SPREAD V Ed - Capitolo 5

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66 Figura 5–1. Algoritmo proposto per l’uso dell’ecocardiografia transesofagea e transtoracica nella valutazione dei pazienti con ictus ischemico o TIA, stesura 16 febbraio 2007 sorgenti meglio evidenziate dall’ecografia transesofagea: sorgenti evidenziate meglio o ugualmente bene con ecocardiografia transtoracica: SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane Tabella 5:VIII – Ecografia transesofagea (ETE) ed ecografia transtoracica (ETT) per l’identificazione di sorgenti cardioemboliche aneurisma del setto interatriale, difetto del setto interatriale, forame ovale pervio, mixoma atriale, trombo atriale, trombo dell’auricola atriale, trombo/ateroma dell’arco aortico, vegetazioni della valvola mitralica: endocardite infettiva, endocardite marantica. trombo ventricolare sinistro, valvulopatia mitralica mixomatosa con prolasso, calcificazione dell’annulus mitralico, stenosi mitralica, stenosi aortica, vegetazioni della valvola aortica, discinesia del ventricolo sinistro (caratteristica predittiva di trombosi intracardiaca ma non sorgente di emboli di per sé). l’ictus cardioembolico è più probabile, può essere indicata l’ETE. Tali indicazioni sono state sostanzialmente riconfermate dalle linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sulle “Indicazioni all’ecocardiografia nei pazienti con eventi neurologici od altre manifestazioni di occlusione vascolare” pubblicate recentemente. 61 Sono stati proposti anche numerosi algoritmi per l’utilizzazione dell’ecocardiografia nella valutazione dei pazienti con TIA o ictus ischemico. 62 La Figura 5-1 illustra uno di questi algoritmi diagnostici. 62 Nessuno di tali algoritmi risulta peraltro validato in studi di gestione dei pazienti. L’ETE è più sensibile dell’ETT per l’identificazione di potenziali fonti cardiache emboligene nei pazienti con TIA o ictus. Se una fonte cardiaca emboligena è svelata dall’ETT i costi addizionali e il disagio per il paziente dell’ETE non risultano giustificati. Al contrario soltanto l’ETE è in grado di identificare trombi ed ecocontrasto spontaneo in atrio e auricola sinistra, aneurisma del setto interatriale e placche aortiche. non segni clinici di malattia cardiaca➀ ETE➁ ETE: ecografia transesofagea ETT: ecografia transtoracica ➀ segni clinici di malattia cardiaca comprendono: anamnesi positiva, esame obiettivo, ECG. ➁ poiché ETT ed ETE sono complementari, entrambi potrebbero essere indicati Probabile ictus cardioembolico? Il paziente è candidato per anticoagulanti o chirurgia? >45 anni ≤45 anni anticoagulazione; non eco tranne che per chiarire patologia cardiaca segni clinici di malattia cardiaca➀ sì no positiva per sorgente cardioembolica ETT ETE➁ fibrillazione atriale non fibrillazione atriale negativa per sorgente cardioembolica no ETE ETE non ulteriore valutazione
Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 67 La reale utilità dell’ETE nei pazienti con ischemia cerebrale non è completamente chiarita. In particolare spesso non è chiaro se il reperto ETE rappresenta la causa reale dell’ictus/TIA e se la gestione del paziente debba essere modificata in funzione dei risultati dell’ETE. In molti casi nello stesso paziente sono presenti fonti emboligene multiple cardiache ed extracardiache. Inoltre le implicazioni terapeutiche di molti reperti ETE, quale il forame ovale pervio, non sono oggi completamente definite. Sono necessari studi prospettici di maggiore ampiezza per definire con precisione il ruolo dell’ETE nella gestione di pazienti con ischemia cerebrale. Allo stato attuale l’ETE va riservato ai pazienti più giovani con ictus/TIA di eziologia non spiegata. Un’analisi economica di costo/efficacia ha dimostrato che l’ETE senza ETT preliminare è l’approccio maggiormente cost-effective nei pazienti con ictus di eziologia non spiegata. 63 Le linee guida American College of Cardiology - American Heart Association pubblicate nel 1997 pongono tre indicazioni di classe I (condizioni per le quali esiste evidenza e/o accordo generale che una determinata procedura o trattamento sia utile ed efficace) per l’esecuzione dell’ETE nei pazienti con eventi cerebrovascolari: 1. pazienti più giovani (≤45 anni); 2. pazienti più anziani (>45 anni) senza evidenza di malattia cardiovascolare o altre eziologie evidenti; 3. pazienti per i quali una decisione terapeutica (terapia anticoagulante orale ecc) è dipendente dai risultati dell’ecocardiografia. L’ETE non è pertanto necessario nella valutazione di tutti i pazienti con TIA o ictus. Le situazioni nelle quali è più probabile che l’ETE possa portare un contributo informativo rilevante sono le seguenti: 64 a) pazienti più giovani (≤45 o anche ≤55 anni) senza storia di malattia cerebrovascolare o altre cause evidenti dell’ischemia cerebrale; b) eventi embolici recidivanti; c) condizioni nelle quali vi sarebbe indicazione per la terapia anticoagulante orale (p.e. FA in pazienti molto anziani) ma esiste un considerevole rischio emorragico; d) presenza di protesi valvolari; e) sospetta endocardite infettiva. 5.6.4 Diagnostica neuroradiologica La diagnosi neuroradiologica della patologia cerebrovascolare è divenuta con il tempo sempre più complessa, soprattutto con l’introduzione di nuove tecniche radiologiche che hanno migliorato le possibilità di studi morfologici e funzionali dell’encefalo e dei vasi cerebrali extra ed intracranici. Le metodiche attualmente a disposizione sono rappresentate dalla Tomografia Computerizzata (TC), dalla Risonanza Magnetica (RM), dall’angio-TC, dall’angio-RM, e dall’angiografia cerebrale, associate alle metodiche della medicina nucleare. Il loro utilizzo permette una diagnosi precoce di ictus cerebrale ischemico od emorragico, come pure una diagnosi differenziale con i quadri clinici di TIA e di tutte quelle patologie aventi caratteristiche cliniche simili ma eziologia diversa rispetto alla patologia cerebrovascolare come emicrania, epilessia, neoplasie, ematomi e malformazioni vascolari. L’iter diagnostico, oltre a dare informazioni sulla natura della lesione responsabile della sintomatologia clinica, permette di monitorare nel tempo la condizione patologica (fase acuta, subacuta e cronica) in base alle caratteristiche densitometriche e/o di intensità del segnale. Nell’ambito delle patologie vascolari ischemiche, la chiave moderna per una migliore comprensione dell’iter diagnostico da adottare è quella di considerare il tessuto ipoperfuso suddiviso in due compartimenti: 1. tessuto con marcata riduzione del flusso cerebrale e del volume di sangue (core dell’infarto) con danno tendenzialmente irreversibile; 2. tessuto con riduzione meno marcata del flusso cerebrale, con volume più o meno normale e con danno potenzialmente reversibile (penombra ischemica). 65-67 Numerosi studi hanno stabilito l’importanza clinica della reversibiltà della penombra ischemica, mostrando una chiara associazione tra il volume ematico e i punteggi neurologici. 68-72 stesura 16 febbraio 2007
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