17/9/2007 Il Cesalpino n. 17 - Ordine dei medici-chirurghi ed ...

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il cesalpino
INDICAZIONI
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Riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria scompensata (pH:
7.25-7.35)
IRA ipercapnica secondaria a deformità della gabbia toracica (cifoscoliosi,
esiti di toracoplastica e di tubercolosi pleuro-polmonare)
e a malattie neuromuscolari
Edema polmonare acuto cardiogenico non responsivo alla CPAP
Svezzamento dalla ventilazione meccanica convenzionale
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
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Alterazioni del sensorio
Severa ipossiemica
Abbondanti secrezioni tracheo-bronchiali
severità clinica 4 : 1) come supporto
ventilatorio di tipo “preventivo” nelle
fasi precoci dell’IRA allo scopo di
evitare l’ETI quando questa ancora
non è necessaria; 2) come supporto
ventilatorio di tipo “alternativo”
all’ETI nelle fasi più avanzate dell’IRA
grave, purchè sia rapidamente disponibile
la ventilazione convenzionale
in caso di fallimento; 3) come
unica forma di supporto ventilatorio
in pazienti non candidati all’ETI per
patologia “end-stage” e/o rifiuto da
parte del paziente e/o dei familiari
(DNI: “do not intubate order”).
Le indicazioni all’impiego della NIV
nell’IRA e le condizioni in cui la NIV
non viene raccomandata sulla base
dell’attuale evidenza scientifica
sono indicate nella Tabella 1. Numerosi
studi randomizzati e controllati
e metanalisi relativi alla BPCO
Figura. 1
Tecniche di ventilazione non-invasiva:
a) a pressione positiva con maschera facciale;
b) a pressione negativa con polmone d’acciaio.
Tabella. 1
Raccomandazioni per l’uso della NIV nell’IRA
riacutizzata con acidosi respiratoria
scompensata hanno dimostrato
che, nei confronti della sola TMS, la
NIV+TMS comporta una significativa
riduzione del tasso di ETI, della mortalità,
delle complicanze e della degenza
ospedaliera 5 .
La scelta del setting dove impiegare
la NIV nel trattamento dell’IRA
dipende dai seguenti fattori 1-4 : 1)
l’esperienza del team medico e soprattutto
infermieristico che deve
essere sottoposto ad un training e
ad un aggiornamento continuo; 2)
la presenza di un adeguato personale
24/24 ore; 3) il rapido accesso
all’ETI in caso di fallimento della NIV;
4) la severità dell’IRA e le possibilità
di successo della NIV; 5) il livello di
monitoraggio (Tabella 2).
Riguardo alla severità dell’episodio
di IRA ipercapnica, il livello del pH
è senz’altro uno dei parametri predittivi
più importanti, essendo il rischio
di fallimento della NIV tanto
più elevato quanto più grave è l’acidosi.
Ne consegue che per livelli di
acidosi lieve (pH>7.30) è proponibile
un trattamento con NIV in un reparto
pneumologico esperto, mentre
per valori di pH