Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
1.5 Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie
Bases légales
Si le DFI ne retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureur que pour certaines parties du rayon
d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses réserves prévues à l’art. 60 LAMal. Ce montant est redistribué
entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité (art. 13 al. 5 LAMal). Si une
redistribution des réserves entre les assureurs-maladie est nécessaire, le DFI peut confier la redistribution à l’Institution
commune LAMal (art. 19a OAMal).
Selon la circulaire 3a de l’OFSP datée du 28 décembre 2000, l’art. 13 al. 5 LAMal est également applicable lorsqu’une
activité est exercée dans les Etats de la CE resp. de l’AELE.
Règlement
Pour que l’Institution commune LAMal puisse entreprendre cette redistribution, un règlement est indispensable. Les
décisions du DFI stipulent juste que la redistribution doit être entreprise par l’Institution commune LAMal. La manière de
procéder au calcul de cette redistribution n’est pas indiquée dans ces décisions. Donc, un règlement est indiqué pour des
raisons de sécurité juridique et de transparence. Ce dernier a été adopté par le conseil de fondation en date du 8 décembre
2004 et mis en vigueur le 1 er
janvier 2005. Le DFI a approuvé ce règlement en date du 21 février 2006. Le 23 février 2006,
les assureurs ont été informés par l’Institution commune LAMal au moyen d’une circulaire.
Calcul des réserves à céder
C’est le taux de réserve minimale au sens de l’art. 78 al. 4 OAMal dans sa version actuelle qui est déterminant pour le calcul
des réserves à céder. Si le taux de réserve effectif est supérieur au taux de réserve minimale, il devra uniquement être cédé
la part de réserve inférieure conformément à la décision du DFI. Si à présent, le taux de réserve effectif est inférieur au taux
de réserve minimale, c’est le taux de réserve effectif qui sera valable. Si les réserves se présentent sous forme d’un chiffre
négatif, il ne sera procédé à aucune cession de réserves.
Déroulement
Pour pouvoir entreprendre la redistribution, l’Institution commune LAMal dépend des données de l'assureur-maladie, qui
limite le rayon d'activité territorial. Pour permettre le relevé des données, deux formulaires ont été élaborés par l’Institution
commune LAMal. Il s’agit du formulaire „Bases pour le calcul des réserves à céder“ et du formulaire „Nouveaux assureurs
pour les assurés concernés par la limitation du rayon d’activité territorial“. Les données ainsi obtenues et confirmées par
l'organe de révision de l'assureur-maladie permettront de calculer la part des réserves à céder et la part provenant de cette
redistribution que recevront les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité. Un rapport
est adressé à l’OFSP à la suite de chaque redistribution.
Déroulement de la répartition des réserves lors de limitation du rayon d'activité territorial
Qui? Action?
DFI Décision: limitation du rayon d'activité territorial,
obligation de céder une part des réserves à
l'Institution commune LAMal (art. 13 al. 5 LAMal)
Institution commune LAMal Relevé des données pour le calcul des réserves à céder
auprès de l'assureur qui limite le rayon d'activité territorial
Assureur qui limite son rayon d'activité territorial Communication des données pour le calcul des réserves à
céder
Organe de révision de l'assureur qui limite son rayon
d'activité territorial
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Vérification des données pour le calcul des réserves à céder