecter et discriminer des indices d’enveloppe temporelle(e.g., Takahashi and Bacon, 1992; Lorenzi et al., 2006) ne sontaffectés par le vieillissement.Contribution de l’audibilité : Les analyses de corrélation entreles scores RAU des ME dans la condition FM et leur PTA sous 4kHzne sont pas significatives (r=-0,18, p=0,27), démontrant ainsique le déficit des ME dans la condition de structure fine ne peutêtre expliqué par les différences de PTA. Des analyses statistiquesmontrent également que l’amplification a un effet plus faible dans lacondition FM que dans la condition AM+FM. Au total, ces résultatssuggèrent que l’audibilité réduite des ME n’est pas responsable deleur déficit d’intelligibilité dans la condition FM amplifiée. Commeillustré en figure 2, le processus utilisé pour générer les stimuli destructure fine vocodés est équivalent à une compression à tauxinfini : ainsi, quelle que soit l’amplitude du signal avant traitementdu signal, l’amplitude en sortie de l’algorithme est toujours la même.Cet algorithme, en addition avec une amplification linéaire, permetdonc de s’immuniser avec plus de certitudes contre les problèmesd’audibilité des ME.Effets d’entrainement : Des travaux précédents ont montré l’existenced’un effet d’apprentissage significatif chez les sujets NE dansla discrimination d’un signal de structure fine, extraite à partir devocodeurs à haute résolution fréquentielle (e.g., 16 ou 32 bandesd’analyses). Dans la présente étude, tous les auditeurs ne sonttestés qu’une seule fois pour chaque condition expérimentale etpour chaque niveau d’intensité. En conséquence, la capacité d’utilisationdes indices d’enveloppe reconstruits peut être sous estiméedans chaque groupe. Une expérimentation additionnelle réalisée sur10 des 40 NE évalue dans quelle mesure l’entraînement des auditeurspeut retentir sur leur intelligibilité dans la condition FM. Cesauditeurs NE sont testés à nouveau 10 fois dans la condition FM,durant une seule session. Une ANOVA réalisée sur les résultats deces sessions testant l’apprentissage montre une amélioration significativedu score de 9 RAU entre la première et la dernière liste(F(10,90)=3 ; p

DOSSIER

Métier et TechniqueLes normes en audioprothèseLa certification de service françaiseJean-JacquesBLANCHETAudioprothésiste D.EMembre duCollège Nationald'AudioprothèseCo-rédacteur de lanorme française eteuropéenneMembre de la commissionde normalisation66, rue Bernard Palissy37000 TOURSjj.blanchet@audilab.frL’objet de cet article est de donnerune vision générale de ce qu’onentend par système qualité, desréférentiels existants et de démontrerl’intérêt pérenne de la mise enplace de telles structures pour notreactivité.1. Définitionsa. ISO (InternationalOrganization forStandardization)C’est un organisme de normalisationinternational composé d’un réseaude représentants d’organisationsnationales de normalisation de 163pays.C’est une organisation non gouvernementale.La France est représentée parl’AFNOR (Association Française deNormalisation).Le CEN (Comité Européen deNormalisation) regroupe tous lesorganismes européens de normalisation.Une norme est une démarche volontairemais peut devenir une exigencedu marché.Les normes se fondent sur unconsensus international entreexperts représentatifs du secteur.Il existe aujourd’hui plus de 19000normes internationales.1. RôleElles permettent de développer,fabriquer et fournir des produits etservices plus efficaces, plus sûrs etplus propres.Elles donnent un cadre de référencecommun.Il existe 4 types de normes :- Normes fondamentales : règlesen matière de terminologie, sigles,symboles, métrologieExemple : EN 13819-2, Protecteursindividuels contre le bruit -marquage CE- Normes de spécifications :caractéristiques, seuils de performanced'un produit ou d'un serviceExemple : NF EN 60118-4, Appareilde correction auditive - Partie4 : intensité du champ magnétiquedans les boucles d'inductionaudiofréquences utilisées à desfins de correction auditive- Normes d'analyse et d'essais :méthodes et moyens pour la réalisationd'un essai sur un produitExemple : ISO 389-1, Acoustique- Zéro de référence pour l'étalonnaged'équipements audiométriques- Normes d'organisation :description des fonctions et relationsorganisationnelles à l'intérieurd'une entité.C’est un système de gestion de laqualité composé d’un ensembled’exigences pour planifier, maîtriseret piloter des activités.Toute structure certifiée ISO estauditée par un organisme certificateurindépendant lui-même accréditéen France par le COFRAC(Comité Français d’Accréditation).Exemple : ISO 9001 : Systèmesde management de la qualité -ExigencesLes normes servent aussi souventà « stimuler » les fournisseurs (ISO14001 pour une conception desproduits plus soucieuse de l’environnement,NF Service pour l’évolutiondes progiciels en fonction desattentes des clients, etc.).Elles facilitent le commerce entrepays et le rendent plus efficace.Elles fournissent aux gouvernementsune base technique pour la santé, lasécurité et la législation relative àl’environnement, ainsi que l’évaluationde la conformité.Elles servent à protéger le consommateur.2. En audioprothèseUne des normes pouvant être appliquéeà notre activité et que certainsgroupements d’audioprothésistesont mis en place au sein de leurstructure est la norme ISO 9001.Elle consiste à démontrer l’aptitudeà fournir régulièrement un produitconforme aux exigences du client etaux exigences réglementaires applicables.C’est un véritable outil de managementde l’entreprise par la qualité.Une autre norme applicable estl’ISO 14001 qui concerne la priseen compte de l’environnement et dudéveloppement durable. C’est unedémarche d’amélioration continuepour minimiser les impacts environnementauxet respecter lesexigences légales.A ce jour, dans notre activité, un seulréseau a mis en place un tel référentiel.b. La norme européenneLes normes européennes sontproduites par le CEN et sont identifiablespar leur préfixe EN.Elles sont obligatoirement reprisesà l'identique dans les collectionsdes membres nationaux du CEN,qui les diffusent en tant que normesnationales. Elles sont alors reconnaissablesen France par le préfixeNF EN.c. La certificationde serviceLa certification de service permetd’attester que les engagements deservices rendus aux clients sontconformes à un référentiel, validéen concertation avec les professionnels,les utilisateurs et les pouvoirspublics.Elle a pour objectif de faire reconnaîtrela qualité des services offerts.Simple et adaptée, elle repose surun référentiel spécifique au métier,basé sur une norme (NF, EN, ISO),avec des objectifs précis et mesurables.Elle assure une qualité de servicehomogène et permet de mobiliser44 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

MÉTIER ET TECHNIQUE

MÉTIER ET TECHNIQUEsentants nationaux. Les modificationseffectuées sont rediscutées en commissionsnationales puis les avis sontremontés vers la commission européenneavec la recherche d’un consensus.Plusieurs réunions du groupe Europeont été nécessaires pour trouver unconsensus.12 pays ont participé aux côtés de laFrance :- Allemagne- Autriche- Belgique- Danemark- Espagne- Finlande- Italie- Irlande- Norvège- Pays-Bas- Suède- SuisseD’autres pays n’ont pas participé directementaux réunions mais ont suivi legroupe par le biais du CEN :- Chypre- Estonie- Grèce- Hongrie- Islande- Lettonie- Lituanie- Luxembourg- Malte- Pologne- Portugal- République Tchèque- Roumanie- Slovénie- Slovaquiec. Le référentiel« La présente Norme européenne concerneles services offerts par les audioprothésistespour améliorer les conditions de viede leurs clients. La présente Norme européennespécifie le processus de délivrancedes appareils de correction auditive, dupremier contact client au suivi à longterme. La présente Norme européennedéfinit également les exigences en termesd'éducation, d'installations, d'équipementet de code de conduite. Un système demanagement de la qualité ayant pourobjectif de satisfaire le client et de couvrirles éléments du service est égalementun point essentiel des exigences. Laprésente Norme européenne concerne lesservices offerts à la majorité des clientssouffrant de troubles de l'audition. Certainsgroupes de personnes malentendantestels que les enfants, les personnes souffrantd'autres handicaps ou les personnesporteuses d'implants, peuvent nécessiterd'autres services que ceux stipulés dansla présente Norme européenne. »Voici le sommaire de la normeNF EN 15927Avant-proposIntroduction1 Domaine d’application2 Références normatives3 Termes et définitions4 Conditions préalables du service4.1 Généralités4.2 Exigences de formation4.2.1 Généralités4.2.2 Exigences pourles audioprothésistes(compétence et diplôme)4.2.3 Formation continue(mini 20 heures/an)4.3 Exigences relatives à l’installation4.3.1 Généralités4.3.2 Accueil4.3.3 Zone de consultation4.3.4 Zones d’audiométrieet d’ajustement4.3.5 Zone de réglage4.3.6 Zone de maintenance SAV4.4 Exigences relatives à l’équipement4.4.1 Généralités4.4.2 Équipement audiométrique4.4.3 Équipement pour otoscopieet prises d’empreintes pourembouts auriculaires4.4.4 Équipement de programmationde l’appareil de correctionauditive4.4.5 Équipement de mesureélectroacoustique4.4.6 Outils de maintenance SAV4.4.7 Outils de démonstration(boucle)4.5 Exigences éthiques et code dedéontologie4.5.1 Généralités4.5.2 Relations avec les patients4.5.3 Relations avec les médecins4.5.4 Relations avec les collègues4.5.5 Publicité5 Prise en charge audioprothétique5.1 Généralités5.2 Contact patient et inscription5.3 Détermination du profil auditif5.4 Évaluation audiologique (anamnèse)5.4.1 Généralités5.4.2 Otoscopie5.4.3 Audiométrie tonale5.4.4 Audiométrie vocale5.4.5 Autres tests audiométriques5.4.6 Orientation vers un médecin5.5 Délivrance du système auditif5.5.1 Choix des composants dusystème auditif5.5.2 Préparations pour le réglage fin5.5.3 Réglage fin des appareils decorrection auditive5.5.4 Contrôle d’efficacitéprothétique5.5.5 Instructions aux patients5.6 Suivi prothétique5.6.1 Généralités5.6.2 Entraînement auditif5.6.3 Suivi prothétique5.6.4 Maintenance SAV6 Système de management de la qualité6.1 Généralités6.2 Documentation6.3 Gestion des réclamationsdes patients6.4 Évaluation des services par lepatient6.5 Actions correctives• Annexe A (normative) Compétencesminimales de l’audioprothésisteA.1 Description des compétencesA.2 Compétences généralesA.3 Evaluation audiologique-Mesures del’audition et examens physiquesA.4 Profil auditif-Facteurs pertinents enplus de l’évaluation audiologiqueA.5 Sélection, réglage, vérification etfourniture des appareils de correctionauditivesA.6 Sélection, fabrication, modification etmaintenance des embouts auriculairesA.7 Modification et maintenance desappareils de correction auditive,accessoires et aides de suppléanceA.8 Interaction avec les patients en vued’une réhabilitation adéquate• Annexe B (informative) Recommandationpour une organisation appropriéede la formation des audioprothésistes• Annexe C (informative) Recommandationrelative aux informationspatients sur le processus de réglage46 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

