pedoman kegiatan pengelolaan pengabdian kepada masyarakat

Judul
HALAMAN PENGESAHAN USULAN
1. Perguruan Tinggi Palaksana
a. Nama, Alamat, Telp. Fax LPM-PT (A)
b. Nama, Alamat, Telp. Fax LPM-PT (B)
2. Ketua Pelaksana
j. Nama
k. NIP
l. Jabatan/Golongan
m. Jurusan/Fakultas
n. Universitas/Institut/Politeknik
o. Bidang Keahlian
p. Alamat Kantor/Telp/Fax/E-mail
q. Alamat Rumah/Telp/Fax/E-mail
3. Anggota Pelaksana Kegiatan
a. Perguruan Tinggi (A)
: Dosen ……. orang
: Mhs/Alumni … orang
b. Perguruan Tinggi (B)
: Dosen ……. orang
: Mhs/Alumni … orang
c. Staf Pemda
d. Staf Lembaga lain
: ………….. orang
: ………….. orang
4. Lokasi Pelaksanaan Sibermas
a. Nama Wilayah (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
c. Propinsi
:
:
:
:
5. Periode waktu Pelaksanaan : 3 tahun (….-…)
: Tahun I: Bulan - Bulan
7. Biaya Kegiatan Total 3 Tahun
Biaya Kegiatan Total Tahun I
Dikti Tahun I
Pemda Tahun I
Sumber lain (sebutkan ….) Tahun I
:
:
:
:
:
:
:
:
: Rp.
: Rp. ......................
: Rp. ......................
: Rp. ......................
: Rp. ……………….
……., ………………….
Ketua Pelaksana,
Ketua LPM-PT (A)
Cap dan tanda tangan
(……………………)
NIP. ………..
Ketua LPM-PT (B)
Cap dan tanda tangan
(……………………..)
NIP. …………..
(……………………….)
NIP. ………………….
Bupati
Kabupaten …………..
Cap dan tanda tangan
(………………………)
NIP. ……………
184
Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat - VI