uaderni - Scuola Medica Ospedaliera

entro 2 settimane dalla sospensione dei
cortisonici o durante il periodo in cui essi
vengono ridotti, sono definiti cortico-steroido-dipendenti.
La ricaduta viene trattata
con una dose di prednisone di 1
mg/kg/die fino a scomparsa della proteinuria,
verificata per almeno 3 giorni consecutivi:
la terapia è proseguita quindi
con 0,75 mg/kg/48h e poi ridotta progressivamente,
secondo lo schema precedentemente
riferito.
I pazienti frequent-relapsers e quelli
cortico-steroido-dipendenti costituiscono
un difficile problema terapeutico, essendo
in genere necessario trovare una alternativa
terapeutica al cortisone quando gli effetti
tossici da prolungata terapia corticosteroidea
ne controindichino il proseguimento:
in questa situazione il trattamento
di scelta è rappresentato dai farmaci alchilanti,
in genere ciclofosfamide o clorambucile.
La ciclofosfamide (Endoxan c. da 50
mg), alla dose di 1-2 mg/kg/die/os, è meno
tossica per le gonadi rispetto al clorambucile
ed è il farmaco preferito nei
bambini e nei giovani adulti. Il trattamento
deve essere proseguito per 8 settimane,
nel caso dei pazienti con frequenti ricadute,
e per 12 settimane nei pazienti cortico-steroido-dipendenti.
Il clorambucile, (Leukeran c. da
5mg), che è ritenuto più efficace della ciclosfosfamide
e meno tossico per la vescica,
può essere usato negli altri pazienti,
alla dose di 0,15 mg/kg/die/os.
La durata del trattamento con entrambi
i farmaci è cruciale nel condizionare la
frequenza delle successive ricadute. Se,
dopo il trattamento con gli agenti alchilanti,
la sindrome nefrosica recidiva ulteriormente,
non è opportuno usare ancora
tali farmaci, dal momento che la loro tossicità
è cumulativa.
Poiché usualmente, dopo un ciclo con
agenti alchilanti, i pazienti rispondono
bene al cortisone, si preferisce usare il mi-
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nimo dosaggio efficace di quest’ultimo, a
giorni alterni anche per diversi mesi. Se,
tuttavia, i segni di tossicità cortico-steroidea
sconsigliano l’uso del cortisone, si
può ricorrere al trattamento con ciclosporina
A (CSA), che viene iniziata dopo
aver indotto la remissione con i corticosteroidi,
al dosaggio di 3-5 mg/kg/die,
contemporaneamente alla graduale riduzione
del cortisone.
La ciclosporina deve essere somministrata
per prolungati periodi di tempo e
sospesa gradualmente, poiché dopo cicli
brevi e brusche sospensioni, è frequente
la recidiva della proteinuria.
In questi casi sono state prospettate
due ulteriori possibilità terapeutiche:
a - uso di farmaci che riducono la proteinuria
(ACE-inibitori o FANS);
b - uso della ciclosporina per lunghi periodi,
al dosaggio minimo efficace.
Un problema a parte è rappresentato
dai pazienti con GLM idiopatica che non
rispondono al trattamento con i corticosteroidi
(10%): in questi pazienti sono
stati tentati vari protocolli terapeutici che
includono la ciclosporina o gli agenti alchilanti,
con risultati non univoci.
Il problema relativo all’uso della ciclosporina
è la comune evenienza della ricomparsa
della proteinuria dopo sospensione
del farmaco. Inoltre deve sempre essere
valutato il rapporto rischio-beneficio,
data la nefrotossicità della ciclosporina.
Nell’adulto un dosaggio fino a 3,5
mg/Kg/die si è dimostrato efficace, sicuro
e privo di effetti tossici, come può desumersi
dal controllo periodico dei dati di
laboratorio e di quelli istologici.
Si raccomanda di proseguire il trattamento
fino ad un anno nei pazienti cortico-steroido-resistenti,cortico-steroido-dipendenti
o con segni di tossicità da cortico-steroidi.
Infine, se si decide di effettuare un secondo
ciclo di terapia, è consigliabile l’esecuzione
preventiva di una biopsia renale.
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