analgesia peridurale in travaglio di parto - ULSS 13

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- Si è mai verificato in qualche membro nella sua famiglia di origine degli eventi legati a sanguinamento importante? SI NO - Ha assunto nelle ultime settimane aspirina o farmaci analoghi? SI NO - Ha utilizzato nelle ultime settimane anticoagulanti ? SI NO - Ha assunto nelle ultime settimane farmaci antinfiammatori? - Altro SI NO Ha o ha avuto problemi respiratori ? SI NO - Bronchite e broncopolmonite? SI NO - Asma? SI NO - Frequenti infezioni delle vie aeree superiori? SI NO - Fumava prima della gravidanza? Se si quanto? SI ____ NO - Adesso fuma? Se si quanto? - Altro SI ____ NO Ha o ha avuto problemi renali ? SI NO - Dialisi e/o insufficienza renale? SI NO - Bruciore ad urinare o infezioni delle vie urinarie? SI NO - Elevati valori di albumina nelle urine? SI NO - Coliche renali ? - Altro SI NO Ha o ha avuto problemi gastrointestinali ? SI NO - Ulcera gastrica e/o duodenale? SI NO - gastrite o bruciore o difficoltà digestive? SI NO - Coliche da calcolosi della colecisti? SI NO - Ernia jatale? - Altro SI NO Ha o ha avuto uno dei seguenti problemi ? SI NO - Sciatica prima e/o durante la gravidanza? SI NO - Ernia del disco lombare? - Sciatica prima e/o durante la gravidanza? SI NO - Scoliosi grave? SI NO - Diabete prima o durante la gravidanza? SI NO - Assume abitualmente farmaci ? Quali? ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ SI NO - Usava o usa sostanze stupefacenti? SI NO - Beve frequentemente alcolici? SI NO - Ha avuto recentemente tosse e/o febbre? SI NO - Ha protesi fisse e/o mobili (lenti a contatto, protesi dentarie, ecc) SI NO - Altro: REV. 04/2012 20
Anestesia e Chirurgia SI NO - I suoi familiari sottoposti ad anestesia generale e hanno presentato delle complicanze? Quali? ________________________________________ SI NO - Lei è mai stata sottoposta ad anestesia generale per? ____________________________________________ ____________________________________________ - Ha avuto delle complicanze? Quali? ________________________________________ ________________________________________ - Lei è mai stata sottoposta ad anestesia locale per? ____________________________________________ ____________________________________________ - Ha avuto delle complicanze? Quali? (difficoltà a mettere il tubo nella trachea, risveglio ritardato, nausea e vomito, mal di testa, dolore) ____________________________________________ ____________________________________________ - E’ allergico a farmaci, sostanze chimiche, punture di insetto, - altro? ________________________________________ Firma Partoriente _____________________________ DOMANDE PER L’ANESTESISTA REV. 04/2012 21 SI SI SI SI NO NO NO NO SI NO _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
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