orticaria angioedema 2012 - Corso di laurea in tecniche della ...

ORTICARIA E ANGIOEDEMA
L’orticaria è una manifestazione cutanea patologica caratterizzata da
pomfi (aree circoscritte di cute edematosa o eritemato-edematosa,
pruriginose, dovute ad edema del derma papillare).

L’angioedema è caratterizzato da un’unica o da poche ampie aree di
edema profondo e mal definito, che istologicamente coinvolge il derma
reticolare ed il sottocutaneo.
Orticaria e angioedema sono manifestazioni dello stesso processo
edematoso che però nelle due forme interessa differenti livelli della cute
e del suo plesso vascolare.

ORTICARIA
Epidemiologia: Il 15-20% della popolazione sperimenta questa
condizione, una o più volte, nel corso della vita. Circa il 25% dei casi di
orticaria può andare incontro a cronicizzazione.
Etiologia: l’orticaria non è una malattia della pelle, ma l’espressione
sulla pelle di una reazione, sempre la stessa, ad eventi patologici diversi.
Questa reazione consiste in un edema localizzato nel derma conseguente
a vasodilatazione con aumento della permeabilità vascolare e diffusione
di siero nel tessuto.
La tipica reazione orticarioide è simile a quella che si osserva quando
si inietta istamina nella cute: Vasodilatazione con eritema all’inizio,
seguito da permeabilizzazione delle pareti vasali con formazione della
placca edematosa, infine un anello eritematoso intorno al pomfo, in
seguito a un riflesso assonico che provoca ulteriori alterazioni vascolari.

Degranulazione e
attivazione dei mastociti
Istamina
Prostaglandine
Leucotrieni
• Vasodilatazione
• Aumento della
permeabilità vascolare
• Contrazione della muscolatura
liscia delle vie respiratorie e
dell’apparato gastroenterico
Quale che sia lo stimolo, l’attivazione dei mastociti cutanei e il loro rilascio di mediatori
dell’infiammazione è la caratteristica comune di quasi tutti i tipi di orticaria. I mastociti
si trovano in vicinanza dei vasi sanguigni; rilasciano sia mediatori preformati (istamina
e prostaglandine), sia mediatori prodotti de novo: (prostaglandine e leucotrieni). Il
rilascio di istamina è collegato alla degranulazione dei mastociti, come si può osservare
al microscopio. Quando si attivano tutti mastociti della cute e delle mucose si ha
l’anafilassi, con dispnea e ipotensione, fino al soffocamento e sincope.
Inoltre, vi sono interazioni dirette fra i mastociti e il sistema nervoso: la sostanza P, un
neurotrasmettitore, è coinvolta nel riflesso assonico e provoca vasodilatazione e
ulteriore liberazione di istamina. L’istamina è la causa principale del prurito, perché
stimola i recettori periferici sensoriali.

La degranulazione dei mastociti può avvenire per mezzo di diversi meccanismi:
1) Ipersensibilità di tipo I. di tipo immediato.
Di solito in soggetti atopici
La reazione si sviluppa quando un allergene viene a contatto con IgE specifiche che si
trovano legate alla superficie dei mastociti e si lega almeno a due molecole di IgE,
stimolando così la membrana dei mastociti. La degranulazione comincia entro pochi
secondi, liberando diverse molecole infiammatorie.
I mastociti sono cellule dell’infiammazione che stanno nella cute e nelle mucose.

Una reazione IgE mediata può essere la risposta ad infestazioni elmintiche o ad
ectoparassiti. Nell’allergico si verifica anche quando un individuo che ha prodotto IgE
in risposta a un antigene di per sé innocuo, incontra di nuovo quest’antigene. (es. dopo
ingestione di di fragole, nocciole, molluschi, o anche latte e uova, o doopo
somministrazione di penicillina)
Come per l’ipersensibilità di tipo IV, le cellule di Langherans che risiedono negli
epiteli di rivestimento catturano l’antigene, lo processano e, migrate ai linfonodi lo
presentano ai linfociti. Qui però i linfociti T, divenuti T helper, invece di attivare i i
linfociti killer e i macrofagi come avviene nell’ipersensibilità di tipo IV, stimolano i
linfociti B a diventare plasmacellule che producono IgE. Le IgE non rimangono in
circolo, vanno a legarsi a un recettore che sta sulla superficie mastociti. La parte della
molecola che si lega al recettore è il frammento Fc, mentre i due siti capaci di legare
l’antigene rimangono liberi di svolgere la loro funzione.

