SPREAD V Ed - Capitolo 5

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Raccomandazione 5.19
Grado D
La coronarografia è indicata nei
pazienti candidati all’endoarteriectomia
carotidea con evidenza
clinica o strumentale non invasiva
di coronaropatia ad alto
rischio.
Raccomandazione 5.20
Grado D
Nei pazienti candidati ad endoarteriectomia
carotidea con associata
grave coronaropatia è indicato
far precedere la rivascolarizzazione
coronarica, pur potendo i
due interventi anche essere effettuati
simultaneamente.
SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane
I dati di questa metanalisi suggeriscono, nel vasospasmo dell’ACM, un’alta specificità del
DTC nella diagnosi di vasospasmo, associata tuttavia ad una bassa sensibilità. In particolare,
poi, per il vasospasmo dell’ACA sia la sensibilità che la specificità sono basse. Quindi, rispetto
all’angiografia, l’accuratezza diagnostica del DTC per il vasospasmo dell’ACA è bassa. Per
tutte le altre arterie non vi sono dati sufficienti a trarre conclusioni.
La metanalisi presenta molti limiti, peraltro riconosciuti dagli stessi Autori. In primo luogo, i
campioni di pazienti sono piccoli e provengono da un numero limitato di studi pubblicati
valutabili ai fini della revisione sistematica. Quindi, anche se tutti i sette studi fossero di alta
qualità metodologica, il problema di una scarsa potenza statistica per la validazione dei risultati
nulli permarrebbe. Peraltro, la maggior parte di tali studi è giudicata di qualità metodologica
insufficiente. Per concludere, da questa metanalisi non viene provata l’utilità del DTC
come tecnica per lo screening del vasospasmo cerebrale. Nella metanalisi non viene peraltro
valutato il ruolo del DTC come metodo di monitoraggio di un vasospasmo, una volta che questo
sia stato individuato, p.es., con metodica angiografica.
Secondo altri autori il DTC è utile nel monitorare il decorso del vasospasmo evidenziato
angiograficamente dopo ESA. Benché non siano stati condotti studi adeguati da punto di vista
del numero dei casi e del disegno il DTC è ritenuto utile nella valutazione giorno per giorno
dei pazienti con vasospasmo dopo ESA e per verificare l’effetto e la persistenza dei risultati
della neuroradiologia interventistica. 258,259
5.6.7 Valutazione cardiologica
Tutti i pazienti con TIA, ictus o stenosi carotidea asintomatica dovrebbero essere sottoposti
ad un’accurata valutazione cardiologica per l’identificazione di cardiopatia ischemica eventualmente
silente (valutazione clinica, ECG, test non invasivi di ischemia), in considerazione
dello sfavorevole significato prognostico della sua coesistenza anche in forma asintomatica. 260
Nei pazienti in grado di eseguire un esercizio fisico le indagini di scelta sono costituite dal test
ergometrico e dalla scintigrafia miocardica da sforzo; utilizzati in sequenza consentono di
identificare una cardiopatia ischemica silente in circa il 25-40% dei pazienti cerebrovascolari.
261-264
Nei pazienti non in grado di eseguire l’esercizio fisico possono essere eseguiti test alternativi
quali lo Holter, la scintigrafia miocardica con dipiridamolo o l’ecocardiografia con dipiridamolo
o dobutamina. 265
La coronarografia è indicata nei pazienti ad alto rischio per la presenza di angina e/o ischemia
a bassa soglia al test ergometrico, estesi difetti reversibili di perfusione alla scintigrafia miocardica,
aree multiple di asinergia segmentaria all’ecocardiografia da stress. Lesioni coronariche
gravi sono riscontrabili nel 65% della popolazione globale dei pazienti con malattia cerebrovascolare
extracranica e nel 40% di quelli senza sintomi di cardiopatia ischemica. 266
Il riscontro alla coronarografia di coronaropatia grave o multivasale può comportare problemi
decisionali di rivascolarizzazione coronarica soprattutto nei pazienti candidati a TEA carotidea.
Allorché vengono poste le indicazioni sia alla rivascolarizzazione coronarica che carotidea,
la scelta delle modalità di intervento, sequenziale o simultanea, è determinata dalla valutazione
della gravità relativa della malattia nei due distretti vascolari.
Le due strategie chirurgiche (sequenziale o simultanea) comportano un rischio paragonabile
sia in termini di mortalità operatoria che di ictus perioperatorio. Non esiste pertanto una superiorità
di una strategia rispetto all’altra ed è appropriato operare secondo entrambe le modalità.
267
A prescindere dai protocolli di sequenza adottati nei singoli Centri, nei pazienti in cui prevalgono
i sintomi cardiaci (angina instabile, scompenso) ed in presenza di stenosi carotidea unilaterale
asintomatica è opportuno dare la precedenza all’intervento di by-pass aortocoronarico.
Nei pazienti in cui prevalgono i sintomi neurologici (TIA recidivanti, ictus recente) l’approccio
più sicuro e più logico è quello di dare la priorità alla TEA carotidea. L’intervento
simultaneo è la strategia preferita nei pazienti affetti sia da grave malattia coronarica (angina
instabile, lesioni coronariche multivasali, stenosi del tronco comune della coronaria sinistra,
grave disfunzione ventricolare sinistra) che da grave malattia carotidea (TIA recidivanti, ictus
recente o stenosi carotidee bilaterali). In particolare la presenza di stenosi carotidee bilaterali
stesura 16 febbraio 2007