triple-s medicare selecto (hmo) - Planes Medicare

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TABLA DE CONTENIDO Sección 1 – Introducción………………………………………………………………….5 ¿Cuál es el área de servicio de Triple-S Medicare Selecto (HMO) y Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO)?.......................................................5 ¿Cómo puede encontrar los proveedores de Triple-S Medicare Selecto (HMO) y Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO) en su área? .......................6 ¿Qué sucede si utiliza proveedores fuera de la red para obtener servicos cubiertos?....................................................................................................................7 ¿Qué debe hacer si usted tiene facturas de proveedores no participantes que usted entiende deben ser pagadas por Triple-S Medicare Selecto (HMO) y Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO)?.......................................................7 ¿Cómo obtener cuidado cuando usted viaja o se encuentra fuera del área de servicio del plan?......................................................................................................................8 ¿Pueden haber cambios a la lista del directorio de proveedores?...............................8 Sus derechos al acceso y participación a cuidados médicos………………………...9 Sección 2 – Escogiendo su Médico Primario…………………………………….….…10 ¿Qué es un Médico Primario?...................................................................................10 ¿Cómo escoger su Médico Primario? .......................................................................10 Obteniendo cuidados de su Médico Primario ...........................................................11 ¿Cómo cambiar su Médico Primario?.......................................................................11 Fecha de efectividad de cambios de Médicos Primario……………….……………12 Fecha de efectividad de cambios de IPA……………………………….……......…12 Para cambiar de Médico Primario o de IPA…………………………….……...…..13 Centros de Servicio……………………………………………………….…...……14 ¿Qué sucede si un médico se va de Triple-S Medicare Selecto (HMO) y Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO)?.....................................................15 Sección 3 – ¿Cómo obtener cuidados de especialistas?................................................16 Sección 4 – Auto-Referidos……………………………………………………….….....17 Sección 5 – ¿Qué sucede si usted necesita cuidado médico cuando la oficina de su Médico Primario está cerrada?.............................................................................18 ¿Qué hacer si tiene una emergencia o necesita cuidado necesario de urgencia y la oficina de su Médico Primario está cerrada?............................................................18 ¿Qué hacer si no es una emergencia médica y la oficina de su Médico Primario está cerrada?.....................................................................................................................18 2
Sección 6 – Emergencias médicas y cuidado necesario de urgencia…………...…….19 ¿Qué es una emergencia médica? .............................................................................19 ¿Qué usted debe hacer si tiene una emergencia médica? .........................................19 Su Médico Primario lo ayudará en el manejo y seguimiento de su cuidado de emergencia………………………………………………………………………….20 ¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?.......................................20 ¿Qué sucede si realmente no era una emergencia médica?....................... ...............21 ¿Qué es “cuidado necesario de urgencia”? (Esto es diferente a una emergencia médica.).....................................................................................................................22 ¿Cuál es la diferencia entre una “emergencia médica” y “cuidado necesario de urgencia”? .................................................................................................................22 Obteniendo cuidado necesario de urgencia cuando usted se encuentra dentro del área de servicio del plan........................................................................................…22 Obteniendo cuidado necesario de urgencia cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan ...................................................................................................23 Sección 7 – Información sobre Nuestro Directorio de Farmacias……………,,…….24 Puede cambiar la lista de farmacias de la red?..........................................................25 ¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red de Triple-S Medicare Selecto (HMO) o Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino en mi área?.............................25 ¿Cómo puedo obtener mis medicamentos a través de una farmacia de la red?.........25 ¿Cómo puedo obtener mis medicamentos a través del programa de envío de medicamentos por correo de Triple-S Salud?...........................................................26 ¿Cómo ordeno mi primer abastecimiento?................................................................26 ¿Cómo pago? ………………………………………………………………..……..27 ¿Cómo ordeno mis repeticiones?...............................................................................27 ¿Cuánto tiempo se demorará la entrega de mis medicamentos?................................28 ¿A quién debo llamar si tengo alguna duda sobre cómo completar el Formulario de Registro o cómo usar el programa de envío de medicamentos pro correo?..............28 Despacho de medicamentos en una farmacia fuera de la red………..…………..…28 Su cubierta cuando usted viaja o se encuentra fuera del área de servicio del plan....28 ¿Qué sucede si necesito un medicamento por una emergencia médica o porque necesito cuidado necesario de urgencia?...................................................................30 Otras ocasiones en las cuales usted puede obtener sus medicamentos si usted visita a una farmacia fuera de la red…………………………………..……….…...30 ¿Cómo puedo someter una reclamación en papel?....................................................31 3
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