SPREAD V Ed - Capitolo 5

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76 Raccomandazione 5.8 Grado D L’angiografia del circolo intracranico rappresenta il gold standard per lo studio della patologia aneurismatica cerebrale responsabile di emorragia sub-aracnoidea. È indicata in tutti i pazienti con emorragia sub-aracnoidea candidati a un intervento chirurgico od endovascolare. SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane mento intimale, fibrosi della tunica media ed avventizia secondarie a un processo infiammatorio cronico interessante tutta la parete arteriosa, che porta a restringimento del lume e trombosi con segni di insufficienza cerebrovascolare o infarto, assenza dei polsi periferici. Angiograficamente si evidenzia con un quadro di stenosi sub-occlusiva interessante lunghi tratti dei tronchi epiaortici a partenza dall’arco. 108 Fibrodisplasia muscolare Angiopatia segmentale non aterosclerotica, non infiammatoria ad eziologia sconosciuta che interessa prevalentemente il sesso femminile in età media: • incidenza angiografica variabile dallo 0,6% a 1%; • sede elettiva carotide interna e vertebrale a livello C2; • bilateralità nei 2/3 dei casi, si associa ad aneurismi sub-aracnoidei nel 22%-50% dei casi. Aspetto angiografico: 109 Tipo1: aspetto a corona di rosario (89%) con multiple irregolarità concentriche distanziate con interposizione di segmenti arteriosi normali o dilatati; Tipo2: stenosi tubolare (7%): lesione concentrica con restringimento regolare del lume del vaso; Tipo3: solo una parete del segmento vascolare risulta colpita e può mostrare una tasca simildiverticolare o una stenosi con aspetto a setto. Aspetti clinici: le manifestazioni più frequenti associate al riscontro angiografico di fibrodisplasia sono sindromi emorragiche cerebro-meningee ed ischemiche (TIA, ictus). 5.6.4.6 Angiografia nell’emorragia sub-aracnoidea L’esecuzione di uno studio angiografico in un paziente affetto da emorragia sub-aracnoidea è necessario rappresentando questa metodica di indagine strumentale ancora oggi il ”gold standard” della diagnostica neuroradiologia volta ad evidenziare la ricerca di malformazioni vascolari causa dell’evento emorragico intracranico. 110 Il ruolo di esame angiografico quale metodica di elezione nello studio degli aneurismi subaracnoidei e delle malformazioni arterovenose cerebrali non risulta infatti modificato, allo stato attuale dell’arte, dallo sviluppo delle metodiche non invasive di angio-TC e di angio-RM che sono da considerarsi ancora oggi complementari all’angiografia cerebrale (eseguita per cateterismo selettivo delle arterie cerebro-afferenti). 111-115 L’esame angiografico consente: a. identificazione e caratterizzazione morfologica dell’aneurisma. La metodica angiografica è provvista di un alto potere di risoluzione spaziale e ed è in grado di studiare tutti i territori vascolari cerebrali (selettività e completezza del bilancio vascolare). La possibilità di diagnosticare aneurismi di pochi mm di diametro su arterie periferiche o corticali, in prossimità della base cranica e della fossa cranica posteriore od all’interno del seno cavernoso ove l’angio-RM e l’angio-TC possono incorrere in falsi negativi, rende la metodica angiografica indispensabile per effettuare un bilancio morfologico completo di tutte le arterie cerebrali. 116 Lo studio delle dimensioni dell’aneurisma, della sua morfologia e del suo orientamento spaziale ottenibili con l’angiografia, indispensabile alla programmazione dell’intervento terapeutico, può essere migliorato se effettuato con angiografi biplanari e rotazionali che sono in grado di produrre ricostruzioni tridimensionali della lesione su diversi piani spaziali. b. caratterizzazione angio-topografica dell’aneurisma. 117 La possibilità di ottenere immagini secondo diversi orientamenti spaziali (multiplanarità) consente di valutare i rapporti dell’aneurisma con i rami di biforcazione che si diramano dalla base dell’aneurisma e con le arterie perforanti più grosse o con arterie funzionali prossime alla lesione (arteria corioidea ricorrente di Heubner ecc). Queste informazioni unitamente alla possibilità di evidenziare varianti anatomiche (fenestrazioni vascolari) risultano di grande importanza nel determinare il rischio dell’intervento e di pianificare la scelta terapeutica (neurochirurgica ed endovascolare). c. caratteristiche emodinamiche. Lo studio selettivo di tutte le arterie cerebro afferenti consente di ottenere informazioni sulla completezza e funzionalità (attraverso l’esecuzione di manovre di compressione caro- stesura 16 febbraio 2007
Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 77 tidea) del poligono di Willis. La visualizzazione sequenziale delle fasi angiografiche, capillari e venose, e lo studio dei circoli di compenso attivati consentono una valutazione morfologico-funzionale dell’emodinamica cerebrale che risulta particolarmente importante nel definire il rischio di ictus ischemico in caso di occlusione vascolare transitoria o permanente di un asse vascolare cerebro-afferente. d. presenza di vasospasmo e di malformazioni vascolari associate. Con lo studio angiografico è possibile evidenziare la presenza di vasospasmo cerebrale che si associa all’emorragia subaracnoidea e di malformazioni vascolari arterovenose incidentali. 118,119 5.6.5 Elettroencefalogramma L’elettroencefalografia rappresenta nella patologia cerebrovascolare un momento diagnostico che trova la sua indicazione in fasi diverse della malattia ed in considerazione di variabili di ordine fisiopatogenetico, clinico e prognostico. L’orientamento generale e più specificamente quello che è emerso finora dalle linee guida in letteratura indica lo studio EEG come indagine non di uso routinario, ma che diventa indispensabile in presenza di determinati elementi di carattere clinico. Le alterazioni dei tracciati EEG riscontrabili in corso di patologie cerebrovascolari variano in rapporto alla sede e all’entità della lesione cerebrale prodotta, indipendentemente dalla sua natura embolica, trombotica o emorragica. L’interruzione totale del flusso ematico ad una determinata zona cerebrale induce costantemente e immediatamente modificazioni dell’attività elettroencefalografica, mentre lesioni vascolari non complete possono essere a lungo elettrograficamente silenti. 120 In diagnostica differenziale lo studio EEG è indicato, sia nel TIA sia nell’ictus, quando si sospetti la natura epilettica del disturbo focale in esame. Tale sospetto origina dall’analisi dei dati clinico-anamnestici del caso. 52 Nell’ictus, l’EEG può essere indicato qualora la sua insorgenza dia luogo a manifestazioni epilettiche che possono variare dal singolo episodio comiziale fino allo stato di male epilettico. 52 L’ictus, infatti, di per sé rappresenta una delle cause principali di epilessia nell’età adulta e la principale negli anziani. 121-124 La frequenza di complicanze epilettiche in corso di ictus varia in letteratura tra il 4,3% ed il 42,8%, a seconda dei diversi disegni di studio adottati. 125-128 Tale rischio è maggiore nei casi di emorragia cerebrale con coivolgimento corticale e di infarto cerebrale di grandi dimensioni con interessamento corticale, mentre le lesioni emisferiche profonde o sottotentoriali difficilmente determinano fenomeni epilettici. 123,126,129-131 Viene inoltre riportata una maggiore incidenza di attacchi epilettici post-ischemici negli ictus di natura embolica rispetto a quella trombotica. 123,129,132,133 Sulla base del profilo temporale si identificano due gruppi di crisi a seconda che il loro esordio avvenga nella fase acuta dell’ictus, entro le prime due settimane per diversi autori; 128,130,134,135 entro le prime tre settimane per Horner et al. 133 oppure tardivamente, anche dopo mesi o anni. Numerosi dati di letteratura, specialmente recente, hanno evidenziato una relazione tra il quadro EEG nella fase acuta dell’ictus e prognosi in termini sia di disabilità che di mortalità. La presenza, infatti, di alterazioni elettroencefalografiche è risultata essere una delle variabili prognostiche indipendenti correlate alla disabilità e mortalità a 30 giorni, in uno studio condotto su 351 pazienti consecutivi esaminati entro 48 ore dall’insorgenza di un primo ictus. 136 Anche Cillessen et al. avevano precedentemente mostrato il ruolo predittivo delle alterazioni EEG sul recupero funzionale di pazienti con handicap grave (Rankin 4 o 5) nella fase acuta dell’ictus. 120 L’assenza nei tracciati di attività lente con nessuna o solo lieve riduzione della frequenza del ritmo α e/o µ viene considerata un indice prognostico positivo. Lo stesso vale per il riscontro di segni di ischemia superficiale ma limitata, quali l’attività θ e/o δ intermittente dal lato infartuato, associata ad una lieve asimmetria dell’attività di fondo. stesura 16 febbraio 2007 Raccomandazione 5.9 Grado D L’EEG è indicato nei pazienti con presentazione a tipo TIA o ictus, quando si sospetti la natura epilettica del disturbo focale in esame.
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