analgesia peridurale in travaglio di parto - ULSS 13
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PARTE TERZA:<br />
QUESTIONARIO DI AUTO-VALUTAZIONE<br />
ANESTESIOLOGICA<br />
Gent. signora<br />
Il seguente questionario, strettamente confidenziale, è deputato ad<br />
ottenere <strong>in</strong>formazioni sul suo stato <strong>di</strong> salute per mettere <strong>in</strong> atto il<br />
trattamento anestesiologico più idoneo alle sue esigenze. La<br />
preghiamo <strong>di</strong> compilare il presente modulo, Barrando i SI/NO o<br />
completando quando richiesto, prima del colloquio <strong>in</strong>formativo<br />
con il me<strong>di</strong>co Anestesista.<br />
Cognome:__________________ Nome:_____________________<br />
Data <strong>di</strong> nascita ____/____/______ Età: _______<br />
Residenza: Via _________________________________N° _____<br />
Comune:____________________ CAP:________Prov<strong>in</strong>cia:_____<br />
Telefono:______/____________ Telefono:______/____________<br />
Peso:________ Altezza:________<br />
Settimana gestazionale:_____ Data prevista del Parto:_________<br />
E’ questo il primo figlio: SI NO se si<br />
Ha gia <strong>parto</strong>rito per via naturale SI NO<br />
E’ già stata sottoposta a Taglio Cesareo SI NO<br />
REV. 04/2012 18
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