SPREAD V Ed - Capitolo 5

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Sintesi 5-5
La TC, esame di rapida esecuzione
e di costi ridotti, è in grado di
identificare la presenza di segni
precoci di ischemia, che rispecchiano
il territorio di distribuzione
dell’arteria interessata dall’occlusione.
La TC è inoltre in grado di
evidenziare l’eventuale presenza
di infarcimento emorragico della
lesione ischemica, soprattutto in
fase subacuta.
Raccomandazione 5.7 Grado D
Nei pazienti anche con un solo
TIA o ictus in anamnesi, la tomografia
computerizzata cerebrale è
indicata per documentare la presenza
di una o più lesioni, la loro
natura ischemica od emorragica,
la tipologia, la sede, le dimensioni,
e la sede, oltre alla congruità
con la sintomatologia clinica.
SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane
A tutt’oggi, la reale portata di questo concetto non è ancora trasferita nella routine clinicoradiologica,
nonostante sia in grado di dare informazioni sulla porzione di tessuto con danno
potenzialmente reversibile e/o recuperabile con la terapia trombolitica. 73
5.6.4.1 Tomografia Computerizzata (TC)
Mentre in passato la TC risultava essere l’esame di prima scelta in condizioni di urgenza per
la diagnosi di un infarto cerebrale, attualmente, essa ha oggi perduto questa esclusiva grazie
all’introduzione di nuove tecniche di RM quali le sequenze in diffusione-perfusione (DWI-
PWI) che forniscono maggiori informazioni in una fase molto precoce dell’ictus ischemico
(meno di un’ora dall’esordio), fase più difficile da interpretare nelle immagini tomodensitometriche,
soprattutto in presenza di un TIA.
La TC rimane comunque un esame importante per la intrinseca rapidità di esecuzione, soprattutto
in pazienti non collaboranti e per la capacità di mostrare, tempestivamente e senza errore,
le caratteristiche necessarie per porre una diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed
emorragia (Figura 5-2), nonostante anche la RM, con adeguate sequenze, in particolare le FFE
(Fast Field Echo), possa essere egualmente sensibile nel determinare la componente emorragica.
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I reperti apprezzabili con la TC variano a seconda della progressione temporale della lesione
ischemica, comprendendo diverse fasi (Figura 5-3), nel corso delle quali si aggiungono tutti
quei segni radiologici indiretti utili ai fini prognostici, come l’effetto massa, il segno dell’arteria
cerebrale media iperdensa e l’eventuale presenza di infarcimento emorragico in fase subacuta.
Le tre caratteristiche fondamentali della fase acuta sono rappresentate da:
1. ipodensità precoce che interessa un territorio di distribuzione arteriosa
2. spianamento dei solchi cerebrali
3. iperdensità dell’arteria cerebrale media.
A distanza di 24-48 ore si assiste alla comparsa di una tenue ipodensità nella sede dell’ischemia
che diventa sempre più evidente e generalmente definita nell’arco di alcuni giorni. In questa
fase la somministrazione del mezzo di contrasto iodato non modifica il quadro potendo
risultare talvolta dannosa.
A distanza di alcuni giorni e comunque nell’arco di 4 settimane (fase subacuta) si assiste ad
una serie di modificazioni tomodensitometriche che portano ad una netta definizione dell’area
ischemica che apparirà sempre più ipodensa rispetto al parenchima circostante con una
fase transitoria, che compare generalmente alla terza settimana, durante la quale si assiste ad
un effetto paradosso detto “effetto nebbia”, per effetto del quale la lesione tende a scomparire.
In questa fase la somministrazione di mezzo di contrasto è utile nella diagnosi differenziale
con altre patologie e permette di documentare un potenziamento, generalmente di tipo
“girale”, in un’area apparentemente normale, indice di sofferenza ischemica.
Sempre nella fase subacuta e generalmente nella prima settimana dall’esordio clinico, è possibile
il verificarsi, nel 50% circa dei casi, di una trasformazione emorragica dell’area ischemica
legata alla rivascolarizzazione spontanea e/o provocata dalla terapia causata dal ritorno del
flusso ematico in un’area di sofferenza del tessuto cerebrale con alterazione della barriera
emato-encefalica.
L’infarcimento emorragico può essere di due tipi:
• petecchiale, il più comune, costituito da piccoli spot iperdensi nel contesto dell’area ischemica
(Figura 5-4);
• parenchimale, rara condizione, caratterizzata da vere e proprie raccolte ematiche che possono
interessare anche zone al di fuori dell’area ischemica e che possono determinare
importanti effetti compressivi sulle strutture cerebrali limitrofe.
Nella fase cronica (>1 mese) si assiste ad una sempre più netta definizione dell’area malacica
che, nell’arco di mesi e anni, si riduce assumendo aspetto simil-liquorale.
Attualmente il ricorso ad un iter diagnostico articolato in valutazione clinica e TC da sole,
anche se impiegato nei principali studi clinico-strumentali, non fornisce comunque tutte le
informazioni necessarie ad intraprendere un’adeguata terapia nella fase ischemica acuta, specie
per quanto riguarda la penombra ischemica. 77
stesura 16 febbraio 2007