Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
Ce n'est qu'en une phase ultérieure qu'un support de données électronique sera introduit dans la carte européenne
d'assurance-maladie. Alors le fournisseur de prestations pourra contrôler électroniquement si la carte est valable au moment
du traitement. Pour la date de l'introduction de la carte européenne électronique d'assurance-maladie, c'est
l'année 2008 qui a été initialement mentionnée. Les travaux préparatoires ne sont pourtant pas parvenus au point où
l'introduction soit encore possible à la date mentionnée. Dans la CE, la commission administrative pour la sécurité sociale
est compétente pour les décrets relatifs à la carte européenne électronique d'assurance-maladie. Celle-ci a chargé sa
commission technique de la préparation au plan technique précisément. Dans l'intervalle, le Comité européen de
normalisation [CEN] a institué un groupe de travail. Celui-ci tiendra six séances d'ici au printemps 2009. L'introduction de la
carte européenne électronique d'assurance-maladie a des effets sur la remise de cette carte par les assureurs suisses ou
sur la coordination avec la remise de la carte nationale d'assurance-maladie selon art. 42a LAMal, sur la fourniture des
données des assurés suisses à un serveur central (afin de rendre possible l'interrogation électronique de la validité de la
carte par les prestataires dans la CE/AELE), sur les fournisseurs de prestations en Suisse (effet sur les appareils de lecture)
et sur l'entraide par l'Institution commune LAMal (prise en charge des coûts uniquement si le contrôle électronique par des
prestataires en Suisse montre que la carte est valable au moment du traitement). OFAS, OFSP et Institution commune
LAMal se sont entendus pour que la Suisse soit représentée aux séances du CEN par l'Institution commune LAMal. Celle-ci
s'est engagée à informer l'OFAS, l'OFSP ainsi que toutes les autres instances impliquées (par ex. Centre Cada santésuisse)
sur l'état du projet après chaque séance.
Le logiciel utilisé actuellement pour l'entraide en matière de prestations (version Institution commune LAMal de Valsana) se
heurte à des limites d'ordre structurel. A cela s'ajoute que la technologie de la famille Valsana 5 de Microsoft ne recevra plus
de soutien d'ici deux à trois ans. L' administration examine donc l'introduction d'un nouveau logiciel. Le but est de préparer
le nouveau logiciel jusqu'à la mi-2009 et d'achever la reprise des données d'ici la fin 2009. Le lancement opérationnel du
nouveau logiciel est fixé au 1 er janvier 2010. La direction du projet a été confiée à la société MER Erne + Partner. D'abord, un
contrat a été conclu pour la phase de l'avant-projet. Le but de l'avant-projet est l'évaluation d'un nouveau logiciel
moyennant prise en compte des exigences spécifiques de l'administration. Les processus opérationnels ont été repris et
documentés pour servir de base à la spécification et à la mise en œuvre du nouveau logiciel. BDO Visura a été chargée de
cette tâche car, en sa qualité d'organe de révision, elle dispose de connaissances très étendues et détaillées concernant les
processus. Se fondant sur les résultats de l'analyse des processus, BDO Visura a fait des propositions pour une
optimisation des procédures et des contrôles internes et pour les processus qui devraient être mis en place dans les trois
procédures principales que sont l'enregistrement, le traitement des prestations et la facturation aux Etats. Compte tenu de
ces bases, la société MER a établi la spécification de détail des processus à mettre en place pour le nouveau logiciel.
Le droit de coordination contient des dispositions relatives à l’observation et au contrôle de l’incapacité de travail. La
disposition qui stipule que l’incapacité de travail doit être communiquée à l’institution compétente y figure également. A cet
effet, il existe plusieurs formulaires E (E 115 demande de prestations en espèces pour incapacité de travail, E 116 rapport
médical en cas d’incapacité de travail, E 118 notification de non-reconnaissance ou de fin de l’incapacité de travail). Pour
pouvoir obtenir des prestations en espèces en raison d’incapacité de travail lors d’un séjour en Suisse, l’assuré devra
immédiatement communiquer à l’institution d’entraide (Institution commune LAMal en cas de maladie, de maternité et
d’accident non professionnel) la date à laquelle a débuté l’incapacité de travail. L’institution d’entraide a pour obligation de
contrôler l’incapacité de travail annoncée durant le séjour en Suisse et d’en informer l’institution compétente. De plus, elle
est tenue d’informer immédiatement l’assuré et l’institution compétente de la fin de l’incapacité de travail. Dans tous les cas,
c’est l’institution compétente (et non pas l’institution d’entraide) qui entreprend le versement de l’indemnité journalière. Dans
la pratique, c’est souvent l’assuré qui annonce son incapacité de travail directement à l’institution compétente. Aussi, la
disposition réglementaire susmentionnée entre rarement en application.
Les personnes qui séjournent temporairement en Suisse n’ont droit qu’aux prestations en nature qui, compte tenu du
genre de prestations et de la durée prévue du séjour, se révèlent être indispensables sur le plan médical. Elles doivent
présenter au fournisseur de prestations et à l’Institution commune LAMal une copie de la carte européenne d’assurancemaladie
resp. du certificat de remplacement provisoire ou le formulaire E 112 dans les cas soumis à autorisation (le patient
se rend en Suisse dans le but d’y subir un traitement). Lorsque l’attestation de droit fait défaut, elle est exigée par l’Institution
commune LAMal auprès de l’institution compétente (institution d’assurance dans le pays de domicile), pour autant que son
nom soit connu. Les personnes assurées à l’étranger ayant leur domicile en Suisse (par exemple travailleurs détachés,
frontaliers, membres de famille d’une personne exerçant une activité lucrative et domiciliée dans un autre Etat, bénéficiaires
d’une rente d’un Etat de la CE/AELE) ont droit à une entraide complète en prestations, à condition qu’elles disposent d’une
attestation (formulaire E) de leur institution d’assurance. L’Institution commune LAMal clarifie au moyen d’un questionnaire
les conditions familiales et les sources de revenu(s), afin que seules soient enregistrées les personnes ayant droit à l’entraide
en prestations qui ne doivent pas s’assurer auprès d’un assureur-maladie en Suisse. Les cantons sont compétents en
matière d’exemption de l’obligation de s’assurer.
Enregistrements
En date du 31 décembre 2007, 43'857 personnes ayant droit aux prestations en nature en cas de maladie, de maternité et
d’accidents non professionnels étaient enregistrées auprès de l’Institution commune LAMal. Parmi elles, 29'893 séjournaient
temporairement.
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