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zienti presentano. Inoltre, non sempre nel plasma e nelle urine si riscontrano tassi elevati di catecolamine, così come quelli dell’aldosterone e l’attività reninica plasmatica appaiono aumentati in meno del 50% dei casi. Anche la somministrazione di ACE-INIBI- TORI, che frenano l’attività del sistema renina - angiotensina -aldosterone, bloccando l’enzima convertitore (ACE) dall’angiotensina I° all’angiotensina II°, porta ad effetto diuretico solo nella quota dei casi (50%) in cui tale meccanismo risulta attivato. In merito alla dinamica degli scambi liquidi capillari, c’è poi da notare che, mentre l’ipoalbuminemia riduce la pressione oncotica del plasma facilitando lo spostamento dei liquidi nell’interstizio, l’aumento del flusso linfatico trasferisce neI comparto ematico sia una quota dell’albumina extravascolare che una quota dei liquidi trasudati, per cui la pressione oncotica tessutale, nei pazienti con sindrome nefrosica, si riduce; di conseguenza, in ultima analisi, il gradiente plasma interstizio rimane quasi inalterato. Ipoalbuminemia perciò non significa necessariamente ipovolemia in specie se l’albumina non è particolarmente ridotta. Qualche commento richiede anche il volume circolante “effettivo” che è quello che stimola, allorché si modifichi, i riflessi neuroumorali regolati dall’assetto idricosalino e che corrisponde alla parte di liquidi extracellulari intravascolari da cui dipende la perfusione dei tessuti, ma che non rappresenta però, com’è ovvio, l’intera volemia. In posizione ortostatica la deplezione del letto vascolare centrale, che tale postura induce, provoca un calo della pressione arteriosa sistemica, ma solo nel NUMERO 2 Sopra: il medico che esamina le urine. (Ketham, Joannes da: Fasciculus medicinae, Venezia, 1493) caso in cui il volume circolante effettivo sia diminuito. In contrasto con ciò che accade in ortostatismo, l’immersione in un bagno isotonico determina invece redistribuzione dei liquidi presenti in circolo, crescita del volume circolante effettivo ed incremento della natriuresi, meccanismi riflessi legati ai recettori di volumi, senza espandere i liquidi extracellulari. Il controllo del volume dei liquidi extracellulari è talmente stretto che in condizioni normali si puo variare, anche in misura rilevante, I’apporto di acqua e sale senza che si verifichino variazioni di voIume di tali liquidi oppure con variazioni del tutto trascurabili. Un fattore determinante da cui dipendono la pressione arteriosa media e il volume di riempimento del ventricolo sinistro è rappresentato dal rapporto tra il volume dei liquidi extracellulari ed in specie del volume di quelli intravasali e la capacità del letto vascolare che tali liquidi accoglie. Poiché la concentrazione del sodio nei liquidi extracellulari è tenuta costante dagli aggiustamenti della clearance dell’acqua libera promossi dal sistema osmocettori-ADH, è la quantità del sodio che determina il volume di tale comparto. Se si verificano alterazioni del volume extracellulare e di quello intravasale in specie, si instaurano normali adeguamenti del letto vascolare per ridurre al minimo le variazioni della pressione arteriosa, mentre il rene contestualmente adegua l’escrezione del sodio. Il meccanismo che regola quest’ultima consiste nella modulazione del trasporto tubulare dell’elettrolita. Il 60% del riassorbimento del sodio avviene nel tubulo prossimale. In condizioni di ipovolemia, ma non nelle sindromi nefrosiche, il riassorbimento è influenzato dalla 29
iduzione della portata cardiaca che suscita, a sua volta un aumento dell’attività α adrenergica, aumento delle catecolamine circolanti, aumento dell’angiotensina II° sia in “situ” che in circolo. Questa reazione neuroumorale determina vasocostrizione sistemica e quindi anche nei reni: in tali organi, in particolare, coinvolge le arteriole afferenti determinando così un calo della velocità di filtrazione glomerulare nonché una caduta proporzionalmente più grande del flusso ematico renale. Interviene perciò una vasocostrizione delle arteriole efferenti grazie alla quale, cresce la frazione di filtrazione che esprime il rapporto tra filtrato glomerulare e portata renale plasmatica. L’aumento della frazione di filtrazione comporta sia aumento di concentrazione delle proteine che riduzione della pressione idrostatica nei capillari post glomerulari peritubulari, motivo per cui si riduce in essi anche il gradiente pressorio idraulico transcapillare. La riduzione della pressione idrostatica nei capillari peritubulari, l’aumento in essi della pressione oncotica e la riduzione che ne deriva dal passaggio di liquidi dai capillari peritubulari verso i tubuli prossimali, porta ad una maggiore assunzione da parte di questi capillari del filtrato glomerulare raccoltosi nei tubuli prossimali stessi e quindi al riassorbimento di una maggiore quantità del sodio proveniente da questi ultimi. Nella sindrome nefrosica invece, la frazione di filtrazione e il riassorbimento prossimale sono diminuiti per la riduzione della pressione oncotica nei capillari peritubulari; pertanto la ritenzione idrosodica dipende da fattori che operano in distretti tubu1ari diversi da quelli prossimali. In realtà anche il sistema renina-angiotensina nella sindrome nefrosica è attivato in uno scarso numero di pazienti e tale attivazione non è indotta esclusivamente dall’ipovolemia ma anche da un’infusione salina. Infatti a causa della minore pressione oncotica esistente nei capillari peritubulari, diminuisce il riassorbimento prossimale di sodio che passa perciò nei tratti sottostanti del nefrone dove divengono operanti i meccanismi attivati della macula densa che compensano il difetto prossimale di riassorbimento e creano un bilancio positivo; in tali condizioni la somministrazione di un carico salino stimola ulteriormente la macula densa causando un aumento paradossale della secrezione reninica. In questo caso pur ricostruendosi il volume circolante a seguito della ritenzione idrosodica, con soppressione consequenziale della secrezione reninica controllata dai recettori di volume e dai barocettori, è ipotizzabile un aumento della permeabilità capillare motivo per cui i liquidi risparmiati dal rene vengono trasferiti negli spazi interstiziali impedendo così la correzione dell’ipovolemia. È possibile inoltre che talora ritenzione idrosodica ed alta reninemia siano fenomeni tra loro sganciati, come indurrebbero a ritenere certi modelli sperimentali che riproducono il quadro delle nefropatie “a lesioni minime” e nei quali la ritenzione sodica fa seguito ad un maggiore riassorbimento nel tubulo collettore non correlato all’attività del sistema renina-angiotensinaaldosterone. L’ANP (ormone natriuretico atriale) che contribuisce alla omeostasi idrosalina, è particolarmente sensibile alle variazioni di volume dei liquidi extracellulari. L’ANP determina vasodilatazione diretta, inibisce il riassorbimento del sodio nel segmento midollare del tubulo collettore, inibisce la secrezione di renina e di aIdosterone e antagonizza l’azione della angiotensina II, promuovendo così la natriuresi con il concorso di tutti questi effetti. Indipendentemente dall’azione natriuretica, l’ANP provoca emoconcentrazione per azione permeabilizzante diretta sull’endotelio capillare, mediato da un aumento intracellulare del GMP ciclico e influenza pertanto il microcircolo, dove favorisce il tra- 30 QUADERNI SMORRL
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