MÉTIER ET TECHNIQUE

MÉTIER ET TECHNIQUE- Analyse des indicateurs- Visite de l’établissementL’audit en lui-même- Nomination d’auditeurs en fonctionde leurs expériences dans le domaine(ex : autres professions paramédicales,hygiène, etc.).- Vérification par la preuveL’audit de certification est mené par unauditeur indépendant afin de mener uneévaluation impartiale.L’audit a un rôle officiel. Il est lui-mêmeencadré par une norme (ISO 19011).La durée de l’audit est fixée à partir dudossier de demande et dépend du périmètrede certification.d) le référentielNous allons maintenant décrire de façonsuccincte les dispositions d’organisationpour la mise en œuvre des engagementsde service. Les différents critères suivantsseront analysés lors de l’audit :- accessibilité à l’établissement- accueil- physique et téléphonique- état des locaux- contacts établissement- identification des interlocuteurs- mise à disposition de documentsd’informations pertinents- installation et métrologie- zone accueil- zone attente- zone SAV- zone audiométrie/réglage/consultation- hygiène- prise en charge globale- anamnèse- otoscopie et matériel associé- prise d’empreinte et matériel associé- audiométrie liminaire et supraliminaire- choix prothétique- réglages- contrôle d’efficacité prothétique- éducation prothétique- bilan d’adaptation- suivi prothétique- maintenance et matériel associé- produits et accessoiresde démonstration- ventes produits et accessoires- gestion des sous-traitants- gestion du personnel- gestion des documents qualité- évaluation de la qualité de service- gestion des réclamations- amélioration de la qualité de servicee) les modalités de suiviLe titulaire doit tout au long de lacertification :- respecter les exigences définies précédemment,- mettre à jour annuellement son dossierde certification,- informer systématiquement AFNORCertification du changement des caractéristiquesdu service certifié ou dupérimètre de certificationConclusionCette certification de service française aété élaborée avec l’ensemble des acteursde la profession afin d’harmoniser lespratiques et nous permettre de valorisernotre activité auprès des pouvoirs publicset des patients consommateurs.La mise en place d’un système qualiténécessite plus ou moins de changementsen fonction des acquis.C’est une démarche volontaire quiimplique le chef d’entreprise mais égalementtout le personnel qui doit se mobiliserautour de ce projet afin d’améliorerces services pour s’assurer de la satisfactiondes patients.C’est en se structurant, en donnant uneimage de qualité de service homogène eten le prouvant que nous pourrons nousprotéger face à l’évolution du secteur etaux tensions que nous sentons de plus enplus au quotidien dans nos laboratoires.Il est à noter que la commission certificationAFNOR de l’UNSAF mettra à ladisposition des adhérents un « pack NF »qui reprendra l’ensemble des dossiersnormatifs adaptés à notre profession.Testez vos connaissances1) La mise en place d'une norme est elle obligatoire ?2) La certification de service est elle adaptée aux besoins de la profession ?3) La norme europééenne NF EN 15927 est elle applicable en l'état ? Vrai Faux Vrai Faux Vrai Faux1) Faux Une norme est unedémarche volontaire mais peutdevenir une exigence du marché.Dans le cas de la certification deservice française sur les prestationsoffertes par les audioprothésistes,il est possible qu'à terme lesremboursements soient conditionnésà l'obtention de la certification.2) Vrai Ce référentiel construit enconcertation avec les professionnelsdu secteur, les consommateurs et lespouvoirs publics a pour but de fairereconnaître la qualité des servicesofferts par les audioprothésistes avecdes objectifs précis et mesurables.2) Faux La norme européenneprésente un ensemble d'exigencesmais ne détaille pas précisementla politique qualité, les différentesresponsabilités, la gestion desdocuments qualités, les moyenshumains et matériels.De plus, pour obtenir un consensusau niveau européen nous avons dûfaire des concessions par rapport auxexigences françaises initiales.48 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

Cas clinique 1Une dynamique atypiquePhilippe THIBAUTAudioprothésiste D.E.Membre duCollège Nationald’AudioprothèseCentre Acoustiqued’Assas3 place d’Assas30900 NÎMES04 66 67 17 33ph--thibaut@orange.frMadame L. Denise,68 ans, retraitée.Elle conserve une activitébénévole de formatrice.Elle est présente une perte auditivesans doute ancienne, mais elle n’ajamais consulté.Les conduits sont de dimensions« normales », l’approche engain d’insertion simulé sera doncacceptable.Seul problème annexe relevé, et nonélucidé (suivi neurologique en cours)est un clignement très rapide despaupières, et permanent lorsqu'elleregarde quelque chose ou quelqu’unà une distance d’environ 1m (propreà une conversation). D’installationrécente il perturbe sa vision. Doit-onvoir là un élément ayant mis enévidence sa gêne par diminution dela capacité à lecture labiale, sansaggravation particulière de sa perte,ou bien n’est-ce pas annexe maisconnexe ? Une réponse sera donnéedès que le neurologue aura fait lediagnostic.Sa gêne se manifeste, assezclassiquement, principalement enréunion, devant la télévision, et lorsde conversation dans le calme avecdes interlocuteurs parlant doucement.Elle n’a pas de problème(problème sans s) au téléphone,qu’elle porte à son oreille droite cequi semble logique, mais n’est pastoujours évident.Figure 1 : Copie de l’audiogramme de l’ORL, vocale effectuée avec des listesdissyllabiques de FournierFigure 2 : Vocale Oreille nues en champ libre lors de la première visite (dissyllabiquesde Lafon)L’audiogramme clinique ne montrepas de Rinne et ne démontre rien departiculier, si ce n’est cette remontéede la fréquence 1000 Hertz surl’oreille gauche, qu’on ne retrouvepas sur mes audiométries.Compte tenu de ce que révèlecet audiogramme, il est étonnantqu’elle n’ait jamais consulté malgréune telle perte auditive.Pour des raisons esthétiques etmorphologiques, (un appareilà écouteur déporté ne passaitpas dans ses conduits), des minicontours à micro tube ont étéadaptés.Un essai d’embout semi occlusifsur l’oreille gauche se solde parun échec et un rejet immédiat, etpresque violent ainsi qu’une résonanceinsupportable, dès la miseen place des appareils éteints. Lesdeux oreilles seront donc équipéesen open.Comme à l’accoutumée, les réglagesinitiaux sont effectués au minimum,environ 10 dB au-dessous descibles, mais même dans ces conditions-là,l’appareillage est rejetéaprès une semaine de port.Lors de la séance suivante detravail, je complète mon approchepar une mesure (estimation toujourstrès subjective) de son MCL. L’UCLest également remesuré pour êtredans les mêmes conditions, etparce. je trouve qu’il est plus aiséde faire tout en même temps pourplus de facilité de jugement comparatifde la part du sujet testé.Là où les UCL ne m’apprenaient pasgrand-chose de particulier, les MCLm’ont surpris :L’oreille droite a un MCL plutôtexagérément bas, et l’oreille gaucheplutôt exagérément haut, surtoutsur les fréquences de 2000 Hz à8000 Hz.Les réglages ont donc été reprissur ces bases, c'est à dire pourl’oreille droite, augmentation desgains moyens, et baisse des gains50 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

