pedoman kegiatan pengelolaan pengabdian kepada masyarakat

DARI USAHA KECIL MENENGAH DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM PENERAPAN IPTEKS UNTUK PENGEMBANGAN UKM
DALAM MEMACU EKSPOR NASIONAL NON MIGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pejabat :
Pemerintah Daerah :
Jabatan di Pemda :
Alamat Kantor Pemda :
1. Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Penerapan Ipteks untuk Pengembangan UKM dalam Memacu Ekspor
Nasional Non-Migas
Nama Ketua Tim Pelaksana :
Perguruan Tinggi :
Guna menerapkan Ipteks dan mengembangkan produk ekspor yang sudah disepakati
bersama sebelumnya.
2. Dengan ini menyatakan bersedia untuk turut memikul beban biaya kegiatan selama
program berjalan, yaitu sebesar Rp. ……… dalam 3 tahun, masing-masing Rp.
……….. dalam tahun I, Rp. ………………. Dalam tahun II dan Rp. ………….. dalam
tahun III.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara kami dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
materai
Rp. 6.000,-
.............,..................................
Yang membuat pernyataan,
cap/tanda tangan
(........................................)
*) Untuk Usulan Lengkap
Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat - VI
139