17/9/2007 Il Cesalpino n. 17 - Ordine dei medici-chirurghi ed ...

❚❘❘ Riassunto
Vengono discussi i risultati dei principali
trials randomizzati controllati, inerenti la
terapia trombolitica dell’ictus ischemico
acuto con t-PA e.v.; da essi è emersa una
significativa riduzione di incidenza dell’endpoint
combinato morte/dipendenza
non solo nei pazienti trattati entro 3
ore, ma in generale in tutti quelli trattati
entro 6 ore. Una metanalisi dei dati individuali
dei pazienti arruolati nei trials anzi
detti indica che la maggiore incidenza di
trasformazioni emorragiche sintomatiche
nei pazienti trattati è correlata con
l’età e con il trattamento medesimo, ma
non con l’intervallo di tempo tra inizio
dei sintomi e terapia; il trattamento risulta
efficace sino a 4.5 ore dall’esordio
dei sintomi, mentre la somministrazione
successiva presenta solo un’efficacia
tendenziale.
D’altra parte, gli studi con t-PA somministrato
in aperto entro 3 ore dall’esordio
dei sintomi hanno dimostrato una
mortalità, un’incidenza di trasformazioni
emorragiche sintomatiche e di esito
clinico positivo sovrapponibili a quelle
conseguite negli studi randomizzati.
Viene inoltre discusso l’iter di approvazione
del t-PA e.v. nell’ictus ischemico
2
il cesalpino
tutto per quanto riguarda sia
l’approvvigionamento dei materiali
di consumo “quotidiano”
(ossigeno, garze, ecc.) dove,
soprattutto nel primo anno,
le complicazioni e le difficoltà
non sono state poche, ma anche
per l’approvvigionamento
di alcune attrezzature vitali per
il paziente (pulsossimetro) ma
ritenute non necessariamente
tali da parte dell’Amministrazione
sanitaria. Notevole area
di miglioramento è poi quella
•
dei vari adempimenti burocratici
che sono spesso poco utili ai
fini pratici ma particolarmente
complessi da adempiere.
Infine ci sono periodi (che
possono in qualsiasi momento
capitare durante la gestione
quotidiana) in cui è necessario
affrontare piccole o grandi
emergenze che richiedono un
intervento immediato o semiimmediato
e comunque professionale.
Si può trattare di
crisi respiratorie o sindromi re-
Attualità in tema di
teraPia trombolitica
dell’ictus ischemico
con t-Pa e.v.
nei Paesi dell’Unione Europea. In particolare,
il SITS-MOST, recentemente concluso,
è uno studio multicentrico europeo,
in aperto, osservazionale, che
ha dimostrato come, nella pratica clinica
di routine, il trattamento dell’ictus
ischemico con t-PA e.v. entro 3 ore dall’esordio
dei sintomi sia in grado di fornire
risultati estremamente incoraggianti,
anche in centri con scarsa esperienza
di terapia trombolitica: ne sono risultati,
infatti, un’incidenza di trasformazioni
emorragiche sintomatiche sovrapponibile
a quella degli studi randomizzati,
una mortalità inferiore ed un aumento
di circa il 5% di pazienti funzionalmente
indipendenti a 3 mesi dal trattamento.
Considerato che solo una minoranza di
pazienti giungono in ospedale in tempo
utile, e che il trattamento con t-PA
e.v. risulta efficace sino a 4.5 ore, l’EMEA
ha promosso uno studio randomizzato
controllato vs. placebo, denominato
ECASS III, tuttora in corso, destinato a
pazienti che sfuggono alla finestra temporale
delle 3 ore, ma ancora trattabili
entro le 4 ore.
Vengono infine brevemente considerati
alcuni problemi relativi a questa promettente,
ma anche rischiosa terapia
spiratorie acute, ma anche di
più banali, ma non sottovalutabili,
problemi legati alla PEG
o all’alimentazione. Non sempre
in questi casi la risposta delle
strutture pubbliche e del 118
di fronte a richieste in emergenza
o in semi-emergenza è
stata pronta e all’altezza, delegando
in molti casi scelte, decisioni
o addirittura interventi di
emergenza direttamente ai familiari.
¢
Giovanni Linoli
Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale San Donato, Azienda USL 8 di Arezzo
dell’ictus ischemico: tra questi, la possibilità
di estendere la trombolisi e.v. a pazienti
ultra-80enni, l’utilità di impiego di
metodiche di indagine vascolare non invasiva,
la valutazione dei rischi legati all’uso
concomitante di farmaci antitrombotici,
etc.
Nella terapia trombolitica dell’ictus
ischemico acuto, il tempo è
un elemento fortemente condizionante;
tuttavia, l’efficacia della terapia
trombolitica non dipende esclusivamente
dalla definizione di una
ristretta finestra terapeutica, ma da
molte altre variabili cliniche, quali
gravità del quadro neurologico e
neuroradiologico all’esordio, eventuali
patologie associate, attuali o
pregresse, uso concomitante di farmaci
antitrombotici, etc. 1 Risulta
chiaro che il delicato bilancio rischiobeneficio
correlato all’uso di t-PA (attivatore
tessutale del plasminogeno
ottenuto con tecnica ricombinante)
nell’ischemia cerebrale acuta richiede
personale sanitario con esperienza
clinica specifica nell’ambito delle
temi di approfondimento