CAS CLINIQUE 1

CAS CLINIQUE 1délivrer les gains cibles théoriques(qui de toute façon, ne tiennentpas compte du MCL) ce qui n’estpas très grave, l’obtention du cecompromis entre confort et efficacitéétant primordial.ConclusionIl m’est apparu intéressant derapporter ce cas pour les raisonssuivantes :- De telles courbes MCL / UCL sontpeu fréquentes.- Ne pas oublier les fondamentaux.- Une (ou plusieurs) erreur(s) surle plan dynamique de l’appareillageest (sont) beaucoup pluspréjudiciable(s) que des erreurssur le plan tonal.Ce cas est un demi échec, car lesrésultats dans le bruit, qui n’ontpas été portés ici, sont presqueinsignifiants dans les tests et totalementinexistants dans la réalitéde Madame L. Les résultats dansle calme ne sont également quemoyennement satisfaisants.Au fur et à mesure, l’efficacité del’appareillage progressera.La décision d’appareillage a étéprise par Madame L sur la base desrésultats actuels, et non pas sur unehypothèse incertaine.52 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

Cas clinique 2Une consultation d'acouphène :l'art de savoir rassurer... mais pas trop !Monsieur P. Marc, 44 ans,fonctionnaire territorial, enpleine forme, se présente à laconsultation d'acouphènes.Deux mois auparavant, pendant sesvacances d'été à la mer, il a effectuéun plongeon qui s'est mal passé :douleur, sensation d'oreille bouchéeà droite, sans vertiges. Depuis cetteépoque, si les douleurs ont disparu,il se plaint encore d'un acouphènede timbre aigu et permanent (légèresensation de résonnance et quelquesdifficultés au téléphone).Il présente quelques antécédentsORL : otites très fréquentes dansl'enfance, avec paracentèses àplusieurs reprises. Il n'a cependantpas été opéré des végétations, ni demise en place d'aérateurs. Il signaledes vertiges positionnels 4 ansauparavant, étiquettés Ménière ouvertiges otolithiques par son médecintraitant, sans bilan ORL demandé. Iln'a jamais été exposé à des bruitsviolents. Il signale une presbyacousiechez sa mère.La gène concernant l'acouphène estminime, il ne l'entend pas dans lajournée dès qu'il y a un fond sonore.Il n'est perçu que dans le silence,mais n'engendre pas d'insomnie.L'acouphène n'est pas pulsatile.Monsieur M ne se plaint pas d'hyperacousie.Il ne présente ni vertiges,ni troubles de l'équilibre.Il ne se plaint pas de céphalées, nide cervicalgies, ni de douleurs enregard des articulations temporomandibulaires.Son sommeil est de bonne qualité,bien réparateur. L'acouphène n'apas de retentissement sur ses activitéshabituelles. L'examen cliniquerévèle des tympans normaux.L'audiométrie tonale met enévidence simplement un petitscotome sur la fréquence 6000 Hzà droite à -30 dB. Les tympanogrammessont centrés. Les réflexesstapédiens n'ont pas été étudiés.L'audiométrie vocale est sensiblementnormale avec des seuil d'intelligibilitéaux environs de 15 dB pourchaque oreille et 100 % d'intelligibilitéà 30 dB.L'acouphènométrie met en évidenceun acouphène centrée sur lafréquence 4000Hz, évalué 2dB décibelsau-dessus du seuil.Au total la présentation clinique estrassurante, l'hypothèse d'un petitbarotraumatisme de l'oreille droiteest retenue.Vient le temps d'explications concernantla physiologie de l'audition,physiopathologie des acouphènes,des probables petits dégâts cellulairesliés au traumatisme et lesphénomènes d'habituation progressive.Le patient est rassuré. Onlui prescrit un traitement de typeGinkgo Biloba pendant 1 mois,quelques conseils de protection desoreilles vis-à-vis des bruits violentset d'éviter pendant cette période laplongée. Il est recommandé égalementun contrôle audiométrique etclinique dans une année.Deux années et demie plus tard lepatient consulte à nouveau. « Vousrevenez pour vos acouphènes ? »« Non, non je n'entends plus mesacouphènes mais je n'entends plusnon plus de cette oreille droite ».L'examen clinique confirme untympan toujours aussi normal maisune cophose droite confirmée parl'examen audiométrique tonal etvocal avec masking. Le patient n'apas présenté de vertiges.Des explorations complémentairesprescrites dans l'hypothèse soitd'une éventuelle fistule périlymphatique(peu probable compte tenude l'absence de vertige), soit celled'une pathologie rétrocochléaire.Le patient réalise une I.R.M. qui meten évidence un schwannome vestibulairede grade IV pour lequel ilsera opéré par la suite par voie translabyrinthique.Cette observation illustre le caractèresubtil de la consultation pourles patients acouphéniques : d'unepart il y a nécessité de dédramatiserla situation afin de laisserles phénomènes d'habituations'installer progressivement maiségalement la difficulté de maintenirune certaine vigilance surl'évolution et de reconsulter éventuellementen cas de modificationde la symptomatologie : aggravationdes acouphènes, apparitiond'une surdité plus importante ou devertige. Ces simples recommandationspeuvent inquiéter le patient etaller à l'encontre du but recherché.Ce cas clinique pose aussi la questiondes examens complémentairesdans les acouphènes unilatérauxavec ou sans surdité. La craintetoujours présente à notre esprit estla possibilité d'un neurinome del'acoustique ; Il apparaît toujoursopportun de vérifier son absence.Les PEA sont moins utilisés comptetenu de la sensibilité auditive despatients et de leur fiabilité moindre.L'IRM est l'examen de choix. Elle ad'ailleurs souvent un effet bénéfiquepour les patients : la vue d'une I.R.M.encéphalique normale a égalementun caractère rassurant ( « il n'y a pasde tumeur, ni d'anevrisme ailleurs,le cerveau est normal... »). Bienévidemment on prendra le soin d'informerles patients sur le déroulementde l'examen chez les patientsparticulièrement claustrophobes oustressés qui présentent une sensibilitéauditive (le port de protectionsantibruit est recommandé).En conclusion, on insistera surla nécessité d'un examen ORLapprofondi avant d'envisager laprise en charge thérapeutique del'acouphène.Dr VincentLocheMédecin ORL7 rue Chanzy62000 ARRASLes Cahiers de l’Audition - N°4/201253

INTERVIEWRéaction symptomatiqued’une profession dynamiquequi reste attentive à sondestin et manifestementen dehors des instancesofficielles, voire avec unecertaine méfiance vis-à-visde ceux qui sont sensés lesreprésenter.Comment analyses-tu cephénomène ?Quels messages aimerais-tuleur communiquer ?Comment canaliser cetteénergie pour lui permettrede devenir positive ?La position de l’UNSAF sur ces questions aété rendue publique dans un communiquéde presse du 29 juin 2012 auquel je vousinvite à vous reporter.Quels risques vois-tudans les OCAM ?Qui a signé avec elles ?Comment expliques-tu qu'untiers de la profession aitdéjà signé avec elles ?Est-ce pour essayer decapter une clientèleinespérée ou cela témoignet'ilde la difficulté decertains de survivre surun marché qui n’est pasextensible à l’infini ?C’est un sujet qui me tient particulièrementà cœur et dont j’étais chargé au sein del’UNSAF avant d’être président. Je penseque tous les audioprothésistes qui se sontengagés suivent un calcul à courte vue. Ilest à mon sens paradoxal d’accepter leprincipe des prix limites imposés par unréseau d’assureur alors que nous avonstoujours manifesté auprès de la sécuritésociale notre opposition à un tel système.De plus, je ne suis pas certain que cetteadhésion aux réseaux des OCAM soit génératricede l’apport d’un flux nouveau depatients significatif.La table ronde du congrès 2012 organiséepar l’UNSAF autour de ce sujet d’actualitéimportant a été, au vu de tous, jugée particulièrementintéressante et novatrice avecpour la première fois un débat en directentre les représentants des réseaux, despartis politiques et des audioprothésistes.Son compte rendu a été publié dans lesactes du congrès et peut être consulté surnotre site internet (www.unsaf.org) sousle titre « Une table ronde professionnellehistorique ».Inversement, depuisplusieurs années, les audioprothésistesvoient arriver denouveaux acteurs qui veulenttout changer car ils sont persuadésque leur modèle estle bon : grande distribution,majors d’optiques, etc.Dans ces modèleséconomiques, le patient estsouvent la donnée absente.La profession ne doit-ellepas s’organiser pour empêcherun exercice contraire àune prise en charge satisfaisantedu patient sourd ?Ne faut-il pas créer un ordreprofessionnel ?Les derniers ordres professionnels quiont été créés ont été extrêmement complexesà mettre en place, au point que leurpérennité pour certains est actuellementremise en cause.56 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

