MAQUETTE PSYCH - Centre hospitalier Esquirol

Démotivation et hypofrontalité chez la personne âgéetrait particulier d’une maladie psychiatrique comme laschizophrénie ou somatique comme les endocrinopathiesou les maladies chroniques handicapantes,auxquelles elles impriment leur marque particulière .L'apparition plus ou moins rapide d'une désaff é re n t a-tion sensorielle favorise très souvent chez la personneâgée fatiguée, malade ou fragile, l'installation du re p l isur soi et du renoncement à vivre. La maladied'Alzheimer présente fréquemment un tableau associéde dépression et de démotivation, en particulier dansles stades évolués de la maladie où leur diagnostic estp a r t i c u l i è rement difficile. La dépression chez lapersonne âgée s'accompagne fréquemment de démotivationet d'apathie, et si la dépression hostile est bienconnue chez elle, il faut garder en mémoire qu'il existedes formes conatives de la maladie. Chez celles-ci, l'expectationde la personne est figée et on observe uneperte d'activité et une résignation à l'ennui. La vascularisationcérébrale étudiée par la méthode SPECT a pumontrer que les états chroniques dépressifs s'accompagnaientd'une hypovascularisation frontale chez lapersonne âgée. Alexopoulos (18) en 2002 a rapporté lesyndrome dysexécutif de la personne âgée associée àune dépression (SDD). Ce syndrome se voit chez lapersonne âgée ou très âgée, associé à une faible scolarisationdurant leur enfance. Il s'accompagne d'altérationsfrontales au bilan neuropsychologique : atteintesdes fluences verbales, des dénominations visuelles, dela rétention visuelle au test de Benton. Il existe peu detroubles cognitifs, mais la personne trouve moins d'intérêtdans les activités de sa vie quotidienne et sesengagements dans la vie sociale. Les activités instrumentalesde la vie quotidiennes sont altérées, d'autantplus que la dépression évolue (figure 4) et une symptomatologieparanoïde peut se démasquer, faite depsychorigidité. Pour Alexopoulos, ce syndrome s'apparenteau syndrome médio-frontal rapporté parMasterman et Cummings (19) . Il serait lié à une atteintedes ganglions basaux et de leur projection pré-frontale.Les neurotransmetteurs modulant ces aff é re n c e sconcernent les enképhalines, l'acétylcholine et la dopamine.Le SDD est souvent résistant aux traitementsa n t i d é p resseurs habituels et récidive fréquemment. Iln'est peu ou pas sensible aux antidépresseurs sérotoninergiques.L'auteur accorde une place particulière dansla thérapeutique de cette dépression aux anticholinesthérasiques,aux agents dopaminergiques, notammentactif sur le récepteur D 3 et enfin au Modafinil.La dépression altère à la fois les capacités cognitives etles habilités exécutives chez la personne âgée. Dansune étude récente, nous avons montré que les valeurs àl’évaluation de la batterie d’évaluation frontale (BREF)sont plus dégradées si l’on compare les populationsatteintes de démence de type Alzheimer avec ou sansd é p ression. Dans ce contexte de relations complexesmais aussi de liaisons dangereuses entre troubles affectifset cognitifs, les états dépressifs de survenue tardive(après 60 ans) s’accompagnent plus souvent que chezle sujet jeune de déficits cognitifs marqués tant sur unplan mnésique que sur un plan attentionnel. Les fonctionsexécutives sont elles aussi touchées et accompagnentle classique ralentissement psychomoteur. Il est importantde pre n d re en compte l’atteinte exécutive car elle estégalement mise en cause par d’autres auteurs comme unFigure 4 : Syndrome dysexécutif de la personne âgée associéeà une dépression. Les activités instrumentales de la viequotidiennes altérés parallèlement à l’importance de ladépression (Echelle Hamilton) (18) .élément favorisant le suicide notamment lorsque la dépre s-sion accompagne la maladie d’Alzheimer (20) .Un syndrome dysexécutif est peut-être plus importantqu’on ne l’a supposé jusque là, dans la mesure où ledysfonctionnement exécutif leste à l’évidence lamaladie d’Alzheimer d’un poids d’hypofrontalité d’autantplus marqué que la pathologie démentielle s’accompagned’une souffrance dépressive (Figure 5). Ence sens, rien n’interdit de penser la dépression tardiveavec troubles exécutifs comme relevant du syndro m ed é p ression-démence, en tant que stade précoce,prodrome de la pathologie démentielle. Ces réflexionssont également confortées par l’existence de travauxn e u ropsychologiques montrant que la survenue destroubles des fonctions exécutives au stade précoce dela maladie d’Alzheimer survient sans que des déficitsmnésiques soient particulièrement impliqués. En eff e tceux-ci peuvent se voir sans que surviennent – ou alors15