Graft Versus Host Disease.

172 อาทิตย อังกานนทchronic GVHD ขึ้น มา ใหม เนื่อง จาก วิธี เดิม นั้น ไมสามารถ บอก ถึง พยากรณ โรค ของ ผูปวย ได ดี นัก ได มี ผูเสนอ รูปแบบ การ พยากรณ โรค ของ ผูปวย โดย อาศัยอาการ แสดง ทาง คลินิก3 อยาง คือ มีโรค ที่ผิว หนัง มากกวา รอยละ 50 เกร็ด เลือด ต่ํา กวา 100,000/มม. 3 และ การที่โรค เริ่ม เปน แบบ progressive17 ซึ่ง ขณะ นี้ผูเสนอ กําลังรวบรวม ขอมูล ให มาก ขึ้น เพื่อ ที่ จะ เสนอ เปน วิธีการ แบงความ รุน แรง ที่จะ บอก ถึง พยากรณโรค ไดดีขึ้น ตอไปGraftversusHostandGraftversusTumorEffectsอัน ที่จริง แลว การ เกิด ภาวะ GVHD นั้น ไมใชวา จะ มีแตผล เสียทีเดียว ใน ปจจุบัน เปน ที่ยอม รับ กัน แลว วา การทําลาย โรค ดั้งเดิม ของ ผูปวย โดย เฉพาะ โรค มะเร็ง นั้นภูมิตานทาน ของ graft มีบทบาท สูง มาก ไดมีผูพิสูจนแลววา conditioning regimen ที่ใหเขา ไป กอน ที่จะ ใหเซลลตน กําเนิด เม็ด เลือด นั้น ยัง ไมสูง มาก ขนาด ที่จะ ทําลาย เซลลมะเร็ง ไดทุก เซลลยก ตัวอยาง เชนtotalbodyirradiation ถา จะ ใหทําลาย เซลลมะเร็ง ไดทั้ง หมด จะ ตอง ใหในขนาด ที่สูง ถึง 5,000 cGy ซึ่ง จะ เปน ขนาด ที่มีผล ขาง เคียงตอ extramedullary สูง มาก และ ผูปวย จะ เสีย ชีวิต เนื่องจาก ผล ขาง เคียง เหลา นี้ ดังนั้น การ ที่ผูปวย ที่ไดรับ การ ปลูกถาย แบบallogeneic แลว หาย ขาด จาก โรค สวน หนึ่ง เปนเพราะ ภูมิตานทาน ของ graft เปน ตัว จักร สําคัญ ใน การทําลาย เซลลมะเร็ง ที่ยัง คง หลง เหลือ อยู กระบวน การ นี้อาจเรียก วา เปน graft versus tumor effectใน ป 1990 Kolb และ คณะ 18 ได รายงาน ถึง การ ใชdonor lymphocytes infusion ใน การ รักษา ผูปวยchronic myeloid leukemia ที่ กลับ เปน ใหม ภาย หลังไดรับ การ ปลูก ถาย แบบ allogeneic และ พบ วา สามารถทําใหผูปวย กลับ เขา สูภาวะdonorchimerism ใหมไดและ เซลล มะเร็ง หาย ไป โดย ที่ ไม ตอง ให เซลล ตน กําเนิดเม็ด เลือด เขา ไป ใหม เปน การ ยืนยัน วา กระบวน การgraft versus tumor นั้น มีอยูจริง ใน ระยะ หลัง นี้การ ทําปลูก ถาย ใน ลักษณะ ของ non-myeloablative หรือreducedintensity ก็เปน การ ประยุกตเอา ความ รูเกี่ยวกับ graft versus tumor นี้ มา ใชทําใหไมจําเปน ตอง ใหconditioning regimen ที่ รุน แรง แก ผูปวย โดย อาศัยgraft versus host effects และ graft versus tumoreffects ทําใหเกิด การ ปลูก ถาย ติด และ การ ควบคุม โรค ที่ดี ได การ ศึกษา ที่ กําลัง เขมขน อยู ใน ขณะ นี้ คือ การ แยกgraft versus host และ graft versus tumor ออก จากกัน เพื่อ ที่ จะ ได ใช ประโยชน จาก graft versus tumorใหเต็ม ที่ ใน ขณะ ที่ คอย ดูแล ให เกิด ภาวะ graft versushost ใหนอย ที่สุดการ ปองกันเนื่อง จาก GVHD ทั้ง acute และ chronic เปนภาวะ ที่หาก เกิด ขึ้น แลว มัก จะ ใหการ รักษา ไมไดผล ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุด ที่จะ จัดการ คือ ปองกัน ไมใหเกิด ขึ้นการ ปองกัน อันดับ แรก คือ การ ลด ความ แตก ตาง ของgraft และhost ลง ใหนอย ที่สุด ผูปวย ที่ไดรับ เซลลตนกําเนิด เม็ด เลือด จาก พี่นอง ที่ มี matched HLA จะ มีโอกาส เกิด ภาวะ นี้ ได นอย ที่ สุด ผูปวย ที่ ไดรับ เซลล ตนกําเนิด เม็ด เลือด จาก ผูบริจาค ที่เคย expose กับ antigenมา มาก เชน คน อายุ มาก หรือ ผูหญิง ที่ เคย ตั้งครรภ จะเกิด ภาวะ นี้ ได มาก ดังนั้น การ เลือก ผู บริจาค จึง เปนขั้นตอน ที่สําคัญ มาก ขั้นตอน หนึ่ง ที่จะ ชวย ลด ความ เสี่ยงที่จะ เกิด graft versus host ลง มา ได ดังนั้น เรา จึง มัก จะเลือก ผู บริจาค ที่ เปน พี่นอง กอน ที่ จะ เลือก matchedunrelated donor เสมอ และ หาก พี่นอง ที่ จะ เลือก ได มีหลาย คน ที่ มี HLA matched กับ ผูปวย เรา จะ เลือก ผูบริจาค ที่เปน ผูชาย ผูบริจาค ที่อายุนอย หรือ หาก เปน หญิงก็ไมควร จะ เปน หญิง ที่ตั้งครรภมา กอน เปนตนการ ปองกัน อันดับ ที่สอง คือ การ ปองกัน การ ทํางาน ของT cell ของ graft การ ปองกัน ใน ลักษณะ นี้ อาจ ทํา ได 2ลักษณะ คือการ ลด การ ทํางาน ของ T cell ใน graft หลัง จากinfuse ไป แลว โดย ใชยา กด ภูมิตานทานการ ให ยา กด ภูมิตานทาน แก ผูปวย เปน วิธี ที่ ลด อัตราThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 13 No. 2 April-June 2003