INTERVIEW

Veille acouphèneLe modèle neurophysiologiquede JastreboffPhilippe LURQUINAudioprothésiste,chargé de cours,1000, Bruxellesphilippelurquin@yahoo.frMaud REALLogopède,chargée de cours,1000, Bruxellesmaudreal@hotmail.frIntroductionEntamer une rubrique ou une veilleconsacrée aux acouphènes par descommentaires ultraspécialisés nousa semblé illusoire, sans le passageen revue d’une série de prérequis,sans la reprise des fondamentaux,sans l’explication du mode opératoiredont peut se prévaloir chaqueaudioprothésiste, sans le rappel desconnaissances essentielles mises àjour par les chercheurs à la pointede la nouveauté ni même sansl’élimination des idées anciennestoujours véhiculées par certains.Le premier volet de cette veilleacouphène sera donc l’explicationdu modèle de Jastreboff, père dela méthode TRT (Tinnitus RetrainingTherapy). Derrière ce termeanglo-saxon, il faut bien rappelerque sa traduction bien maladroiteen « Thérapie acoustique d’habituation» ne nous satisfait guère.En effet la connotation négative duterme habituation évoque invariablementla résignation, l’abandonde la lutte, la position de faiblessedu patient face au grand vainqueur(l’acouphène). Pensez seulement àprononcer le mot à l’anglaise et làune connotation nouvelle vous vientà l’esprit celle d’un mécanismescientifique, d’une fonction neurologique,de physiologie humaine bienconnue.C’est la raison pour laquelle jeparlerai plus volontiers de thérapieacoustique de l’acouphène carnous ne nous limiterons pas intentionnellementà la T.R.T. mais nousinclurons les méthodes validéespour autant qu’elles soient accessiblesà l’audioprothésiste (utilisationde musiques ou de fractales parexemple).RappelHistoriquement avant l’apparition etla clarification opérée par Jastreboff,il y a eu une préhistoire...et dans celle-ci ont circulé unevariété d’idées fausses mais ausside tentatives plus ou moins réussiesde solutionner le problème del’acouphénique. Du côté des audioprothésistesil y eût bien sûr l’appareillagetraditionnel sans l’obligationde considération des mécanismescentraux et surtout sans soutienémotionnel ni séances de conseilsdirigés. Certains ont cependant avecbon sens et compréhension fourniun certain nombre d’informationsrassurantes. Ils avaient alors obtenuquelques succès...Il y eût aussi la technique dumasquage de l’acouphène suivantl’idée limpide mais simpliste que « sile patient est dérangé par le bruitdans son oreille, l’audioprothésistepeut solutionner le problème enexpédiant dans l’oreille acouphéniqueun son de fréquence plusou moins similaire pour masquerle son irritant ». Le bruit (bruit debande étroite) doit être diffusé à uneintensité suffisante pour masquerl’acouphène : soit un niveau égalà la perte auditive sur la fréquencede l’acouphène plus une vingtainede décibels pour atteindre le deltad’assourdissement et masquer unacouphène qui se présente invariablementcinq à dix décibelsau-dessus du seuil. L’idée estévidemment très bonne mais seheurte à trois écueils :• si un patient ne supporte passon acouphène : comment peut-ilsupporter un autre son qui lui seraitsupérieur de 10 à 15 décibels ?• la dynamique auditive sur desoreilles acouphéniques peut êtretrès pincée soit en raison du recrutement(mécanisme périphérique)soit en raison d’hyperacousie(mécanisme central) fréquemmentassociée à l’acouphène. (cetteassociation est si fréquente, 40à 50 % des cas que nous reviendronssur ce diagnostic différentielet sur cette pathologie méconnuedans une prochaine veille).• Au retrait de l’appareil aprèsdisparition de l’inhibition résiduellel’acouphène, le sifflement maudit,le chuintement insupportable, letintement abhorré revient. « Onne soigne pas une arachnophobieen supprimant les araignéesautour de soi ». Imaginez doncune thérapie basée uniquementsur l’éviction tout en sachant quecelle-ci ne peut être constante etque le stimulus masqué revientimmanquablement notamment aumoment de se mettre au lit !Jastreboff a eu un immense méritecelui de rappeler que le problème del’acouphénique n’est pas seulementun problème auditif. Au travers deson modèle qui reprend les structurescorticales hautes responsablesde la perception et de l'évaluation,mais aussi les structurescorticales basses (mésencéphale,diencéphale) responsables desassociations émotionnelles et dela peur (système limbique) ou desmécanismes de détection (filtressous-corticaux) responsables de lamise en état d’alerte par détectionde contrastes auditifs (Figure 1).Deux bouclesLe modèle contient deux bouclesappelées boucle basse et bouclehaute.La boucle basse est un mécanismeinconscient, reprenant la source (lemécanisme de détection) les associationsémotionnelles et la gêne.Les structures neurologiques impliquéessont donc successivement sil’on en croit les dernières découvertesen matière de neurophysiologie: le noyau cochléaire, les filtressous-corticaux situés au niveaudu mésencéphale puis le systèmelimbique situé au niveau du cerveauarchaïque et plus précisémentpéri-thalamique puis l’activation dusystème nerveux autonome...58 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

VEILLE ACOUPHÈNES

VEILLE ACOUPHÈNESLes flèches sont bilatérales ce qui expliquequ’un mécanisme inverse va cohabiter etque les conséquences peuvent devenirmécanisme de renforcement. En voiciquelques exemples : l’activation dusystème nerveux autonome peut êtreperçue par l’individu (l’augmentation durythme cardiaque, par exemple). Cettesensation peut exacerber en retour lapeur puis la détection. L’individu devientà l’écoute de la moindre réaction neurovégétativeconséquente à ses angoisses.Ce mécanisme est connu en psychologiesous l’appellation « peur de la peur ».De même la pensée (évaluation) peutactiver les sentiments négatifs (systèmelimbique) liés à la perception mais lesystème limbique et les sentiments négatifspeuvent aussi emballer la pensée.Enfin, de l’autre côté du modèle,l’acouphène va générer une détection.Cependant, n’oublions pas que les filtressous corticaux lorsqu’ils fonctionnent(c’est-à-dire lorsque la détection n’estpas associée à une idée négative) peuventlimiter la perception de l’acouphènepar un mécanisme inhibiteur. Parmi lesmécanismes inhibiteurs, nous citeronsune possible activité du faisceau olivocochléairemédian (le célèbre effet Collet)ou un mécanisme de ségrégation dessources qui permettra l’attention partagéeplutôt que soutenue et donc un impactfonctionnel moindre pour l’acouphénique.Parlons un peu d’une flèche... inexistantemais pourtant bien présente dans l’espritde certains professionnels : celle qui lieraitla source et la diminution de la gêne. Cen’est, en effet, pas parce que l’on soignela source qu’automatiquement la gênediminue. Il faut pour cela une désactivationdu mécanisme de détection decontraste qui peut être obtenue par l’administrationd’un bruit blanc (Figure 2) ;de plus il faut travailler les idées fausseslors d’entretiens avec le patient. A cecis’ajoute l’inhibition de la gêne, de latension, de l’énervement par la relaxation(la sophrologie, l’hypnose, par exemple,donnent de bons résultats). Chacun l’auracompris l’approche pluridisciplinaire estun plus incontestable (Figure 1).Le modèle est dit neurophysiologique(notre titre...). Ce qui signifie que cemécanisme est inscrit dans nos gêneset se retrouve chez chaque être humain.Il permet à chaque audioprothésiste des’y retrouver et de trouver la réponseau problème d’un patient sans tomberdans la facilité qui consiste à dire que leproblème est « psychologique » ce quiimplique traditionnellement un sousentendupsychopathologique !Pour Jastreboff le problème est neurophysiologique,il est l’effet normal d’uncerveau normal et d’une pensée, audépart au moins, normale.Le travailde l’audioprothésisteNotre fonction au regard de ce modèlesera multiple. Il faut ici rappeler que denombreuses personnes ne se plaignentpas ou peu de leur acouphène. Il existe unedistinction essentielle à établir. Au regarddu modèle de Jastreboff la différencetient d’abord au tri opéré par le systèmelimbique du patient : l’acouphène est-ilvécu négativement ou comme neutre ?Notre cerveau sensoriel possède, eneffet, la faculté de « filtrer » ou de ne pasfaire accéder à la conscience les stimulirépondant à trois conditions : ceux-cidoivent être connus, continus et neutres.Si l’acouphène répond le plus souvent auxdeux premières conditions, le problèmede l’acouphénique est le plus souvent quel’acouphène est connoté négativement.Il va donc falloir modifier le stimulus, cecipeut être fait en remplaçant l’acouphènepar un son d’une autre fréquence. Plus de90 % des acouphènes non pulsatiles sontcontenus dans la bande 4000-8000 Hz.Le remplacement par un bruit blanc demême intensité permet un nouveau tri,une connotation neutre, une remise enfonction des filtres sous-corticaux etune solution du problème non pas par lasuppression mais par l’oubli ou plus exactementla sortie du champ de consciencede l’acouphène. Ainsi, le rôle de l’audioprothésiste« vise à » faire passer le patientdu groupe des acouphéniques (très) plaintifsà celui des acouphéniques peu ounon-plaintifs. L’acouphène ne disparaîtpas mais le nombre d’heures par jour où ilest irritant est nettement diminué.Figure 2L’autre rôle que nous devons jouer est derestaurer des idées vraies dans l’esprit dupatient. Nous avons vu au travers de cemodèle le rôle des idées fausses, notreobjectif sera d’expliquer la « neurophysiologie» de l’audition et la normalitédu mécanisme. C’est cette tâche qui estréputée chronophage, elle n’en demeurepas moins essentielle dans une prise encharge de qualité. Nous en reparleronsprochainement.60 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

