17/9/2007 Il Cesalpino n. 17 - Ordine dei medici-chirurghi ed ...

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9.
il cesalpino
Metha S, Hill NS. Noninvasive ventilation.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
540-577.
Gay P, Hubmayr RD, Stroetz RW. Efficacy
of nocturnal nasal ventilation in stable,
severe chronic obstructive pulmonary
disease during a 3 month controlled tri-
al. Mayo Clin Proc 1996; 71: 533-542.
Lin CC. Comparison between nocturnal
nasal positive pressure ventilation com-
bined with oxygen therapy and oxygen
monotherapy in patients with severe
COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;
154: 353-358.
Casanova C, Celli BC, Tost L, et al. Long-
term controlled trail of nocturnal nasal
positive pressure ventilation in patients
with severe COPD. Chest 2000; 118:
1582-1590.
Muir JF, De La Salmoniere A, Cuvelier A, et
al. Survival of severe hypercapnic COPD
fronte di una relativa stabiliz-
A zazione nell’uso dell’Ossigenoterapia
domiciliare a lungo termine
(LTOT), la ventilazione meccanica
domiciliare (VMD) ha subito negli ul-
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12.
under long-term home mechanical ven-
tilation with NIVPP+oxygen versus oxy-
gen therapy along. Preliminary results of
a European multicenter trial. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 161: A262.
Clini E, Sturani C, Rossi A, et al. The Italian
multicenter study on noninvasive venti-
lation in chronic obstructive pulmonary
disease patients. Eur Respir J 2002; 20:
529-538.
Fabbri L, Pauwels RA, Hurd SS; GOLD Sci-
entific Committee. Global Strategy for
the Diagnosis, Management, and Pre-
vention of Chronic Obstructive Pulmo-
nary Disease: GOLD Executive Summary
updated 2003.COPD. 2004; 1: 105-41.
R. Scala. La ventilazione meccanica non
invasiva nel trattamento domiciliare della
broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Recenti Progr Med 2004; 95: 40-46. ¢
La dimissione del paziente ventilato:
il ruolo del medico
B.Trevor Greive, Il libro blu delle coccole, 2003.
Raffaele Scala, Ivano Archinucci
U.O. Pneumologia, Endoscopia Toracica e UTSIR,
Ospedale S. Donato Arezzo
timi 20 anni un’espansione
nella maggior parte dei
paesi occidentali, tanto
che recenti dati di un survey
europeo hanno quantificato
la prevalenza di pazienti
ventilati a domicilio
in 6.6/100000 abitanti, con
dati italiani leggermente più
bassi (3.9/100000 abitanti) 1-
4 . Quindi è verosimile che si
tratti di dati sottostimati.
Perché la VMD è in espansione?
I motivi si possono ricondurre
a numerosi fattori
che contribuiscono ad ottimizzare
la gestione dell’insufficienza
respiratoria cronica
(IRC): il diffondersi della
cultura dell’intensivologia
respiratoria; l’evoluzione
tecnologica dei ventilatori
domiciliari e delle interfacce
per ventilazione non-invasiva
(NIV); la migliore conoscenza
dei meccanismi fisiologici
della VMD (scarico muscolare, ipoventilazione
notturna, chemio-sensibilità
centrale); l’impatto clinico
della VMD sulla qualità della vita e
sulla sopravvivenza in molte patologie
croniche; il risparmio delle limitate
risorse economiche, con precoce
dimissione del paziente e ridotto
e meno prolungato tasso di ospedalizzazione
4 .
L’attivazione della VMD fa parte integrante
dell’Assistenza Domiciliare
Respiratoria (ADR), che è inteso
come un progetto di continuità
di cure tra ospedale e territorio in
soggetti parzialmente o totalmente
non autosufficienti per grave handicap
respiratorio cronico che consente
una gestione “sicura” multidisciplinare
del paziente al proprio
domicilio 4,5 .
Quale è il compito del medico nel
delicato processo di dimissione del
paziente ventilato? Secondo le recenti
raccomandazioni AIPO sulla
VMD, lo specialista pneumologo
dell’UTIR deve rispondere ad almeno
5 domande 2,3 :
1. Il paziente ha una IR tale da
richiedere la VMD ?
A tale riguardo è bene distinguere
tra la prescrizione della
VMD come:
• Life support, mandataria e
applicata a soggetti tracheostomizzati
(t-VMD) con scarsa
o nulla autonomia ventilatoria
(indicazione “quoad
vitam”); Life sustaining, elettiva
mediante NIV, in paziente
con conservata autonomia
ventilatoria con possibile
impatto sull’evoluzione della
malattia. In questo caso è
fondamentale analizzare il
tipo di patologia sottostante,
la presenza di ipoventilazione
specie se notturna, la frequenza
dei ricoveri, la motivazione
e compliance del
paziente e del caregiver.
2. Il paziente è stabile clinicamente?
ha praticato una terapia
medica ottimale e una
LTOT corretta?
A tale scopo va documentata:
• Una stabilità generale (assenza
di sepsi; stabilità emodinamica
e non necessità di monitoraggio
invasivo; assenza
di aritmie e di insufficienza
cardiaca; assenza di emor-
temi di approfondimento