Trauma approccio clinico
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Valutazione <strong>clinico</strong>-strumentale del trauma addominale<br />
G. Sganga<br />
Istituto Clinica Chirurgica e C.N.R. - Centro Studio Fisiopatologia dello Shock, Università<br />
Cattolica - Roma<br />
e-mail: gsganga@tiscalinet.it<br />
Introduzione<br />
Il trauma addominale è una causa frequente di morbidità e mortalità rappresentando l’addome<br />
la terza regione più frequentemente coinvolta da patologie traumatiche.<br />
La frequenza di lesioni che richiedono un trattamento chirurgico si aggira attorno al 20%.<br />
Il paziente politraumatizzato spesso presenta lesioni addominali associate ad altre quali quelle<br />
toraciche, scheletriche e/o craniche che ne aggravano la prognosi e ne rendono più difficile la<br />
diagnosi e la terapia.<br />
A seconda del meccanismo del danno i traumi addominali si possono distinguere nelle due<br />
ampie classi: traumi chiusi e traumi penetranti.<br />
Più frequenti sono i traumi chiusi dovuti ad un meccanismo diretto: urto, compressione,<br />
azione di corpi contundenti, percosse; meno frequenti sono i traumi dovuti a meccanismi<br />
indiretti quali brusche decelerazioni (che determinano stiramenti, lacerazioni o disinserzioni<br />
di varie strutture endoaddominali).<br />
I traumi penetranti come le lesioni da arma da taglio (le più frequenti), da arma da fuoco e<br />
quelle cosiddette da impalamento; seppur più rari, specie nei centri urbani, rappresentano una<br />
percentuale ancora consistente.<br />
Le differenze tra i due tipi di trauma addominale non risiedono solo nel meccanismo d’azione<br />
del danno ma anche nella frequenza delle lesioni degli organi endoaddominali, nel<br />
ragionamento diagnostico e in alcune soluzioni chirurgiche di Damage Control.<br />
Incidenza di lesione d’organo<br />
Nel trauma chiuso<br />
Nel trauma penetrante<br />
Milza 26% Fegato 37%<br />
Piccolo intestino 16% Piccolo intestino 26%<br />
Rene 24% Stomaco 19%<br />
Fegato 15% Colon 14%<br />
Parete addominale 1-3% Omento 10%<br />
Diaframma 1-3% Milza 7%<br />
Mesentere 1-3% Rene 3-5%<br />
Pancreas 1-3% Pancreas 3-5%<br />
Duodeno 3-5%<br />
Diaframma 3-5%<br />
Essendo l’addome superiore protetto dalle ultime coste il trauma toracico e quello addominale<br />
dovrebbero essere sempre considerati compresenti fino a prova contraria; spesso infatti i<br />
traumi costali possono determinare importanti lesioni degli organi addominali ipocondriaci;<br />
viceversa violenti traumi addominali possono causare interruzione del diaframma con<br />
formazione di ernie diaframmatiche. Pertanto la possibilità di lesioni traumatiche a carico dei
visceri addominali va presa in considerazione in tutti i casi di trauma del tronco, compreso il<br />
torace ed il bacino.<br />
Valutazione del paziente con sospetto trauma addominale<br />
La valutazione iniziale dell’addome ha l’obiettivo di determinare se vi siano fonti<br />
endoaddominali di sanguinamento o di contaminazione da parte di materiale intestinale. Altre<br />
lesioni, quali danni pancreatici e/o biliari, non pongono nell’immediato a rischio la vita del<br />
paziente e pertanto risultano meno urgenti. Nonostante la presenza all’interno dell’addome di<br />
differenti organi e strutture anatomiche nonché la possibilità di un ampio spettro di possibili<br />
lesioni la domanda che il chirurgo dovrà porsi nella valutazione iniziale sarà semplicemente<br />
se vi è sangue o contaminazione peritoneale.<br />
L’indicazione chirurgica andrà posta una volta messe in atto tutte le procedure di<br />
stabilizzazione cardiocircolatoria e respiratoria del paziente. Qualora non vi fossero evidenze<br />
di immediata necessità di trattamento chirurgico il paziente potrà essere ulteriormente valutato<br />
al fine di trattare altri problemi urgenti. Non vi sono problemi addominali, neppure<br />
l’eviscerazione, che abbiano la precedenza sulle misure di stabilizzazione respiratoria ed<br />
emodinamica della valutazione primaria.<br />
La valutazione fisica dell’addome rappresenta una sfida per tutti coloro che si occupano di<br />
emergenza anche perché i segni di peritonite sono spesso tardivi (4 ore).<br />
La diagnosi organo-specifica è spesso difficile e peraltro non necessaria in caso di indicazione<br />
chirurgica immediata. La presenza di aria libera, un LPD positivo in un paziente ipoteso
appresentano un’assoluta indicazione alla laparotomia esplorativa. L’obiettivo del chirurgo<br />