Veille TechniqueLes innovations des industrielsOticonPertes auditivessévères-profondes :nos connaissances -notre approcheRavi Sockalingam, PhD Aud(C), SeniorAudiologist, Oticon A/S, Smørum, DenmarkPeter Lundh, MSc Senior Audiologist,Oticon A/S, Smørum, DenmarkDonald Schum, PhD, Vice President,Audiology and Professional Relations,Oticon Inc., Somerset, NJ, USAOn estime qu'environ 11% despersonnes malentendantes ont uneperte auditive sévère à profonde 1 .Parce que ce pourcentage estmoins important que le pourcentagede personnes avec pertes auditiveslégères à moyennes, il y a unmanque général de compréhensionde leurs caractéristiques particulièreset des solutions de réhabilitationaudiologique. Avec l'utilisationcroissante des implants cochléaires,on assiste à une diminution del'attention portée au réglage del'amplification acoustique pour cespatients. Cependant, puisque tousles patients de ce groupe ne sont pasimplantés et que l'utilisation d'aideauditive controlatérale augmente,il est important pour le cliniciend'être au courant des évolutions desapproches prothétiques relatives àce groupe de patients.Cet article tente de donner un aperçude la nature des pertes auditives deperception sévères à profondes, descaractéristiques particulières despatients concernés et des approchesde traitement du signal qui peuventêtre utilisées pour les traiter efficacement.La surdité de perception est associéeà une perception altérée du volumeet une réduction de la plage dynamique,c'est-à-dire une réduction del’écart entre le seuil d'audition et leseuil d'inconfort (UCL). En d'autrestermes, l'UCL n'augmente pas dansles mêmes proportions que le seuild'audition (Figure 1).Pour les personnes atteintes depertes auditives sévères à profondes,cette dynamique peut se réduireà 30 dB, voire moins. Et, en raisonde cette dynamique réduite, fournirune amplification au-dessus du seuild'audition sans dépasser l'UCL peutdevenir très compliqué.Obtenir de l'audibilité sur une largebande de fréquence est nécessairepour optimiser la perception de laparole. Et fournir autant d'informationsauditives que possibleafin d'obtenir un score maximald'intelligibilité est d'une importancecruciale pour les personnesatteintes de pertes auditives sévèresà profondes. Toutefois, une simpleamplification de la parole à desniveaux supraliminaires n'amènepas forcément à une meilleureperception de la parole du fait desdifficultés que ces personnes ont àtraiter cette parole supraliminaire.En fait, l'intelligibilité peut mêmedécroître avec l'amplification 2 .Il existe deux raisons à cela. Premièrement,à haut niveau de sortie,une plus large partie de la cochléeest stimulée et de ce fait la précisiondu décodage de la parolediminue 3 . C'est pour cela qu'unniveau de sensation plus faible estpréconisé pour les niveaux élevéspar les méthodologies DSL [i/o] etNAL-NAL1.Deuxièmement, toute perte auditiveentraîne une perte de résolutionauditive. A la fois les résolutionstemporelle et fréquentielle peuventêtre affectées. De la perte de résolutionfréquentielle ou de sélectivitédécoule un élargissement desfiltres auditifs qui permet au bruit demasquer plus facilement la parole.Cet élargissement, une limitationinhérente au système auditif, estparticulièrement prononcé chez lespersonnes atteintes de pertes auditivessévères à profondes 4 . Ceciexplique pourquoi ces personneséprouvent des difficultés importantesde perception de la paroledans le bruit.La résolution temporelle est souventréduite par la perte auditive ce quisignifie que la capacité à coderavec exactitude la chronologie desévénements auditifs est perturbée.Ce phénomène est marqué parune moins bonne performancepar rapport aux personnes normoentendantessur les tâches tempo-Caractéristiquesdes pertes sévèresà profondesFigure 1 : Seuils d'inconfort et de confort pour les personnes atteintes de pertesneurosensorielles (moyenne sur les fréquences 500, 1k, 2k et 4 kHz). Adoptéà parttr de : Dillon (2001), Hearing Aids, Page 236, Figure 9.1, BoomerangPress, Australie.62 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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VEILLE TECHNIQUEappareil Super Power Oticon Chili - estconçu pour faire exactement cela. Il traitele signal d'une manière presque linéairetant que le niveau du signal d'entréereste stable. Lorsque le niveau du signald'entrée change de façon spectaculaire,il comprime le signal. Pour les sons fortssoudains l'attaque et le retour très rapidesaident à garder le signal en dessous del'UCL. De cette façon, le signal de sortieest toujours dans la plage dynamique(donc audible), confortable et avec unedistorsion minimale. Speech Guard traitela parole de manière linéaire le pluslongtemps possible et la comprime rapidementquand il le doit, combinant ainsile meilleur des deux systèmes (linéaire etnon linéaire) en évitant leurs pièges 11 . Lamanière de fonctionner de Speech Guarda été largement décrite par ailleurs 12 etserait au-delà du champ d'application decet article. Il a également été clairementdémontré que Speech Guard améliorel'intelligibilité de la parole et réduit l'effortd'écoute dans le bruit 13 pour lespersonnes ayant des pertes auditiveslégères à modérées.Prescrire le juste gain est la fonction clé detout système d’amplification. La méthodologiedoit travailler de concert avec lesystème de compression pour produireun signal de sortie clair, audible et confortablepour une perte auditive donnée. Lastratégie d'amplification est généralementbasée sur le principe de la compensationde la sensation sonore. Pour lespertes auditives sévères à profondes, ilest souvent nécessaire de modifier cettecompensation pour sauvegarder l’enveloppetemporelle de la parole amplifiée.Les études de modélisation de la sensationsonore réalisées au centre de recherched'Eriksholm ont fourni la base pour unecompensation sonore destinée aux pertesauditives sévères à profondes 14 . Toutesles cibles de gain pour les pertes auditivessévères à profondes doivent prendre encompte le risque de Larsen car les aidesauditives prévues pour ces pertes sontgénéralement utilisées avec de très fortsniveaux de sortie. Dans cette perspective,une formule prescriptive appelée DynamicSpeech Enhancement - Super Power(DSEsp) a été développée par Oticon dansle but de déterminer le niveau de sensationsuffisant pour la parole sans atteindrela limite de Larsen tout en assurant unemodification raisonnable de l'enveloppetemporelle du signal de parole amplifié.Larsen AcoustiqueLe Larsen est généralement contrôlé parune réduction de gain dans les canaux defréquence où le risque est élevé. Toutefois,il en résulte une réduction de gain indésirablepour l'audibilité de la parole sur lesfréquences où le Larsen apparaît. DSEspminimise cette baisse du signal de paroleen déplaçant le seuil de compression oule TK à un niveau supérieur permettantà la parole d'être traitée sans réductionsupplémentaire de gain. Par suite, le gainpour les sons faibles tels que par exemplele bruit de climatisation ou de ventilationest réduit. Ce sont des bruits importunsqui masquent le signal de parole cible.La réduction du gain pour les sons faiblesaide également à atteindre un autreobjectif important de l'amplification : lapréservation de la dynamique de la paroleet donc la qualité de la parole en permettantun traitement plus linéaire du signalen particulier sur le spectre de la parole(Figure 2).DirectivitéUne autre considération importante dansla gestion des pertes auditives sévères àprofondes est l'utilisation de microphonesdirectionnels pour améliorer l'intelligibilitédans le bruit. Une amélioration importantede 9 dB du rapport signal/bruit a étémesurée pour ce groupe de patients 15 .Lorsque la directivité est activée, lessons provenant des côtés et de l'arrièresont atténués afin que l'auditeur soit enmesure de se concentrer et de suivre laparole venant de face. Un effet secondairede la directivité traditionnelle est laperte de certaines informations de bassefréquence. Cela peut poser un problèmesérieux à l'utilisateur s’il a son auditionrésiduelle principalement dans les bassesfréquences. Les personnes atteintes depertes auditives sévères à profondes ontune longue expérience avec les appareilsauditifs et peuvent réagir négativementaux effets de la directivité : réduction del'audibilité des sons de basse fréquenceainsi que de ceux émanant des côtés etde l’arrière. Ces personnes peuvent avoirfondé leur audition sur ces fréquences.Une solution pour contrer les effets del'atténuation des basses fréquences estd'utiliser un système de directivité tel quecelui qui équipe les appareils Oticon : ladirectivité haute fréquence. Avec un telsystème de directivité partagée, l'aideauditive reste en mode omnidirectionnelsur les basses fréquences et en modedirectionnel sur les hautes fréquences.RésuméLes personnes atteintes de perte auditivesévère à profonde représentent un groupedistinct de personnes ayant des besoinsparticuliers. De nombreux élémentsimportants sont à prendre en considérationdans la compensation des pertesauditives sévères à profondes : stratégied'amplification, Larsen et directivité.Figure 2 : Fonction Entrée/Sortie illustrant la gestion du Larsen avec un système sansDSEsp (gauche) et avec DSEsp (droite)La technologie numérique de traitementdu signal, si elle est appliquée judicieusementet soigneusement peut offrir denombreux avantages en termes d'audibilité,de compréhension de la parole et deconfort.64 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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VEILLE TECHNIQUEPhonakFlexVolume, FlexControlIndividualisationdes performancesautomatiquesIntroductionLe réglage du gain d’une aide auditivepar son utilisateur est la possibilité la plusancienne et la plus connue pour adapterl’appareil à ses besoins individuels danschaque situation auditive (Cox et Alexander,1991). L’amplification des premièresaides auditives était ajustée à l’aide d’unpotentiomètre analogique rotatif. Il a étéremplacé plus tard par des organes decommande programmables. De nouvellessolutions se sont développées au coursdu temps pour permettre à l’utilisateurd’avoir une influence interactive sur legain de son appareil. La synchronisationbinaurale des réglages faits par l’utilisateuret les algorithmes autodidactes, entreautres, font partie de ces systèmes. Toutesles solutions avaient cependant un pointcommun: le réglage du gain était globalet ne tenait pas compte des besoins del’utilisateur qui pouvaient évoluer. Lesnouvelles aides auditives de la GénérationSpice+ de Phonak proposent FlexVolumeet FlexControl. FlexVolume permet d’avoirun contrôle de gain adapté sur les différentesfréquences. Avec FlexControl,Phonak a développé une toute nouvelleméthode composite qui applique nonseulement un réglage de volume sélectifen fréquence, ajusté selon l’importancede la perte auditive, mais incorpore aussid’autres fonctions d’épuration du son pouroptimiser l’audition.Que cherchons-nousen augmentant oudiminuant le volume ?clairement en augmentant le volume oud’avoir moins de gêne en le diminuant.Un malentendant a ses propres préférencesquant aux sons et au volumesonore et ces préférences peuvent variersignificativement d’un sujet à l’autre.C’est là que les compétences uniques del’audioprothésiste sont particulièrementprécieuses pour ajuster l’appareil afin derépondre aux besoins et aux préférencesspécifiques de l’utilisateur. Un utilisateurdoit cependant pouvoir ajuster lui-mêmeson aide auditive car il n’est simplementpas possible dans une cabine d’appareillagede la régler de telle sorte qu’ellefonctionne de façon optimale en toutescirconstances. On n’atteint généralementpas une audition optimale dans une situationspécifique en changeant seulementle volume sonore, mais en ajustant lesréglages du programme adapté à cettesituation. C’est pourquoi il est nécessaired’avoir un nouvel outil fonctionnanten coulisses, dont l’algorithme permetà l’utilisateur d’ajuster d’une façon plusspécifique ses préférences auditives àchaque situation d’écoute. Deux systèmesde personnalisation du contrôle de volumesont disponibles sur la plateforme Spice+.Du réglage de gain classique àFlexVolumeLa première étape de personnalisation desajustements utilisateurs est de pouvoirintégrer un système de réglage du volumeadapté à la configuration individuelle de laperte auditive du patient. C’est la fonctionFlexVolume (Figure 1).Les niveaux de modification de gain canalpar canal sont déterminés par la perteauditive ainsi que le couplage acoustiquedu patient.FlexVolume modifie la gestion du gainafin que les canaux importants pour lacompréhension du patient soient plusaugmentés que les autres et que ceux quigênent le patient dans le bruit soient diminuéspour le confort.FlexControl : les bases sontposées par la nouvelle pucenumérique SPICE+Phonak est la première société à développerun algorithme qui réponde auxcritères d’ajustements de volume parl’utilisateur de façon plus spécifique à sespréférences auditives, en exploitant lespossibilités de la plateforme Spice+.L’objectif du processus de développementétait de concevoir une fonction de contrôlequi puisse être utilisée par l’utilisateur del’aide auditive et qui puisse aussi :• Permettre à l’utilisateur d’ajuster sonaide auditive, selon ses préférencesuniques, dans chaque situation.• Permettre au système auditif de retenirces ajustements, afin de pouvoir mieuxprédire les souhaits de l’utilisateur et luifaciliter l’utilisation de ses appareils àl’avenir.