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70<br />
Sintesi 5-6<br />
La RM con tecnica DWI è in<br />
grado di documentare il danno<br />
ischemico recente (“core”) già a<br />
distanza di pochi minuti dall’evento<br />
ischemico.<br />
La RM con tecnica PWI è utile<br />
nella valutazione della penombra<br />
ischemica.<br />
La RM convenzionale si utilizza<br />
per il monitoraggio della lesione<br />
ischemica, soprattutto nelle fasi<br />
subacuta e cronica.<br />
Figura 5-5. Angio-TC dei tronchi<br />
epiaortici. La figura documenta la<br />
presenza di una placca ateromasica<br />
parzialmente calcifica a livello<br />
della biforcazione carotidea,<br />
che determina una stenosi non<br />
significativa dell’arteria carotide<br />
interna all’origine. Normalmente<br />
visualizzata l’arteria vertebrale.<br />
<strong>SPREAD</strong> – Stroke Prevention and <strong>Ed</strong>ucational Awareness Diffusion<br />
Ictus cerebrale: Linee guida italiane<br />
5.6.4.2 Angio-TC<br />
La tecnica Angio-TC è utilizzata per valutare la pervietà vasale intra ed extracranica.<br />
L’impiego di questa metodica è comunque limitato a casi selezionati, in quanto, oltre a basarsi<br />
sull’impiego di radiazioni ionizzanti, si esegue impiegando una dose rilevante di mezzo di<br />
contrasto iodato, come già detto, potenzialmente dannoso per il parenchima cerebrale, soprattutto<br />
nella fase acuta. L’esame è particolarmente indicato per la valutazione della parete arteriosa,<br />
delle calcificazioni parietali oltre che per valutare il grado di stenosi (Figura 5-5) ed è<br />
generalmente impiegato in fase subacuto-cronica in previsione di un trattamento chirurgico<br />
tradizionale e/o intravascolare quando, esami non invasivi non siano stati in grado di fornire<br />
dati esaustivi.<br />
5.6.4.3 Risonanza Magnetica (RM)<br />
La RM ha acquisito sempre più importanza in questi ultimi anni anche grazie all’introduzione<br />
delle nuove tecniche avanzate. Continua ad avere limiti intrinseci rappresentati dagli elevati<br />
costi di manutenzione delle apparecchiature, dalla difficoltà di esecuzione in pazienti non collaboranti,<br />
dalle controindicazioni di carattere generale come pace-maker ed elementi metallici<br />
intra-corporei.<br />
Attualmente la valutazione del paziente con ictus ischemico acuto, mediante RM, si effettua<br />
con le immagini in diffusione (diffusion-weighted imaging, DWI) e in perfusione (perfusionweighted<br />
imaging, PWI).<br />
La DWI è una tecnica altamente sensibile ai movimenti Browniani di traslazione delle molecole<br />
d’acqua su piccole distanze. Essa permette di documentare in pochi minuti un’area di<br />
alterato segnale nel contesto del parenchima cerebrale, legata ad una restrizione del movimento<br />
delle molecole stesse, indice di sofferenza e rappresentativa del core del tessuto ischemico,<br />
78-82 talvolta ancor prima che il danno diventi evidente nelle immagini convenzionali. 83,84<br />
Queste ultime comunque mantengono la loro importanza diagnostica nel monitoraggio nel<br />
tempo della lesione ischemica e nella diagnosi differenziale con gli infarcimenti emorragici nel<br />
contesto della stessa lesione come illustrato nei paragrafi precedenti. Entro 6 ore dalla sintomatologia<br />
ictale la DWI mostra una sensibilità del 95% ed una specificità di circa il 100%. 84<br />
La tecnica PWI identifica invece lo studio attraverso il quale è possibile rilevare la riduzione<br />
del flusso cerebrale regionale, secondaria all’occlusione arteriosa. La combinazione della stessa<br />
con la DWI, può definire il core della lesione ischemica (DWI) e la zona di penombra ischemica<br />
(PWI) con basso flusso cerebrale (Figura 5-6). Tuttavia, la mancanza di standardizzazione<br />
delle tecniche in DWI e PWI rappresenta un problema, soprattutto in relazione al reale<br />
significato da attribuire alle stesse in previsione della decisione di effettuare la trombolisi. 85<br />
La questione è attualmente dibattuta anche nei TIA, nei quali è possibile riscontrare alterazioni<br />
in DWI già indicative di danno. 86,87<br />
stesura 16 febbraio 2007<br />
Per quanto riguarda la RM convenzionale, essa continua<br />
ad avere un impiego specifico soprattutto per il<br />
monitoraggio nel tempo della lesione ischemica. Nella<br />
fase iperacuta, entro le prime 6 ore, la RM convenzionale<br />
risulta essere normale oppure può mostrare un’alterazione<br />
di segnale del lume del vaso arterioso interessato<br />
con scomparsa del vuoto di segnale endoluminale<br />
(flow void) nelle sequenze T2 pesate, associata a segni<br />
indiretti di lesione cerebrale (rigonfiamento dei giri<br />
corticali, scomparsa dei solchi e perdita dell’interfaccia<br />
grigia-bianca) nelle sequenze T1 pesate. Dopo la somministrazione<br />
del mezzo di contrasto paramagnetico,<br />
considerato minimamente dannoso, si assiste al potenziamento<br />
intravascolare (75% dei casi), che non interessa<br />
il tessuto cerebrale. Nella fase acuta, a 6-48 ore<br />
dall’evento, è possibile rilevare un’area di alterato<br />
segnale, iperintensa nelle sequenze T2 pesate e, dopo<br />
contrasto, si può osservare un potenziamento dei vasi<br />
arteriosi (75% dei casi). Le variazioni del segnale RM