sarà semplicemente identificare la necessità dell’intervento.<br />
Gli esami di laboratorio così come indagini strumentali raffinate sono utili solo nella<br />
valutazione successiva del paziente che non presenti nelle prime fasi dell’assistenza<br />
un’immediata indicazione all’intervento chirurgico<br />
Lavaggio peritoneale diagnostico (LPD)<br />
E' sicuramente l’esame con più alta sensibilità<br />
e specificità (falsi negativi 0.5-1%, falsi<br />
positivi 1%); inoltre la facilità ed i tempi rapidi<br />
in cui può essere eseguito, unitamente alla<br />
bassa incidenza di complicanze, fanno sì che il<br />
LPD costituisca un test diagnostico<br />
fondamentale nella valutazione dei pazienti con<br />
trauma chiuso dell’addome.<br />
Indicazioni principali al LPD:<br />
- dolore o dolorabilità addominale<br />
- ipotensione inspiegabile<br />
- fratture delle ultime coste<br />
- fratture pelviche<br />
- fratture delle vertebre toraciche o lombari<br />
- paraplegia o tetraplegia<br />
- alterazioni dello stato di coscienza.<br />
L’unica vera controindicazione assoluta al LPD<br />
è la immediata indicazione alla laparotomia d' urgenza.<br />
Controindicazioni relative al Lavaggio peritoneale sono rappresentate da:<br />
- gravidanza,<br />
- presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici addominali,<br />
- obesità,<br />
- cirrosi avanzata o una preesistente coagulopatia.<br />
Le limitazioni del LPD riguardano la sua non attendibilità nella documentazione dei<br />
traumi retroperitoneali, della vescica, del diaframma, dei visceri cavi (a meno di una<br />
identificazione di bile, feci o batteri).<br />
Se dal catetere si aspira francamente<br />
sangue, si impone subito la necessità di<br />
una laparotomia esplorativa. Se<br />
l’aspirazione è negativa bisogna<br />
eseguire il lavaggio della cavità<br />
peritoneale introducendo 20 ml/kg di<br />
soluzione fisiologica o Ringer lattato:<br />
effettuato il lavaggio un campione<br />
(intorno ai 75 ml) viene inviato in<br />
laboratorio per l' analisi.<br />
Secondo gli attuali protocolli la<br />
positività del LPD rappresenta una precisa indicazione alla laparotomia esplorativa urgente.<br />
Se il risultato è dubbio si può ripetere il lavaggio dopo 4-6 ore.<br />
Studi clinici retrospettivi recenti dimostrano che la principale indicazione all’intervento in<br />
caso di emoperitoneo documentato (LPD o ECO o TC positive) è rappresentata dalla stabilità<br />
emodinamica del paziente indipendentemente dall’entità del grado di lesione dell’organo o<br />
dall’entità dell’emoperitoneo stesso.<br />
Radiografia di torace, addome, pelvi<br />
Sono eseguite al fine di identificare i seguenti reperti:<br />
- fratture costali, ernia diaframmatica<br />
Il LPD viene considerato positivo se:<br />
- dal catetere si aspira francamente sangue<br />
(sono sufficienti 10 ml nel bambino, 20 ml negli<br />
adulti);<br />
- globuli rossi >100.000/mm3<br />
- globuli bianchi >500/mm3 (dopo almeno 3 ore dal<br />
trauma)<br />
- diastasi >175 U/100 ml<br />
- batteri (all’esame microscopico diretto con Gram)<br />
- bile (per il colore verdastro o per > di bilirubina)<br />
- particelle di cibo.
- presenza di aria libera (rottura di un viscere cavo)<br />
- presenza di gas nella regione duodenale (possibile rottura duodenale retro-<br />
peritoneale)<br />
- scomparsa del profilo dello psoas<br />
(emorragia retroperitoneale, possibile<br />
rottura retroperitoneale duodenale o<br />
pielo-ureterale con formazione di un<br />
urinoma)<br />
- ingrandimento dell’ombra renale<br />
(rottura di rene con ematoma<br />
perirenale)<br />
- frattura delle vertebre lombo-sacrali<br />
- frattura della pelvi<br />
Esami radiologicí contrastografici<br />
Sono indicati nel sospetto di lesioni di<br />
specifici organi intraaddominali:<br />
- urografia, in presenza di ematuria<br />
- Rx-prime vie digerenti con<br />
Gastrografin e colangiopancreatografia<br />
retrogra<br />
da endoscopica (CPRE), nel sospetto di<br />
un trauma duodenopancreatico.<br />
Chiaramente in assenza di altre lesioni<br />
richiedenti una laparotomia d’urgenza,<br />
e se le condizioni cliniche generali<br />
del paziente lo consentono.<br />
Indicazioni alla laparotomia in urgenza<br />
¾ Ipotensione con evidenza di lesione<br />
addominale<br />
- ferita d’arma da fuoco<br />
- ferita da taglio<br />
- trauma chiuso con presenza di sangue al<br />
LPD<br />
¾ Peritonite precoce o tardiva<br />
¾ Ipotensione ricorrente dopo adeguata<br />
