Graphique 1 - Toubkal

car elle est le garant que l’uretère sera épargné : si la pointe du dissecteur s’orienteen dehors, on risque de passer sous l’uretère de dedans en dehors et de lesectionner dans la prise située entre les deux mors du dissecteur mal orienté.On va tunnelliser le toit du paramètre médian qui contient à sa partiesuperficielle le tronc ombilico-utérin, puis l’artère utérine, et à sa partie plusprofonde proche de l’uretère l’enchevêtrement des branches des vaginales longues.La tunnellisation se fait en ouvrant et en fermant alternativement le dissecteuren faisant légèrement becquer la pointe en dedans, tout en suivant le trajet supposéde cet uretère dans sa portion intraparamétriale ; on va déboucher ainsi dansl’espace que l’on a préalablement aménagé entre vessie et col de l’utérus.À l’aide du dissecteur, on va passer deux fils résorbables 2/0 ou 3/0permettant le contrôle des fibres superficielles du paramètre médian.On peut être amené à effectuer plusieurs prises pour tunnelliser.À ce stade, l’uretère sous-paramétrial est exposé, et le décroisement entreuretère et artère utérine est possible.Figure13. Tunnellisation de l’uretère intraparamétrial. L’uretère sous croise l’artère utérine: de dehors en dedans ; en passant entre paramètre et paracervix.1. Uretère ; 2. Artère utérine ; 3. Paramètre ; 4. Paracervix ; 5. Paracolpos ; 6. Col utérin.(6)42