Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
Dans l’ancienne assurance-maladie, sous le régime de la LAMA, le libre passage était fortement restreint à cause de
l’échelonnement des primes en fonction de l’âge d’entrée, des limites d’âge d’entrée et des réserves. Par conséquent, on a
assisté à la concentration des “mauvais risques” dans certaines caisses-maladie. Pour pallier à cet inconvénient, une forme
de compensation des risques entre les caisses-maladie a déjà été introduite le 1 er janvier 1993 par l’arrêté fédéral urgent
du 13 décembre 1991 sur des mesures temporaires contre la désolidarisation dans l’assurance-maladie. Cette
compensation des risques a été ensuite intégrée dans le droit ordinaire le 1 er janvier 1996, au moment de l’entrée en
vigueur de la LAMal.
La compensation des risques a pour but de niveler les disparités existant dans les effectifs d’assurés, disparités qui
provoquent de fortes différences au niveau des coûts des soins médico-pharmaceutiques et donc au niveau des primes. Il
s’agit donc d’instaurer une solidarité entre les assurés.
La transcription de la compensation des risques n’a pas changé quant au fond. L’article 105, alinéa 1 LAMal a la teneur
suivante: “Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de
l’ensemble des assureurs doivent verser une redevance à l’institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les
effectifs de femmes et de personnes âgées dépassent cette moyenne; cette contribution est destinée à compenser
entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants.”
Comme les coûts entre les cantons présentent des écarts considérables, la comparaison entre effectifs d’assurés est
toujours faite à l’intérieur de chaque canton (art. 105, alinéa 3 LAMal).
La compensation des risques ne constitue pas une garantie de déficit. Elle ne repose pas sur le résultat de l’exercice mais
sur la structure de risques telle qu’elle a été objectivement constatée. L’âge et le sexe sont pris en considération comme
paramètres du risque. Les assureurs qui présentent une structure favorable en comparaison des autres (peu de femmes,
peu de personnes âgées) doivent verser une redevance à l’Institution commune LAMal. Cette redevance bénéficie
entièrement aux assureurs qui ont une structure comparativement défavorable (beaucoup de femmes, beaucoup de
personnes âgées).
Dans l’art. 105, alinéa 4 de la LAMal qui est entrée en vigueur au 1 er janvier 1996, la compensation des risques était limitée à
dix ans suivant l’entrée en vigueur de cette loi (c.-à-d. jusqu’à fin 2005). Avec l’introduction dans la LAMal de la liberté du
choix de l’assureur octroyée aux assurés, on s’attendait à un mélange des collectifs de risques des assureurs-maladie qui
rendrait alors la compensation des risques inutile. Cependant, malgré l’introduction de cette liberté, il s’est révélé que les
assurés âgés et malades changent d’assureur bien moins souvent que les jeunes assurés en santé. L’adaptation des
structures de risques des assureurs n’a pas été réalisée dans la mesure espérée.
C’est la raison pour laquelle le Parlement a prolongé la compensation des risques pour une durée de cinq ans (c’est-à-dire
jusqu’au 31 décembre 2010), à la faveur d’une révision partielle de la LAMal qui est entrée en vigueur le 1 er janvier 2005.
Durant la session d’automne 2004, la Commission pour la sécurité sociale et la santé publique du Conseil national a
transmis un postulat. Le Conseil fédéral se voit ainsi intimer l’ordre de vérifier de nouvelles variantes se rapportant à la
compensation des risques et ce durant la période de validité limitée de la compensation des risques.
Le Parlement a introduit en date du 16 décembre 2005 l'art. 105a dans la LAMal. Selon cette disposition, les requérants
d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de
séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la
compensation des risques. La modification est entrée en vigueur le 1 er janvier 2007.
Le 21 décembre 2007, le Parlement a approuvé l'adaptation suivante de la compensation des risques:
- Hormis les facteurs actuels de l'âge et du sexe, est pris en considération dans la compensation des risques à titre de
critère supplémentaire pour le risque accru de maladie le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou en
EMS durant l'année précédente.
- La compensation des risques révisée entre en vigueur le 1 er janvier 2012. Elle est limitée à la durée de 5 ans à dater de
l'entrée en vigueur de la modification.
La validité de la compensation des risques en vigueur jusqu'ici (âge et sexe en tant que facteurs de risque) est par ailleurs
prolongée d'un an, soit jusqu'au 31 décembre 2011.
Ordonnance
L’ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995 (OCoR) toujours en vigueur a été introduite au 1 er janvier
1996 en même temps que la LAMal. Depuis son entrée en vigueur, elle a déjà été adaptée par le Conseil fédéral à plusieurs
reprises.
Selon la dernière révision de l’OCoR entreprise par le Conseil fédéral le 9 novembre 2005, un recalcul de la compensation
des risques est exclu si l’annonce est faite plus de 2 ans après l’expiration du délai prévu à l’article 10, alinéa 3 OCoR.
L’Institution commune LAMal peut toutefois, même après avoir refusé de recalculer la compensation des risques, facturer
aux assureurs qui lui ont remis des données incorrectes à leur avantage un montant correspondant à l’avantage retiré. Ce
montant sera réparti entre les autres assureurs au prorata de leur participation à la compensation des risques
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