2) In altri casi sono presenti autoanticorpi in circolazione. (una delle possibili cause
dell’orticaria cronica. Questi anticorpi sono diretti contro il recettore per il
frammento Fc delle IgE presente sui mastociti e quando si legano a questo
recettore stimolano la membrana come farebbero le IgE e causano il rilascio di
istamina.
3) Orticaria da agenti fisici (tutte poco sensibili agli antistaminici). I mastociti si
degranulano a causa di un certo tipo di energia fisica.
• dermografismo: lesioni pomfoidi dopo strofinamento della pelle, pruriginose.
• Orticaria da freddo: in bambini o giovani adulti, confinata alle sedi esposte al freddo. (test
del cubetto di ghiaccio). Può dare reazioni anafilattiche gravi in caso di esposizione totale.
• Orticaria solare: da esposizione allo spettro compreso fra 290 e 500 nM. I pomfi si
manifestano pochi minuti dopo l’esposizione e durano circa un’ora. Possono essere
accompagnati da sincope.
• Orticaria acquagenetica. Molto rara. Da contatto con l’acqua.
• Orticaria colinergica. L’esecizio fisico che induce elevazione della temperatura corporea e
sudorazione provoca la comparsa di piccoli pompfi.
• Orticaria da pressione: comparsa di pomfi provocati dalla pressione: ai glutei quando ci si
siede, al palmo delle mani se si maneggia un martello. Dolente più che pruriginosa, può
persistere parecchi giorni. Interferferisce con la qualità della vita.
• Orticaria da esercizio fisico, associata ad angioedema e dispnea e possibile sincope.
Spesso in soggetti atopici. Due tipi: uno dipendente dall’assunzione di cibo prima
dell’esercizio fisico, l’altro indipendente. Il primo tipo è diviso a sua volta in due sottotipi a)
il tipo di cibo non è rilevante b) il tipo di cibo assunto è rilevante (vi è ipersensibilità igE
mediata a quel cibo).

Orticaria colinergica
Centinaia di papule urticate molto piccole , specie
al collo e al tronco, in seguito ad esercizio fisico
Orticaria da freddo: test del
cubetto di ghiaccio

Dermografismo urticato
Dopo tre - cinque minuti dallo strofinamento, compare una lesione
lineare eritemato-pomfoide.

4) Orticaria pseudoallergia
Un gran numero di farmaci e materiali diagnostici può provocare l’orticaria per una
azione diretta sui mastociti, senza coinvolgimento delle IgE. La reazione non è dose
dipendente e non ha relazione con probabili fenomeni tossici.
Agenti causali:
• Aspirina e antinfiammatori non steroidei
• Oppiacei (morfina)
• Anestetici generali
• Mezzi di contrasto radiologici
• Additivi alimentari (acido benzoico, tartrazina)
La reazione pseudoallergica si associa a sintomi sistemici, nasali congiuntivali o
respiratori, con flush (eritema del volto e del collo, da vasodilatazione), pomfi
soprattutto alla parte superiore del corpo,

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’ORTICARIA
Lesioni cutanee: pomfi ben demarcati, piccoli e grandi (1-8 cm.), eritematosi o bianchi
con bordo eitematoso, rotondeggianti, ovali, policliclici o serpiginosi, a causa della
confluenza di diverse lesioni e di fenomeni di risoluzione in un’area e progressione in
un’altra. La colorazione biancastra è dovuta all’edema che linita il flusso sanguigno.
Le lesioni si formano rapidamente, durano poco e poi
scompaiono mentre altre ne compaiono in altre
regioni cutanee.
Le dimensioni variano da pochi mm fino a lesioni
enormi, che coprono complete regioni corporee
(urticaria gigante).
Prurito
L’orticaria si aggrava la sera.
Nella maggior parte dei casi soltanto la cute è coinvolta, ma in qualche caso vi può
essere edema della glottide a della laringe, con raucedine.
Dolori addominali, diarrea e broncospasmo sono rari.

