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Figure 5 RÉFÉRENCES 4 À voir au moins une fois Flux veineux sus-hépatique recueilli en Doppler pulsé montrant une inversion de l’onde S qui reflète une IT importante (flèche blanche). tiquement des fuites importantes. En règle générale, les autres paramètres de quantification sont concordants et confirment qu’il s’agit d’une fuite importante : inversion de S sur le flux veineux sus-hépatique (Fig. 5), jet couleur large à l’origine, rayon de PISA important… On parle d’IT laminaire par référence au mode d’écoulement de ce type de fuite qui n’est plus turbulent (un jet turbulent est un jet de haute vitesse où toutes les vitesses, et donc toutes les fréquences, sont représentées, le spectre étant donc plein) mais laminaire. L’écoulement laminaire se caractérise par un jet dans lequel les vitesses sont homogènes, d’où une bande étroite de fréquence, caractéristique en Doppler pulsé, avec un spectre bien bordé en périphérie et vide à l’intérieur (aspect très comparable à celui qu’on obtient dans une chambre de chasse ventriculaire gauche). Les données de la littérature sont assez pauvres, se résumant à un travail ancien portant sur 68 patients avec IT dont 21 avec une IT lami- Figure 7 Figure 6 A naire (1) . Ce travail avait montré que ces fuites étaient en règle importantes (grade 4 dans 67 % des cas de fuite laminaire). La vitesse de ces IT laminaires est peu élevée et se situe aux alentours de 2 m/s, sachant qu’elle peut être < 1,7 m/s, ce qui ne se voit que dans de telles IT (1) . Enfin, le défaut de coaptation est quasi systématique, estimé en 2D entre 3 et 15 mm (Fig. 6). La présence en systole d’un orifice largement béant entre le VD et l’OD réduit nettement le gradient de pression systolique significatif entre ces 2 cavités, avec une tendance à l’égalisation des pres- N° 17 JANVIER-FÉVRIER 2009 C D Autre patient (cardiopathie ischémique) montrant : A. un défaut de coaptation tricuspide net (flèche jaune). B. une IT laminaire caractéristique en Doppler pulsé. C. une IT de très basse vitesse en continu (1,5 m/s), D. malgré une IP à haute vitesse traduisant une HTAP. IT laminaire de très basse vitesse dont le diagnostic est évident sur l’aspect couleur uniforme et sans aliasing. sions entre le VD et l’OD, ce qui explique que la vitesse de l’IT soit basse. L’estimation de la PAP systolique devient impossible en cas d’IT laminaire (2) : POD très élevée et surtout impossibilité d’appliquer l’équation de Bernoulli simplifiée qui normalement néglige la vitesse d’amont, petite devant la vitesse d’aval, ce qui n’est pas le cas ici où les vitesses ont, comme nous l’avons dit, tendance à s’égaliser. En pratique, une IT laminaire se diagnostique très facilement, à condition de penser à recueillir le flux en Doppler pulsé (l’aspect couleur non turbulent permet également assez souvent de faire le diagnostic) (Fig.7). Une IT laminaire est toujours importante. La vitesse maximale d’une IT laminaire est toujours basse, même en cas d’HTAP majeure (comme dans l’exemple susmentionné), ce qui peut donc conduire à des erreurs diagnostiques. Seule l’IP permettra alors d’accéder à une mesure non erronée de la PAP (2) . ■ 1 Minagoe S., Rahimtoola S.H., Chandraratna P.A. « Significance of laminar systolic regurgitant flow in patients with tricuspid regurgitation: a combined pulsed-wave, continuouswave Doppler and two-dimensional echocardiographic study ». Am Heart J, 1990 ; 119 : 627-35. 2 Raffoul H., Guéret P., Diebold B. et al. « Intérêt de l’enregistrement du flux d’insuffisance pulmonaire en Doppler continu pour l’estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique ». Arch Mal Cœur, 1990 ; 83 : 1703-9. © DR B
© DR © DR Et pourquoi pas utiliser ? La réserve coronaire par Doppler transthoracique analyse de la réserve coronaire (ou L’ CVR pour Coronary Velocity Reserve) est depuis quelques années possible par Doppler transthoracique. Deux prérequis sont indispensables : 1. l’apprentissage rigoureux de la technique ; 2. la connaissance de la physiopathologie coronaire. La CVR peut alors constituer un complément utile à l’examen standard. Figure 1 Rappel de la technique L’analyse du flux coronaire par Doppler transthoracique nécessite l’utilisation de plans de coupe bien établis (1-3) . La coupe dite « modifiée » parasternale basse grand axe permet l’analyse de l’IVA dans sa portion moyenne à distale : elle est obtenue par déplacement latéral de la sonde à partir de la coupe parasternale petit axe classique pour mieux aligner le septum inter- Visualisation de l’IVA moyenne en Doppler couleur transthoracique (coupe « modifiée » parasternale basse grand axe). Elle chemine dans le septum interventriculaire antérieur. Limite de Nyquist : 12 cm/s. IVA : artère interventriculaire antérieure ; VG : ventricule gauche. Figure 2 Visualisation de l’IVP en Doppler couleur transthoracique (coupe apicale « modifiée » 3 cavités). Limite de Nyquist : 12cm/s. IVP : artère interventriculaire postérieure. A. Scheuble Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis ventriculaire où chemine l’IVA (Fig. 1). L’IVP sera visualisée par la coupe apicale « modifiée » 3 cavités (Fig. 2), obtenue à partir d’une incidence apicale 2 cavités en appliquant un léger mouvement de rotation antihoraire et d’inclinaison antérieure à la sonde (4) . Une fois ces coupes obtenues, on utilisera le Doppler couleur pour visualiser le flux coronaire (en utilisant une limite de Nyquist basse : 12 à 24 cm/s). Le flux coronaire sera ensuite enregistré en Doppler pulsé en débutant avec une fréquence Doppler basse (3,5 MHz) pour faciliter le repérage anatomique, puis en visant la fréquence la plus élevée possible (7 MHz), sauf pour l’IVP où les fréquences Doppler utilisées seront plus basses compte tenu de la position plus profonde de cette artère par rapport à la sonde. Le flux coronaire se caractérise par la prédominance diastolique de son signal (Fig. 3A). Une fois le flux coronaire basal obtenu, l’injection intraveineuse d’adénosine (140 µg/kg/min sur 5 min) entraîne une vasodilatation coronaire maximale (ou hyperémie) qui se traduit par une augmentation de la vélocité coronaire (Fig. 3B). Il convient de respecter les contre-indications classiques de l’adénosine : - hypersensibilité à l’adénosine ou à ses dérivés ; - asthme, BPCO (risque de bronchospasme) ; La CVR est un paramètre global d’appréciation du flux coronaire et reflète l’adaptation du débit coronaire à la demande métabolique du myocarde. N° 17 JANVIER-FÉVRIER 2009 5
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