Cardiologia negli Ospedali n° 191 Gennaio / Febbraio 2013 - Anmco
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A ReA c ARdiOcHiRURGiA<br />
10 | cardiologia <strong>negli</strong> <strong>Ospedali</strong> | centonovantuno<br />
Anello funzionale aortico<br />
Commissura<br />
Giunzione<br />
seno-tubulare<br />
Trigone<br />
intercuspidale<br />
(pressione ventricolare)<br />
Tipi di lesioni più frequenti a carico dell’anello funzionale<br />
aortico responsabili di insufficienza valvolare<br />
Valvola aortica<br />
continente<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Lesione tipo Ia Lesione tipo Ib Lesione tipo Ib+c<br />
1<br />
Dilatazione<br />
giunzione senotubulare<br />
Figura 2 - Anello<br />
funzionale aortico<br />
aortica. Come per la classificazione di<br />
Alain Carpentier per la mitrale, egli<br />
individua tre tipi di lesione.<br />
Nel tipo I i lembi sono normali e<br />
l’anello funzionale è dilatato a livello di:<br />
• tipo I A: giunzione senotubulare<br />
isolata<br />
• tipo I B: giunzione senotubulare e<br />
dei seni di Valsalva<br />
• tipo I C: anello aortico isolato<br />
Nel tipo II l’insufficienza è secondaria<br />
al prolasso delle cuspidi valvolari. Il<br />
tipo III è caratterizzato dalla retrazione<br />
e ispessimento delle cuspidi.<br />
Pertanto, la gran parte delle<br />
insufficienze valvolari aortiche<br />
del tipo I potrà essere corretta<br />
ripristinando le dimensioni<br />
appropriate dell’anello aortico<br />
funzionale, mediante la sostituzione<br />
con protesi vascolare del tratto<br />
aortico aneurismatico.<br />
In particolare, la sostituzione dell’aorta<br />
soprasinusale riesce a correggere<br />
una insufficienza valvolare aortica, se<br />
questa è secondaria ad uno stiramento<br />
delle commissure determinato da<br />
un aneurisma dell’aorta ascendente<br />
coinvolgente la giunzione senotubulare<br />
(tipo Ia). Mentre se la<br />
dilatazione riguarda la giunzione<br />
senotubulre ed i seni di Valsalva (tipo<br />
Ib), si potrà salvare la valvola aortica<br />
(valve sparing procedure) mediante la<br />
“reimplantation technique” secondo<br />
T. David o la “remodeling technique”<br />
secondo M. Yacoub. Nella tecnica<br />
di Yacoub i seni patologicamente<br />
dilatati vengono escissi e sostituiti<br />
con tre separate estensioni del<br />
tubo protesico sagomate a forma di<br />
lingua in modo da creare una neoradice.<br />
Il limite di tale procedura è<br />
che non stabilizza l’anello valvolare<br />
Diametri dell’anello funzionale aortico<br />
1: giunzione senotubulare 2: seni di Valsalva 3: anello aortico<br />
1<br />
2<br />
Dilatazione<br />
giunzione senotubulare<br />
e seni di Valsalva<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Dilatazione<br />
giunzione senotubulare,<br />
seni di Valsalva<br />
e anello aortico<br />
Giunzione ventricolo-arteriosa<br />
Anello<br />
funzionale<br />
aortico<br />
aortico, permettendone un’eventuale<br />
dilatazione e recidiva d’insufficienza<br />
valvolare. Nella tecnica di David<br />
la valvola aortica è mobilizzata e<br />
suturata all’interno di un protesi<br />
vascolare, ancorata al di sotto<br />
dell’anello, in modo da prevenire<br />
la futura dilatazione dello stesso. Il<br />
tallone d’Achille di tale tecnica è<br />
che abolisce completamente i seni di<br />
Valsalva, con conseguente potenziale<br />
riduzione della durata a lungo termine<br />
delle cuspidi valvolari aortiche. Tale<br />
inconveniente è superato dall’utilizzo<br />
di una protesi (Gelweave Valsalva;<br />
Vascutek, Renfrewshire, Scotland),<br />
disegnata per ricreare i seni di<br />
Valsalva: si tratta di un condotto di<br />
Dacron che a un’estremità incorpora<br />
un piccolo segmento dello stesso<br />
materiale, disposto però in modo tale<br />
che le corrugazioni di quest’ultimo<br />
siano orientate perpendicolarmente<br />
rispetto al resto della protesi.<br />
Infine, nel caso la dilatazione riguardi<br />
tutta la radice aortica (giunzione<br />
senotubulare, seni di Valsalva e anello<br />
aortico), l’unica tecnica di “aortic<br />
valve sparing” perseguibile sarà quella<br />
secondo David, che come abbiamo<br />
visto stabilizza l’anello.<br />
Figura 3 - Analisi morfo-funzionale e<br />
classificazione della radice aortica in base al<br />
meccanismo patogenetico