Dignità del morente e assistenza al malato grave - Ospedale di Udine

imminente (per es., pazienti ricoverati per essere sottoposti a manovre potenzialmente pericolose,
come test provocativi o trattamento di particolari aritmie cardiache). Quanto ai pazienti che entrano
coscienti nelle UTI, essi fanno costante esperienza della morte che si verifica intorno a loro, nel
reparto, e più di altri pazienti si confrontano con essa durante la degenza.
Infine, anche l’area critica si confronta con i limiti della conoscenza medica: la medicina
critica ci ricorda costantemente che la conoscenza che si ha in questo campo è per lo più basata
statisticamente e che molte decisioni vengono prese spesso senza il conforto della certezza. Si tratta
di decisioni rischiose, che devono essere prese per (e da) persone che stanno morendo o che
combattono contro una grave malattia che quasi sicuramente terminerà la morte.
Dunque, mentre sembra che la medicina critica, grazie alla tecnologia e all’esperienza
acquisita, possa sostenere la vita indefinitamente, essa è, in realtà, praticata in un contesto di limiti
ed è proprio in questo contesto che sorgono le questioni etiche più difficili: di fronte alla possibilità
e alla speranza di fare del bene per un paziente si deve decidere come agire meglio tenendo conto di
quei limiti.
1. La decisione di rianimare
Si tratta di una decisione che deve essere presa rapidamente per essere efficace e dunque
l’operatore ha in generale poco tempo per considerare le conseguenze della sua azione. Inoltre, i
pazienti che richiedono una rianimazione raramente hanno avuto modo di pensare prima alle
proprie preferenze pro o contro la rianimazione. Per questi e per altri motivi la rianimazione
cardiopolmonare (RCP) è stata in passato applicata per ogni paziente e in qualsiasi circostanza,
sentita come un obbligo morale da parte di molti medici, ed anzi in molti ospedali sono state
adottate linee guida che hanno raccomandano tale intervento generalizzato 52 . Siamo nella
prospettiva tradizionale dell’etica basata sulla beneficialità, per cui è dal medico e dalla comunità
sanitaria at large che parte l’iniziativa di applicare un intervento medico nella prospettiva
beneficialità presunta per il paziente. In questi ultimi anni, tuttavia, i medici si sono resi conto che
non tutti pazienti, specialmente quelli con una malattia terminale, richiedono di essere rianimati.
Inoltre, la RCP praticata in pazienti esterni all’ambiente ospedaliero, già affetti da altre malattie, si è
mostrata inefficace come pure per i pazienti ricoverati affetti da gravi malattie, come una polmonite
massiva 53 . In generale, tuttavia, alcuni dati riferiti agli USA parlavano di un 38% circa di
sopravvivenza dopo RCP e di questi un terzo è vivo fino alla dimissione dall'ospedale, rimanendo
poi la sopravvivenza successiva strettamente connessa alla patologia intercorrente 54 . Negli ospedali,
perciò, le politiche circa la rianimazione hanno cominciato ad essere improntate alla discrezionalità
piuttosto che alla generalizzazione del trattamento. Ai medici è stato richiesto di assicurare che
venisse rispettato soprattutto il principio etico dell’autonomia del paziente o di un decisore sostituto
in merito alla RCP. Tuttavia, anche questo riferimento all’autonomia non ha mancato di sollevare
perplessità fra i medici in quanto di difficile applicazione in situazione di malattia critica. Alcuni
medici, infatti, hanno perplessità a non rianimare i pazienti che si trovano in UTI in quanto è
proprio grazie alla rianimazione, consenzienti o meno, che essi si trovano ora lì; inoltre essi
ritengono che sollevare con i pazienti la questione della possibilità di non essere rianimati, per poter
conoscere le loro volontà, possa indurre in essi la sensazione di abbandono, dopo che essi si sono
resi conto, appunto, che è grazie alla precedente rianimazione che sono ancora vivi. In definitiva,
proprio per il fatto di lavorare in UTI e di avere a disposizione tutti mezzi per rianimare porta molti
medici a considerare illogico, se non inaccettabile eticamente, dare disposizioni per non rianimare
(ad es., attraverso un DNR, come vedremo).
52
A. SERANI-MERLO, P. ROSSO, Intensive care its nature and problems. In: Wildes K.Wm. (ed.), Critical choices
and critical care, Kluwer Academic Publishers: Dordrecht 1995: 63-78.
53
S.E. BEDELL, T.L. DELBANCO et al., Survival after cardiopulmonary resuscitation in the hospital, New England
Journal of Medicine 1983; 309: 569-576.
54
R.B. Mc GRATH, In-house cardiopulmonary resuscitation - after a quarter of a century, Annals of Emergency
Medicine 1987; 16: 1365-1368.
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