• Améliorer l’efficacité et la qualité duprocessus prothétique en enregistrantles données provenant de ce contrôle.En termes techniques, FlexControlcomprend deux fonctions de base. Lapremière est un contrôle de volume intelligentqui prend en compte la configurationde la perte auditive, la courbe de réponseet les gains souhaités, c’est FlexVolume.La seconde intègre le contrôle des fonctionsSoundCleaning de la plateformeSpice+, y compris l’antibruit du vent,l’antibruit et l’anti-réverbération. Alors queQuand un utilisateur augmente oudiminue le volume sonore de ses aidesauditives, veut-il vraiment avoir un appareilplus ou moins fort? Probablementpas! Les systèmes automatiques actuellementdisponibles dans les aides auditivesnumériques modernes leur permettentde fonctionner avec le volume sonorerequis dans chaque situation. Quand unutilisateur ajuste lui-même ses appareils,il essaie généralement d’entendre plusFigure 1 : Comparaison du contrôle de volume standard (à gauche) avec FlexVolume (àdroite) sur la bande passante d’une aide auditive.68 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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VEILLE TECHNIQUESiemensLes intra-auriculairesMotion TM de Siemensdésormais équipés dela technologie XCELCIC Motion TM XCELEfficacité et discrétionLes nouveaux intra-auriculaires MotionXCEL sont disponibles en différentestailles (CIC, CT et ITE) et 4 niveaux deperformance (701 : 16 canaux / 501 : 12canaux / 301 : 8 canaux / 101 : 6 canaux)pour assurer la correction des pertes auditiveslégères à sévères.Ils sont équipés de programmes établisen fonction des environnements sonoresrencontrés par le patient et qui s’ajustentautomatiquement en fonction des situations.Ainsi, même en environnementsonore complexe, aucun ajustementmanuel de programme ou de volumen’est nécessaire, ce qui assure un confortd’écoute permanent.Grâce à leur petite taille et à leur conceptionergonomique, ils se placent confortablementdans le conduit auditif pourdevenir très discrets. Cette discrétion estégalement assurée par le large choix decoloris proposés par Siemens : les intraauriculairesMotion XCEL se déclinentainsi en 5 couleurs, du beige au brun, pours’adapter parfaitement à toutes les teintesde peau et de cheveux.• XCEL-Amp, un nouveau mode decompression qui allie qualité sonore etaudibilité : deux seuils d’enclenchementAGC-I, constantes de temps longuestype CVA (Contrôle de Volume Automatique)et couplage asymétrique descanaux de compression.• XCEL-Fit, la nouvelle formule de préréglageassure un équilibre précis entreconfort d’écoute et intelligibilité sur unmodèle psycho-acoustique combinantaudibilité effective et qualité sonorepour obtenir la meilleure acceptationspontanée.• XCEL-View, une nouvelle interfaceutilisateur qui affiche simultanémentles courbes de l’appareil, les seuils dupatient et la courbe d’audibilité effectivede façon à personnaliser au mieux lesréglages.Intras Motion XCEL, l’Xcellence SonoreHaute précision grâce àiScan TMCT Motion TM XCELITE Motion TM XCELLes intra-auriculaires Motionde Siemens sont équipésd’XCEL, la nouvelle générationBestSound TM TechnologyAprès Eclipse, le péritympanique deSiemens, ce sont maintenant les intraauriculairesMotion qui sont équipésde la technologie XCEL. Cette avancéeapporte au patient – et à chaque étapede sa rééducation auditive – le meilleurcompromis possible entre intelligibilité dela parole et confort d’écoute.iScanAprès le lancement, en avrildernier, de la technologieXCEL pour les contoursd’oreilles, Siemens proposecette technologie exclusivepour les intra-auriculaires.Alliance de confort etperformance, ils répondentaux attentes de nombreuxpatients.Avec XCEL, la nouvelle génération Best-Sound Technology, Siemens a complètementrevu et amélioré l’adaptation dusignal à la perte auditive. Pour atteindrece but, Siemens a développé 3 nouvellescaractéristiques innovantes :iScan 5.0 de Siemens combine un hautniveau de technologie et une fiabilité demesure extraordinaire pour offrir à vospatients des aides auditives parfaitementadaptées à leur conduit auditif.iScan 5.0 utilise la technologie 3D avectriangulation par code couleur. L’empreinteest fixée sur le plateau rotatif, où unelumière chromatique scanne l’empreintepar points lumineux, sous ses différentsangles. Pendant que la caméra capturel’objet, le logiciel iScan 5.0 traduit les70 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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VEILLE TECHNIQUEStarkeyAméliorer le réglagedes aides auditives :présentation de SoundPointJ. Andrew Dundas, Ph.D. & Susie Valentine, Ph.D.Réglage des aides auditives àl’ère du numériqueTraditionnellement, l’optimisation de laqualité sonore des aides auditives passepar un entretien avec le patient et l’ajustementdes réglages de l’appareil. Ceprocessus aboutit certes à un résultatmais au prix d’un manque d’efficacitécertain, car il faut parfois plusieurs visitespour parvenir à des réglages subjectivementacceptables.Dans certains cas, le patient décide dese faire rembourser ses appareils sansattendre d’avoir obtenu une qualité sonoreoptimale.Ce document présente SoundPoint, unenouvelle méthode de réglage assisté parle patient qui complète le processus deréglage traditionnel et transfère une partiedu contrôle de la qualité sonore au patient.Alternative élégante à la méthode « entretien/réglage», ce système lui permet dese déplacer dans l’univers sensoriel desdifférentes possibilités de réglage de sesaides auditives.Sur un clavier ou à l’aide d’une souris, ilrègle son appareil de manière intuitive,fluide et transparente et atteint la qualitésonore subjective qu’il préfère sans sesoucier de la complexité acoustique deses propres perceptions auditives.Les méthodes basées sur les donnéesaudiométriques peuvent prescrire desgains très différents des réglages favorisdes patients (Jiejon et al., 1990) probablementparce que les algorithmes nesont pas à même d’intégrer la variabilitéindividuelle en termes d’augmentationde la sonie, de niveau d’écoute le plusconfortable (MCL) ou de niveau de confortsupérieur (UCL) car ils calculent l’objectifde prescription à partir de la moyennedes données de test fournies par un vasteéchantillon d’auditeurs (Kiessling, 2001).Ainsi, Keidser et Dillon (2006) ont découvertque le niveau de confort d’écouted’une personne peut s’écarter jusqu’à 18dB des cibles prescrites par NAL-NL1.La littérature médicale générale suggèreque les résultats thérapeutiques sontmeilleurs quand les patients participent auprocessus de prise de décision.Cette observation se retrouve dans lalittérature sur les aides auditives et nousrappelle que l’appareillage a de meilleureschances de succès quand les réglagessont conformes aux préférences individuellesdes patients (Dillon et al., 2006).Ces résultats confirment l’avantage potentielde la personnalisation du réglage desaides auditives afin d’arriver à une qualitésonore acceptable après la vérification del’audibilité adéquate des entrées vocales.En bref, l’optimisation de la qualité sonoretenant compte des préférences individuellesfait la différence entre équiper uneperte auditive et adapter une personne.SoundPoint - OriginesSoundPoint est un outil informatique detraitement des signaux développé pardes chercheurs des Laboratoires Starkey.Conçue comme un moyen rapide et simpled’ajustement d’algorithmes complexes detraitement des signaux, cette interface deréglage des aides auditives assisté parl’auditeur permet à celui-ci de combiner64 paramètres en temps réel et quasimentinfini et de définir ses réglages préférés.La figure 1 représente une patiente entrain d’utiliser SoundPoint avec son iPad.Les réglages effectués avec SoundPointdépassant la simple régulation du gain,son interface doit être plus qu’un simpleégaliseur graphique. C’est pourquoile développement initial du système acherché à organiser l’espace de contrôlede manière à autoriser des changementsfluides et intuitifs de la qualité sonore. Ilest rapidement apparu que, pour faciliterl’utilisation de l’interface aux auditeurs, ilfallait que l’espace de contrôle possèdeune cohérence sensorielle. Le respect decette exigence nécessitait deux composantesmajeures.Tout d’abord, un mouvement dans unedirection donnée devait entraîner un changementcohérent d’une qualité sonoredonnée. Ensuite, un déplacement de petiteamplitude dans l’espace de contrôle devaitlégèrement modifier le son des aides auditiveset un déplacement de grande amplitudedevait donner un changement d’ordrede grandeur sensoriel supérieur.Résultat : quand les patients se déplacentdans l’espace de contrôle, diversajustements sont fusionnés et appliquésaux aides auditives. L’organisation del’interface leur permet de se déplacer versdes réglages favoris similaires sur le plansensoriel d’essai en essai, ce qui permetd’atteindre avec fiabilité la qualité sonoredésirée dans l’environnement SoundPoint.Des essais avec comparaison desmoyennes appariées ont révélé que lesutilisateurs préfèrent les réglages de leursaides auditives obtenus avec cet agencementorganisationnel optimisé plutôtqu’avec les agencements par tri aléatoireet les agencements autogénérés.Figure 1 : Une patiente définit lesréglages de ses aides auditives avecl’interface à distance de SoundPoint suriPad.Figure 2 : Écran de mode d’emploi deSoundPoint. Les patients sont invités à :a) se déplacer dans l’espace de contrôle,b) baliser les zones prometteuses,c) comparer ces zones,d) définir leurs zones favorites.Figure 3 : Exemple de déplacement dansSoundPoint. Les réglages intéressantssont signalés par des épingles de couleur.Lors de la comparaison directede réglages favoris, le favori actif estmis en évidence par des anneaux quitournent autour de l’épingle. Le favoriretenu se transforme en étoile dorée.72 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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VEILLE TECHNIQUEpresse). Le réglage de leurs appareils aété effectué en deux temps : avec Sound-Point lors d’une première visite et par unaudioprothésiste expérimenté à l’occasiond’une deuxième consultation.L’ordre de réglage a été randomisé,contrebalancé et suivi d’un essai sur leterrain de deux semaines pour chaqueméthode. Après chaque réglage, desmesures ont été effectuées avec unmicrophone sonde pour évaluer l’audibilitédes entrées vocales et un indice d’intelligibilitévocale (Speech Intelligibility Index,SII, American National Standards Institute[ANSI], 1997) a été calculé à l’aide dumicrophone sonde et de données audiométriques.Les participants ont répondu à des questionnairesvisant à évaluer les avantagesperçus, leur satisfaction et leur degré deconfiance dans le processus de réglage.Les auteurs ont découvert dans leur étudequ’une majorité significative de participantsappréciait les réglages avec SoundPointen termes de qualité sonore etd’intelligibilité vocale perçue.Les participants ont indiqué que le systèmeétait facile à utiliser, intuitif et utile pourarriver à des réglages acceptables.Concernant les données d’audibilité,il est apparu que la performance dereconnaissance vocale prédite par SIIne différait pas de manière significativeen fonction des modes de réglage. Cesrésultats suggèrent que les trois objectifspremiers de SoundPoint ont été atteints,puisqu’il a été possible de régler la qualitésonore dans de fortes proportions sansperte d’audibilité. Les participants se sontdéplacés dans le système avec aisance etont préféré ses résultats à ceux obtenuspar les méthodes traditionnelles.Les essais expérimentaux et cliniquesmenés avec SoundPoint en valident l’applicationau réglage des aides auditives.Les résultats de ces études démontrentles avantages des aides auditives assistéspar les patients.Les professionnels proposant le réglagedes appareils avec SoundPoint peuventdonc s’attendre à ce que les patientsindiquent un plus grand avantage perçu etsoient encore plus satisfaits des réglagesde leurs aides auditives qu’avec lesméthodes traditionnelles.Exercer une influence positive sur l’avantageperçu et la satisfaction des porteursd’aides auditives posait un véritable défiaux cliniciens depuis de nombreusesannées. Même des avantages mesurablesen termes de performance n’entraînaientsouvent qu’une amélioration minime del’avantage perçu.La littérature médicale rapporte que laparticipation accrue des patients auxdécisions thérapeutiques les concernantaugmente leur satisfaction à l’égard dutraitement. Les nouvelles études consacréesà SoundPoint confortent ces observations.SoundPoint rapproche le patientet l’audio-prothésiste, facilite la communicationet donne de meilleurs résultatssubjectifs du réglage.RéférencesAmerican National Standards Institute. (1997).Methods for the calculation of the speech intelligibilityindex (ANSI S2.5-1997). New York: Author.Cox, R.M, Alexander, G.C. (1987): Developmentof the connected speech test (CST). Ear Hear.8(Supplement), 119S-126S.Dillon, H., Zakis, J.A., McDermott, H., Keidser,G., Dreschler, W., & Convery, E. (2006).The trainable hearing aid: what will it do for clientsand clinicians? The Hearing Journal, 59(4), 30-36.Kiessling, J. (2001). Hearing aid fitting procedures– state-ofthe- art and current issues. ScandinavianAudiology, 30(1), 57-59.Liejon, A., Eriksson-Mangold, M., & Bech-Karlsen,A. (1984). Preferred hearing aid gain and basscutin relation to prescriptive fitting. ScandinavianAudiology, 13, 157-161.Sherbecoe, R.L., Studebaker, G.A. (2002). Audibility-indexfunctions for the connected speech test.Ear Hear. 23, 385-398.Valentine, S., Dundas, D., and Fitz, K. (in press).SoundPoint: A patient centered fitting experience.Hearing Review.74 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

