SPREAD V Ed - Capitolo 5

60
Sintesi 5-2
L’emorragia subaracnoidea spontanea
è dovuta nell’85% dei casi
a rottura di un aneurisma arterioso.
SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane
meccanismo eziopatogenetico (Tabella 5:V) è quella proposta, specie per lo svolgimento di
studi multicentrici, dal Publication Committee dello studio Trial of ORG 10172 (danaparoid)
in Acute Stroke Treatment (TOAST). L’accuratezza di tale classificazione è stata validata in uno
studio prospettico dello stesso gruppo TOAST. 14 La definizione clinica iniziale dell’eziologia
è stata confermata solo nel 62% dei casi sulla base della determinazione finale a tre mesi dall’evento
acuto e dopo il completamento di tutte le indagini di laboratorio e strumentali. Ogni
sottotipo può essere identificato come probabile o possibile a seconda del maggiore o minore
grado di certezza della diagnosi, basato sul grado di concordanza per la stessa dei dati clinicostrumentali
(Tabella 5:VI). La classificazione TOAST è stata recentemente sottoposta a critica,
soprattutto per quanto riguarda il sottogruppo di “occlusione dei piccoli vasi”, in quanto
le lesioni lacunari vengono individuate come tali anche per la presenza di un fattore di rischio
(l’ipertensione), il che comporta l’introduzione di un possibile errore sistematico. 15-17
Una serie di criteri per la diagnosi probabilistica dell’ictus ischemico è stata proposta anche
dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. 18 Tale classificazione proposta ha
una buona riproducibilità, tuttavia, essendo stata creata per un registro dell’ictus nel giovane,
essa ha dato più enfasi alle alterazioni dell’emostasi (diagnosi ad elevata priorità) rispetto agli
ictus lacunari (diagnosi a bassa priorità). Non a caso su questa categoria l’indice κ risultava
meno soddisfacente (κ=0.31). Si segnala che altri autori danno maggior importanza agli ictus
lacunari. 19
I criteri di elevata priorità infatti includono le diagnosi di vasculopatia aterosclerotica, la
vasculopatia non aterosclerotica, embolia cardiaca o transcardiaca, disordini ematologici/
altro. Le categorie a bassa priorità sono l’ictus lacunare, l’ictus legato all’uso di contraccettivi
orali, l’ictus emicranico, e le cause indeterminate (Tabella 5:VII). La diagnosi a bassa priorità
non dovrebbe essere codificata come probabile quando è presente una diagnosi probabile o
possibile ad alta priorità.
Una corretta identificazione della causa di ictus e TIA ha sia un significato per la ricerca che
per la clinica (prognosi e terapia).
5.3 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Con il termine di emorragia subaracnoidea (ESA) ci si riferisce a quella condizione in cui si
verifica la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo. L’ESA spontanea (non traumatica)
è dovuta nell’85% dei casi alla rottura di un aneurisma, nel 10% dei casi si tratta di un’ESA
idiopatica, non aneurismatica, caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica, e nel
restante 5% di cause rare (per esempio dissecazione arteriosa, malformazioni artero-venose,
fistole artero-venose durali).
5.3.1 Caratteristiche cliniche
L’emorragia subaracnoidea spontanea ha delle caratteristiche cliniche che permettono di
sospettare la diagnosi che va poi sempre confermata con gli esami strumentali:
Cefalea
La cefalea nell’ESA si presenta con le seguenti caratteristiche: improvvisa (a “scoppio”, o con
acme in pochi secondi), intensa, mai sperimentata in precedenza, diffusa.
È presente nell’85%-100% dei casi di ESA, 20-23 e in circa 1/3 dei pazienti è l’unico sintomo.
24,25 Nel giro di minuti o ore tende a concentrarsi a livello occipitale e della nuca o del
rachide man mano che il sangue cola lungo gli spazi subaracnoidei più bassi. Dura di solito 1-
2 settimane ma in caso di piccole perdite ematiche poche ore. Si ritiene che nei casi di ESA
aneurismatica si possano verificare degli episodi di cefalea improvvisa (“cefalee sentinella”)
causati da fissurazioni dell’aneurisma (“warning leak”). 26
Vomito
Il vomito accompagna l’inizio della cefalea, a differenza dell’emicrania in cui il vomito si verifica
dopo tempo che la cefalea è iniziata.
Rigidità nucale
Non è un segno precoce ma si verifica solitamente a 3-12 ore dall’esordio dell’ESA, indipendentemente
dalla gravità. 27 Pertanto la sua assenza non esclude la diagnosi.
stesura 16 febbraio 2007