Protocolli operativi per la prevenzione e il controllo della ... - ASL AL
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Regione Piemonte<br />
Segna<strong>la</strong>zione di iso<strong>la</strong>mento/identificazione di micobatteri su campioni umani<br />
Al Servizio di Igiene Pubblica (SISP/SIMI) <strong>ASL</strong> ____<br />
Denominazione ente [_____________________________________________________________]<br />
Azienda Sanitaria Locale [________ ] Azienda Ospedaliera [__________________________]<br />
Presidio [_________________________] Laboratorio [_____________________________]<br />
Dati del paziente:<br />
Cognome e nome [___________________________________________] data di nascita [___/___/_____]<br />
indirizzo (se conosciuto) [_________________________________________________________________]<br />
città [_____________________] provincia [_____]<br />
Dati del medico richiedente l’esame<br />
Ospedale/<strong>ASL</strong> [___________________________] reparto/servizio [_______________________________]<br />
nominativo del medico [__________________________________________________________________]<br />
Informazioni sul campione<br />
<strong>il</strong> campione è <strong>per</strong>venuto <strong>il</strong> [__/__/____]<br />
provenienza: escreato [] escreato indotto [] broncoaspirato [] gastro-aspirato []<br />
altro [] [ _______________________________________________________________________________]<br />
tipo di esame: esame diretto [] ______________________________<br />
coltura su terreno solido [] liquido (bactec ….) []<br />
PCR [] gen-probe [] HPLC [] finger-printing []<br />
altro [] [_____________________________________________________]<br />
eseguito in data [__/__/_____]<br />
risultato: [__________________________________________________] riscontrato positivo <strong>il</strong> [__/__/_____]<br />
Tipo di micobatterio identificato: non tipizzato [] M TB complex [] M.tuberculosis [] M.bovis [] M.africanum []<br />
MNT ________________________________<br />
Informazioni sul caso<br />
Dalle notizie cliniche in nostro possesso risulta: TB sospetta [] accertata []<br />
in trattamento [si] [no] [non so]<br />
già segna<strong>la</strong>to/notificato [si] [no] [non so]<br />
Medico che esegue <strong>la</strong> segna<strong>la</strong>zione: ___________________________________________________________________<br />
Data [___/___/______] Recapito telefonico:<br />
A cura del referente SIMI del<strong>la</strong> Asl: dalle informazioni in nostro possesso risulta:<br />
TB sospetta [] TB accertata [] in trattamento [si] [no] [non so]<br />
già segna<strong>la</strong>to [si] [no] [non so] già notificato [si] [no] [non so]<br />
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