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Actualitésdu monde de l’audiologieCommuniqués de presseUn nouveau directeur des Ventes chez GN HearingGN Hearing renforceson équipe commercialeavec l’arrivée d’unnouveau Directeur desVentes Région Nord,Brice ProvostAprès avoir débuté sa carrièreprofessionnelle dans le monde desassurances, il a rejoint le secteur del’audioprothèse avec Phonak.Ses huit années passées sur leterrain lui ont apporté une expertisetechnique, ainsi qu’une connaissanceaigue des besoins et desattentes des principaux acteurs dece marché.Homme pragmatique, Bricesouhaite avant tout valoriser lepartage d’expériences dans sanouvelle fonction « GN Hearingpossède un énorme potentiel.Ensemble avec Michel Leleux,Directeur Général, et Franck Venturelli,Directeur des ventes RégionSud, nous souhaitons mettre ensynergie nos différentes pratiquesafin de répondre au plus près auxbesoins des audioprothésistes.Les gammes de produits de GNHearing bénéficient déjà des meilleuresinnovations technologiques.Nous allons donc renforcer lesservices, et proposer de nouveauxoutils pour accompagner les audioprothésistes.»N’hésitez pas à nous contacterService marketing : Géraldine Cousingcousin@gnhearing.frou 01 60 53 06 79Christine Petit a reçu le prix international de recherchesur le cerveau 2012, « The Brain Prize ».De gauche à droite : Péter Somogyi,Karen STEEL, György Buzsàki, ChristinePETIT, Tamàs FreundChristine Petit, Professeure auCollège de France et chercheurà l’Institut Pasteur, à l’Inserm etl’Université Pierre et Marie Curie, areçu ce 9 mai 2012 à Copenhaguele prix international de recherchesur le cerveau 2012, « The BrainPrize ».Ce prix met à l’honneur sestravaux pionniers sur la surditéhéréditaire chez l’homme : l’identificationdes gènes impliqués, lamise en lumière des mécanismesdéfectueux ainsi que la découvertede nouvelles propriétés del’organe sensoriel auditif. Ellepartage cette récompense internationaleavec Karen Steel, généticiennede la souris, chercheur auWellcome Trust Sanger Institute auRoyaume-Uni.Accompagnées des trois récipiendairesde l’an dernier, ce prix leura été décerné par The Grete LundbeckEuropean Brain ResearchFoundation « pour l’excellence deleurs travaux ayant contribué, auniveau mondial, à l’améliorationdes connaissances sur la régulationgénétique du développementde l’oreille et la découverte desmécanismes moléculaires de sonfonctionnement. Leurs recherchesont permis d’élucider les causesd’un grand nombre de formes desurdité. »Vous pouvez retrouver son interviewinédite dans le N°1-2012 desCahiers de l’Audition ou sur notre sitewww.lescahiersdelaudition.frrubrique PDF et sommaires.76 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