rianimazione<br />
¾ Aria libera in addome<br />
Ecografia<br />
Tra gli esami diagnostici nel trauma addominale l’ecografia sta assumendo un ruolo sempre<br />
più significativo soprattutto grazie all’introduzione delle scansioni FAST (Focused<br />
Abdominal Sonography for <strong>Trauma</strong>) che permettono anche in mani non particolarmente<br />
esperte di identificare la presenza di versamento nello spazio epatorenale, splenorenale, nello<br />
scavo pelvico e nel pericardio (regola delle 4P).<br />
In mani più esperte, tale indagine ha il vantaggio di rilevare alterazioni ecostrutturali<br />
(ematomi sottocapsulari, intraparenchimali, fratture, lacerazioni) degli organi parenchimatosi<br />
e fornire informazioni su retroperitoneo, vescica, diaframma, pleura, aorta.<br />
Circa la diagnosi dell’emoperitoneo, devono essere presenti almeno 50-70 cc di liquido;<br />
inoltre è necessario avere la vescica piena per una migliore visione della pelvi.<br />
Complessivamente questa tecnica presenta una sensibilità (84%) ed una accuratezza<br />
diagnostica (85%) inferiori rispetto al LPD, ed inoltre tali valori sono influenzati<br />
dall’esperienza dell’ecografista. Considerando, tuttavia, la non invasività, la facilità di<br />
esecuzione, la quantità di informazioni che è in grado di fornire, l’ecografia rappresenta un<br />
ottimo esame diagnostico in quei casi che non necessitano di laparotomia urgentissima e/o nei<br />
casi di LPD dubbio. Risulta inoltre indiscutibilmente utile nei pazienti con pregresse<br />
laparotomie, con disordini della coagulazione e in caso di gravidanza.<br />
Tomografia computerizzata (TC)<br />
La TC costituisce l’esame diagnostico che fornisce le maggiori informazioni.<br />
I principali segni rilevabili riguardano:<br />
- ematoma dei muscoli retti<br />
¾<br />
¾<br />
Lesione diaframmatica<br />
Evidenza cistografica di perforazione<br />
vescicale intraperitoneale<br />
¾ Evidenza alla TAC di lesione<br />
pancreatica, ileo-colica, epatica,<br />
splenica e/o renale<br />
¾<br />
¾<br />
Positività di esame Rx contrastografico<br />
del tratto GI superiore e/o inferiore<br />
Persistente rialzo delle amilasi con<br />
reperto obiettivo addominale positivo
- lesioni di organi solidi intraperitoneali: milza e fegato<br />
- emoperitoneo<br />
- lesioni retroperitoneali: pancreas, reni ed ureteri (con l’iniezione di m.d.c.<br />
endovenoso); duodeno (con la somministrazione nello stomaco di m.d.c.<br />
idrosolubile - Gastrografin); vasi retroperitoneali; ematoma retroperitoneale;<br />
urinoma<br />
I limiti e gli svantaggi della TC sono rappresentati soprattutto da:<br />
- scarsa valutazione dei visceri cavi<br />
- necessità di trasportare il paziente nella sala radiologica (problemi logistici di trasporto)<br />
- necessità di collaborazione da parte del paziente<br />
- difficoltà di esecuzione nei pazienti agitati (necessità di sedazione) e nei pazienti comatosi<br />
che richiedono ventilazione artificiale<br />
- necessità di interpretazione dell’esame da parte di un radiologo esperto.<br />
Angiografia<br />
Le indicazioni principali riguardano:<br />
- assenza o riduzione asimmetrica dei polsi arteriosi degli arti inferiori<br />
- ematuria da trauma renale<br />
- ematoma retroperitoneale pelvico (sospetto o documentato alla TC) conseguente a frattura<br />
pelvica, per la diagnosi angiografica di sede dell’emorragia e per un eventuale trattamento<br />
mediante embolizzazione dell’arteria ipogastrica o dell’arteria glutea superiore<br />
Presenta gli stessi problemi logistici. della TC.<br />
Laparoscopia<br />
In vari studi tale metodica si è dimostrata estremamente valida nell’evitare il ricorso a<br />
laparotomie non necessarie (5-40% dei casi). Ulteriori vantaggi sono rappresentati dalla<br />
possibilità di intervenire direttamente in caso di lesioni “minori”; ne consegue, rispetto al<br />
ricorso a laparotomia, una riduzione dei giorni di ricovero (1,4 vs 5,1), una riduzione della<br />
morbidità (3 vs 22%), con diminuzione dei costi di ospedalizzazione. Inoltre si evidenziano<br />
un minor dolore postoperatorio, un miglior risultato estetico, una più precoce mobilizzazione<br />
e ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative.<br />
Circa un 19% delle laparoscopie vengono convertite in laparotomie per emorragia massiva,<br />
instabilità emodinamica, intolleranza al pneumoperitoneo, impossibilità di visualizzare le<br />
strutture anatomiche.<br />
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