SPREAD V Ed - Capitolo 5

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82 Raccomandazione 5.16 Grado D Lo studio con Doppler transcranico è integrativo nei pazienti candidati alla endoarteriectomia carotidea per la valutazione preoperatoria ed il monitoraggio intraoperatorio. Raccomandazione 5.17 Grado D Lo studio con Doppler transcranico è indicato nei soggetti con sospetto shunt cardiaco destrosinistro come sostitutivo dell’ecocardiografia transesofagea per l’identificazione di tale condizione. SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane Doppler transcranico, sia considerato come metodica a sé, sia abbinato all’uso di agenti ecoamplificatori. Questi ultimi sono rappresentati da preparati iniettabili in vena (che attraversano agevolmente il filtro polmonare) contenenti bolle di aria di piccolo diametro in grado di aumentare significativamente (di 10-30 dB) l’ecogenicità del sangue. L’uso dell’eco-color Doppler transcranico nell’esplorazione del circolo cerebrale è caratterizzato dai seguenti vantaggi: 219-222 a. riduzione netta dei soggetti non esplorabili per impervietà della finestra temporale; b. possibilità di evidenziare l’esatto decorso dei vasi intracranici rispetto alla sonda ultrasonografica con preciso calcolo dell’angolo di insonorizzazione e con conseguente ottimizzazione del rilievo di velocità in ogni punto del vaso esplorato e miglior quantificazione del grado di stenosi; c. identificazione più sensibile della occlusione della arteria cerebrale media e della carotide interna intracranica; d. possibilità di diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed ictus emorragico. 223,224 La valutazione della vasoreattività cerebrale ottenuta con Doppler transcranico associato a procedure in grado di indurre variazioni della pCO2 cerebrale riveste un ruolo importante nella valutazione prognostica dei soggetti con patologia ostruttiva dei grossi vasi intracranici, 225 e una possibile utilità nella valutazione preoperatoria del paziente con indicazione per l’endoarteriectomia carotidea. 226,227 Lo stesso Doppler transcranico ha dimostrato una utilità pratica nel monitoraggio intraoperatorio della endoarteriectomia carotidea. 228,229 Un ruolo diagnostico particolare è svolto poi dal Doppler transcranico nella valutazione della microembolia cerebrale. 230 Le caratteristiche specifiche dei segnali Doppler, indicativi di microembolia asintomatica, sono state definite da una Consensus Conference internazionale. 231 Questi segnali sono stati registrati su ampie casistiche in varie situazioni cliniche come nella stenosi carotidea, con particolare prevalenza nella stenosi sintomatica, 232 rispetto all’asintomatica; sono stati inoltre ripetutamente osservati nei portatori di valvole cardiache protesiche. 233 Una standardizzazione delle metodiche di rilevamento della microembolia asintomatica e delle caratteristiche tecniche delle apparecchiature e delle impostazioni delle stesse al fine di consentire una adeguata valutazione dei segnali embolici è stata oggetto di una successiva Consensus Conference internazionale, 234 tenutasi a Monaco nel 1997. In caso di ictus ischemico è stata identificata una differenza nella frequenza e nel pattern dei segnali microembolici in rapporto alla sorgente di origine dell’embolia, consentendo un’inferenza sulla possibile patogenesi dell’ictus ischemico. 235 Un ruolo diagnostico può svolgere il Doppler transcranico, associato all’uso di agenti ecoamplificatori, come soluzioni saline “agitate” ed iniettate per via e.v., nell’individuazione di embolia paradossa in caso di forame ovale pervio o di altre patologie causanti shunt cardiaco destro-sinistro; questo fenomeno è stato infatti identificato come possibile fattore causale nell’ictus ischemico giovanile. Nell’individuazione dello shunt cardiaco destro-sinistro la metodica Doppler transcranico ha dimostrato una sostanziale sovrapponibilità per quanto concerne sensibilità e specificità con l’ecocardiografia transesofagea senza essere gravata dall’invasività di quest’ultima. 236-238 5.6.6.3 Emorragia sub-aracnoidea La causa più frequente di vasospasmo è l’emorragia subaracnoidea, spesso secondaria alla rottura di un aneurisma sacciforme intracranico. Il vasospasmo peraltro rimane spesso asintomatico ed i fattori che possono influenzarne la manifestazione clinica non sono ben conosciuti. Risulta quindi importante, per una gestione ottimale dell’emorragia subaracnoidea, porre diagnosi di vasospasmo prima che questo divenga clinicamente sintomatico, e successivamente, seguirne l’ andamento e la gravita nel tempo. L’angiografia cerebrale rappresenta il gold standard in questo contesto. Benché il vasospasmo possa essere individuato con l’angiografia in oltre il 70% dei pazienti, solo il 40% mostra i segni di un’ischemia cerebrale. 239 Tuttavia la diagnostica angiografica è invasiva, costosa, non sempre disponibile e non priva di rischio: embolia cerebrale, dissecazione dei vasi, rottura delle arterie cerebrali e conseguente emorragia sono le principali complicanze descritte. 240 stesura 16 febbraio 2007
Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 83 Il Doppler transcranico (DTC) è stato proposto, per la prima volta circa 20 anni fa, come strumento per la diagnosi e il monitoraggio del vasospasmo cerebrale. 241 La diagnosi è basata sul principio emodinamico che la velocità di flusso in un’arteria è inversamente correlata con il lume dell’arteria medesima. Il DTC è in grado di evidenziare incrementi patologici delle velocità nei vasi cerebrali, indicativi di spasmo arterioso. Alcuni ricercatori hanno sostenuto la possibilità di supplire all’angiografia con tale mezzo diagnostico. 119,241-243 Anche per tali considerazioni, 243 negli ultimi quindici anni, molte strutture neurochirurgiche nel mondo si sono dotate di apparecchiature per il DTC. Bisogna sottolineare tuttavia che la gravità del vasospasmo può non essere correlata con la velocità di flusso misurata con il DTC. Infatti, nonostante valori medi di velocità di flusso di 120-200 cm/s a livello dell’arteria cerebrale media siano generalmente considerati clinicamente rilevanti, valori anche superiori a 250 cm/s possono essere talora tollerati senza la comparsa di infarto cerebrale. 241 Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, valori di velocità di flusso maggiori di 200 cm/s sono indicativi di un vasospasmo clinicamente significativo. 243 Diversi fattori, che includono l’età, la pressione intracranica, la pressione arteriosa media, l’ematocrito, il contenuto arterioso di CO2 ed il flusso collaterale influenzano significativamente le velocità di flusso e devono necessariamente essere tenuti in considerazione quando si interpretano gli esami con DTC. Secondo Lindegaard 119 l’uso del DTC ristretto alla sola valutazione dell’incremento della velocità ematica in caso di ESA appare limitativo e fonte di possibili errori, ma è purtroppo l’aspetto a cui viene limitato lo studio con DTC nella maggior parte dei lavori pubblicati. Significative discrepanze fra le velocità di flusso e clinica degli incidenti ischemici tardivi collegati al vasospasmo sono state ripetutamente dimostrate, specialmente nei pazienti con pressione intracranica elevata. 119 Secondo Lindegaard questa potrebbe essere una ragione dell’ancora dibattuto ruolo clinico del DTC in questa patologia. 119,244-246 Lo stesso Autore sostiene che un confronto attento e costante fra le misurazioni dei valori di velocità a livello intracranico con i valori rilevati a livello dell’arteria carotide interna extracranica (indice di Lindegaard) permette una valutazione molto più accurata del grado e degli effetti di vasospasmo. 119 L’affidabilità del DTC nell’individuare il vasospasmo dell’arteria cerebrale anteriore (ACA) è controversa, 247 ed in genere si ritiene che il DTC non sia utile nell’individuare il vasospasmo nei rami distali delle arterie cerebrali 248,249 e nel fornire dati che possano modificare la decisione circa il trattamento da istituire. 247,249 Molti studi, tuttavia, indicano che il DTC è utile nella gestione del paziente con vasospasmo. 246,250 Inoltre l’utilizzo di indici di velocità di flusso può migliorare l’accuratezza della tecnica. 251 La recente introduzione dell’eco-color DTC può migliorare la sensibilità e specificità della metodica specie per quanto concerne la valutazione del vasospasmo dell’arteria cerebrale anteriore e della carotide intracranica. 252,253 Con tale metodica la possibilità di stabilire un adeguato angolo di insonorizzazione delle arterie cerebrali consente, inoltre, una più adeguata valutazione delle velocità ematiche. 254,255 Il DTC può anche essere utile per monitorare l’andamento nel tempo del vasospasmo cerebrale. 256 Valutazioni quotidiane che mostrino un rapido aumento dei valori di velocità, specialmente a distanza di 4-10 giorni dall’emorragia, possono identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare deficit neurologici tardivi. 257 Una revisione sistematica basata sull’analisi di 26 lavori pubblicati dal 1984 a gennaio 2001 ha valutato il DTC in confronto ad angiografia. 257 Una metanalisi ha però potuto essere effettuata soltanto con i dati di 7 dei 26 lavori citati, con i seguenti risultati: • relativamente allo spasmo dell’arteria cerebrale media, la sensibilità del DTC risulta essere 67%, la specificità 99%, il valore predittivo positivo (VPP) 97%, il valore predittivo negativo (VPN) 78%; • relativamente allo spasmo dell’arteria cerebrale anteriore la sensibilità è 42%, la specificità 76%, il VPP 56%, il VPN 69%. stesura 16 febbraio 2007 Raccomandazione 5.18 Grado B Lo studio con Doppler transcranico è indicato nei soggetti con emorragia subaracnoidea per la valutazione di eventuali fenomeni di vasospasmo.
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