ACTUALITÉS

ACTUALITÉSDU Audiophonologie et phoniatrieau CHRU de Lille78 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

ACTUALITÉS

ACTUALITÉSDiplôme Universitaire Année 2012-2013Référents en SurdicécitéResponsablesPr Régine BRISSOT, Dr Isabelle RIDOUX,M Serge BERNARD, M Jean BRIENS, PrSylvie ODENT, Pr Jean- François CHARLIN,Pr Benoît GODEYObjectifs1) Assurer une qualité élevée de formationde personnes référentes auprèsdes personnes atteintes de surdicécité,afin de permettre à la personne sourdaveuglede disposer des moyens enaides techniques et humaines nécessairesà une vie plus autonome et plusparticipative.2) Elaborer et accompagner un projet individuelpersonnalisé de prise en chargede la personne atteinte et de son environnement.3) Savoir mobiliser les compétences etcréer une synergie entre les ressources,afin d’introduire les pratiques innovantesnécessaires à la prise en comptedes besoins de ces personnes handicapéesdans leur lieu de vie.Public concernéTout professionnel souhaitant développerses compétences auprès des personnesatteintes de surdicécité. Autorisation dudirecteur de l’enseignement.Durée de la formationDu 5 octobre 2012 au 25 mai 2013.Une année. Enseignement théorique :100 heures. Enseignement pratique :50 heures, dont 25 heures de stage.Organisation en 8 séminaires mensuels,les vendredis et samedis.ProgrammeModule 1 : Reconnaître et évaluer lasurdicécité.Module 2 : Mettre en oeuvre un projetde vie et un accompagnement personnalisés: technologies de rééducation etréadaptation dans la surdicécité, aides àla communication à la mobilité, adaptationde l’environnement, ressources médicosocialeset éducatives, environnementsocial et législatif.Module 3 : Savoir rassembler les compétences: sociologie du changement et desinnovations.Contrôle des connaissancesAssiduité, examen écrit et soutenanced’un mémoireInscriptionjusqu’au 30 octobre 2012Nombre de places limitées : 50 étudiantsMontant des droits : Formation initiale :400 € + droits universitaires (environ200 €). Formation continue individuelleou conventionnée 900 € + droits universitaires(environ 200 €)Renseignementsadministratifs et inscriptionsFaculté de Médecine de Rennes 1,Av du Pr Léon Bernard. 35 000 RennesSecrétariat universitaire 02 99 28 42 19Catherine Chauchixcatherine.chauchix@univ-rennes1.frScolarité 3ème cycle 02 23 23 46 32.Lisa Martin lisa.martin@univ-rennes1.frUnité de Soins pour Personnes Sourdeset Malentendantes. CHRU de Rennes.2 avenue le Guilloux35033 Rennes Cedex.Tél 02 99 28 37 30 fax 02 99 28 37 29.Dr Ridoux Anne Coquemontisabelle.ridoux@chu-rennes.franne.coquemont@chu-rennes.frRéunion de printemps de l'AFOP 2013,vendredi 5 avril 2013 à ToursOtologie de l'enfant & de l'adolescentQuelle est la meilleure prise en charge de l'otite chronique en 2013 ?Leçons de technique chirurgicale : Otoplastie, Canaloplastie.Actualités : PFP, Surdité de transmission à tympan normal.Cas cliniques aux experts : Malformations du labyrinthe, tumeurs de l'étage moyen de la base.Innovations en otologie : qiel avenir à cet âge ?Contact et renseignements : afop2013@univ-tours.fr80 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

AGENDA

AGENDANovembre 2012Colloque de la FNO « Mieux aider lepresbyacousique à comprendre »Fédération Nationale des OrthophonistesVendredi 16 novembre à ReimsLa Fédération Nationale des Orthophonistes travaille depuis denombreuses années sur la prise en charge orthophonique despersonnes âgées et plus particulièrement sur la presbyacousie.Temps fort de la réflexion de la Fédération, ce colloque rassembleranotamment des médecins ORL, gériatres, audioprothésistes,etc. Il sera également est l’occasion de poursuivre et delancer des travaux sur cette thématique en lien avec la politiquede santé.Infos : fno@wanadoo.fr3 ème Colloquede l’AFREPAAssociation Française des EquipesPluridisciplinaires en Acouphénologie« Entendre l’acouphène et en souffrir »Les 16 et 17 novembre 2012 à BordeauxLe Pr René DAUMAN, président du Congrès, et son équipeoraganisent 2 nouvelles journées de formation dédiées àtoutes les professions concernées par la prise en charge del’acouphène chronique.Audioprothésistes, ORL, sophrologues, psychologues, médecinsgénéralistes, y trouveront à nouveau de riches informationsautour de conférences et d’ateliers pratiques.Infos : www.afrepa.orgDécembre 2012ACFOS Formationprofessionnelle« L’accompagnement des parents dans larééducation orthophonique de l’enfant et del’adolescent sourd. Aptitude et qualités del’orthophoniste »3 et 4 décembre 2012 à ParisInfos : contact@acfos.org17 ème EPUCycle de formationPost Universitaire7 et 8 décembre à ParisA la suite des cycles précédents, le thème « Presbyacousie.4 ème âge et surdité » a été retenu, avec un programme étalé surdeux années. Après avoir traité en 2011 des bases concernantle vieillissement et la presbyacousie, le bilan pré-prothétique etles premières étapes de la prise en charge et du choix prothétique,l’EPU 2012 poursuivra le choix prothétique, le contrôleimmédiat et permanent, l’éducation prothétique des patients du3 ème et 4 ème âge, aussi bien sans pathologie qu’en présence detroubles associés. Ces deux EPU doivent conduire à comprendreles impacts de l’âge sur l’audition et les structures centrales dedécodage, à pouvoir expliquer au déficient auditif son passé etson présent pour lui préparer un avenir de qualité grâce à l’appareillageauditif. Comme chaque année, cette manifestationsera complétée par une exposition des industriels, fabricantset importateurs de matériels d’audioprothèse et de matérielsimplantables (voir programme en page 72)Infos : cna@orange.fr28 ème Mini-Conventiondu BIAP à ParisBureau Internationald’AudiophonologieLes 17 et 18 novembre 2012 à ParisLes membres du BIAP se réunissent en cette fin d’année dansles locaux du CEOP pour travailler de nouveau sur les recommandationsen cours de réalisation ou adoptées lors de laConvention de Berlin au mois de Mai.Infos : www.biap.orgACFOS Formationprofessionnelle« L’accompagnementdes adolescents sourds »10 et 11 décembre 2012 à ParisInfos : contact@acfos.org82 Les Cahiers de l’Audition - N°4/2012

ANNONCES

ANNONCESLa Mutualité Française deDORDOGNE rechercheun(e) audioprothésistediplômé(e) débutant ou nonpour la responsabilité de notre centre deBergerac- CDI- Temps plein sur 4 jours ½ ou temps partiel- Centre créé en 2008, très bien équipé.- Présence d’une assistante- Poste à pourvoir dès maintenant.Envoyez vos courriers de candidature,CV, photo et prétentions à :Mutualité Française DordogneDirection GénéraleBP 5013 - 7 rue du Président Wilson - 24 000 PérigueuxTél : 05-53-35-04-31Offres d’emploisVentes et achats de matérielCessions et recherchesde fonds de commerceDéposez vos petites annonces !Pour tout renseignement :Collège National d’AudioprothèseCollege.Nat.Audio@orange.fr03.21.77.91.2484