Istologia: edema con ampliamento degli spazi
interfascicolari del connettivo. Infiltrato rado,
composto da linfociti, rari eosinofili e neutrofili,
lievemente più denso intorno ai vasi sanguigni.
I mastociti sono visibili, e in numero esiguo,
soltanto nelle forme croniche.

TIPI CLINICI:
• Orticaria Acuta:
• Insorgenza acuta con recidive entro 30 giorni.
• Spesso IgE dipendente, specie se in pazienti atopici.
• A volte mediata dal complemento (ipersensibilità di tipo II) o dal complemento +
immunocomplessi in reazioni tipo malattia da siero (Ipersensibilità di tipo III).
• In una parte dei casi il meccanismo patogenetico che causa la degranulazione dei
mastociti non è chiaro.
• Fattori scatenanti:
Assunzione di farmaci, come penicilline e derivati, acido acetil salicilico.
Assunzione di alcuni alimenti (latte, uova, fragole, nocciole, molluschi, cacao
inoculazione di tossine di insetti
infezioni o infestazioni (elmintiasi, ectoparassitosi)
inoculazione di siero eterologo (malattia da siero.
Spesso si manifesta così rapidamente che il paziente è in grado di collegarla con
l’evento scatenante.

Clinica:
Pomfi di grandi dimensioni spesso associati con flush, angioedema, e qualche volta con
anafilassi.
Orticaria acuta associata ad angioedemaa
Orticaria acuta

Orticaria subacuta inermittente:
Pomfi che compaiono ad intervalli variabili per un periodo di oltre sei settimane.
Spesso da reazione allergica IgE mediata.
Agenti scatenanti: gli stessi dell’orticaria acuta. Spesso lassativi o antidolorifici,
sulfamidici, anestetici.
•Orticaria Cronica:
Persiste più di 6 settimane con insorgenza giornaliera di nuovi pomfi (cronica
continua) o con periodi liberi (cronica ricorrente). Può durare diversi mesi o anni.
Raramente IgE mediata
Non esistono segni clinici distintivi dell’orticaria
cronica.
Essa è meno spesso associata ad angioedema ed
anafilassi.

Orticaria cronica
Nella maggior parte dei casi l’eziologia rimane sconosciuta. Bisogna indagare su:
• Farmaci (molto raramente)
• Alimenti (quelli di utilizo giornaliero (uova, cereali, caffè, the).
• Conservanti
• Allergie inalatorie. La sensibiizzazione a pollini causa di solito rinite, congiunti-
vite o asma, l’orticaria è piuttosto rara. Anche peli di animali, polvere di casa e acari della polvere
sono cause piuttosto rare dell’orticaria.
• Infestazioni da elminti, specie nei bambini.
• Si deve escludere la scabbia .
• Focolai di infezioni (prime vie respiratorie, denti, cistifellea, vie urinarie, tube di
falloppio).
• Malattie autoimmuni, come il Lupus Eritematoso.
• Orticaria autoimmune: da autoanticorpi contro il recettore del frammento Fc delle
immunoglobuline E.
• Tumori maligni nascosti e malattie linfoproliferative (Linfoma di Hodgkin e mieloma
multiplo).
• Disturbi gastrointestinali: se diversi alimenti sono stati digeriti male, le molecole più
grandi assorbite dall’intestino possono provocare una risposta immunologica. Infezione da
Helicobacter Pylori. Candidosi intestinale.
• Il più delle volte è idiopatica.