Dignità del morente e assistenza al malato grave - Ospedale di Udine

pazienti gravi era fatto in relazione alla inevitabilità della loro morte ed un qualsiasi trattamento
fatto loro prima avrebbe intaccato l’immagine della infallibilità terapeutica del medico!)
Dal punto di vista clinico vi sono diversi modi di considerare la futilità. Secondo
Youngner 100 un trattamento è chiaramente futile innanzitutto quando fallisce sotto l’aspetto
strettamente fisiologico: una dialisi che non è in grado di purificare più il sangue, un vasopressorio
che non fa risalire più la pressione, una cardioversione o un antiaritmico che non sono in grado di
arrestare la fibrillazione cardiaca sono interventi futili in quanto inefficaci. Ma un trattamento può
essere considerato futile anche quando, sebbene funzioni in senso fisiologico diretto o localmente,
esso non fa altro che posporre la morte di pochi minuti: la cardioversione fa ripartire il cuore ma
questo si ferma subito dopo e così ogni volta che si defibrilla; la dialisi è in grado di purificare il
sangue ma nel paziente moribondo a causa di un arresto cardiaco essa non è in grado di posporre la
morte dovuta ad altra causa. Entrambi questi criteri sono di natura strettamente medica e non si
richiede alcun consenso informato al paziente o alla famiglia: la decisione di inutilità dell’intervento
è presa dal medico esperto.
Ma accanto al significato clinico, originario, del termine, la futilità viene oggi interpretata
dagli eticisti ricevendo una connotazione morale in merito alla decisione di discontinuare
trattamenti medici, una decisione che non è sempre solo di competenza del medico ma implica
anche valori del paziente e della sua famiglia, oltre quelli del medico. A questo punto lo scontro fra
le due diverse interpretazioni è diventato inconciliabile e ci si è preoccupati di dare delle linee guida
per affrontare l’argomento. L’Associazione dei Medici Americani ha realizzato un approccio
process-based alla determinazione della futilità 101 , includendo un processo in sette tappe: nelle
prime quattro si cerca di arrivare ad una deliberazione partendo da una negoziazione che coinvolge
il paziente, i suoi rappresentanti e il medico e via via, nel caso non si arrivi ad un accordo, il
consulente eticista e il comitato di etica; nelle altre due tappe si cerca di trovare una soluzione
all’eventuale disaccordo inconciliabile tra medico e paziente/sostituto prevedendo il trasferimento
nella stessa istituzione o in altra; infine, nell’ultima tappa di danno indicazioni per la conclusione
laddove tutte le altre alternative sono esaurite.
In un recente saggio, Pellegrino 102 esamina in modo approfondito il concetto di futilità,
richiamandone l’origine in ambito clinico, rilevandone l’introduzione che è stata fatta sul piano
morale e anche la distorsione che ne è seguita nell’ambito delle decisioni cliniche, inquadrandolo
infine in un uso prudenziale ed ermeneutico al fine di evitare il pericolo di una stigmatizzazione
automatica e una svalutazione del valore della vita di alcuni soggetti vulnerabili. Rimandiamo a tale
saggio per un approfondimento. Qui ricordiamo le conclusioni a cui giunge Pellegrino che al fine di
ovviare alle diverse interpretazioni del concetto di futilità (da alcuni interpretate in senso solo
oggettivo, clinico, da altri - enfatizzando la volontà del paziente - in senso più soggettivo, e in
ultima analisi, inutile, per i primi), propone una combinazione dei due diversi aspetti, oggettivo e
soggettivo, che effettivamente non sono facilmente quantizzabili, utilizzando il concetto di futilità
come una guida prudenziale per bilanciare tre criteri:
a) il criterio di efficacia, nel senso di capacità di modificare positivamente la storia naturale
della malattia o i sintomi (la domanda chiave qui è se l’intervento in discussione produce o meno
una differenza in termini di morbidità, mortalità, funzione, e la risposta è appannaggio
dell’esperienza medica che cerca il bene biomedico);
b) il criterio del beneficio globale, nel senso di ciò che il paziente/tutore percepisce come
bene per il paziente stesso (la domanda chiave è qui se l’intervento vale la pena per quel paziente
specifico e dunque il dominio della risposta è prevalentemente del paziente/tutore).
100 S. J. YOUNGNER, Who defines futility? Journal of the American Medical Association 1988; 260: 2094-2095.
101 The American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs, Medical futility in end-of-life care,
Journal of the American Medical Association 1999; 281: 937-941.
102 E. D. PELLEGRINO, Decisions at the end of life: the use and abuse of the concept of futility. In: Vial Correa J.,
Sgreccia E. (eds), The dignity of dying, Pontificia Academia Pro Vita-Libreria Editrice Vaticana: Città del Vaticano
1999 (in print).
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