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RAPPORT D’ÉVALUATION DU SYSTÈME - POST-ACCIDENT<br />
Date of l’accident No du Coupon de l’atelier<br />
Nom du skieur Nom de téléphone du skieur<br />
Adresse Nom du témoin<br />
Ville, Prov., C.P. No Tél. du témoin<br />
Description de l’accident et des blessures par le skieur<br />
(Utilisez l’endos pour commentaires additionnels)<br />
Description du système Loué Acheté<br />
Marque des skis Modèle Grandeur<br />
No de série No de l’inv.<br />
Marque de bottes Modèle Grandeur<br />
Marque des fixations Modèle Grandeur<br />
État du système<br />
Est-ce que les bottes sont conformes aux normes de l’industrie? Oui Non<br />
Est-ce que tous les ajustements de la botte fonctionnent bien? Oui Non<br />
Est-ce que la plaque anti-friction (A:F:D:) est intacte? Oui Non<br />
Quelles sont les valeurs de L’indicateur Visuel? Butée Talonnière<br />
Est-ce que la pression avant est bien ajustée? Oui Non<br />
Est-ce que la hauteur de la butée bien ajustée? Oui Non S/O<br />
Est-ce que les freins fonctionnent correctement? Oui Non<br />
Est-ce que le ski est brisé, délaminé ou crochu? Oui Non<br />
Décrivez:<br />
Est-ce que l’équipement fut retourné au service après l’accident? Oui Non<br />
Test du système mécanique<br />
Appareil d’essais Dernière data de calibration: / /<br />
Sens d’une montre Sens contraire Sens d’une montre Sens contraire<br />
Butée G D<br />
Talonnière G D<br />
Données<br />
Nom du magasin<br />
Inspecté par Signature de I’inspecteur<br />
Vérifié par Signature de I’inspecteur<br />
RISQUE / 87
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