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IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 2, 2010 I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H (caratterizzata da oligoartrite senza sequele visibili all’esame radiologico), con una sindrome similpolimialgica o con sintomi sistemici (malessere, anoressia, perdita di peso, febbre). L’AR in fase precoce è caratterizzata dall’interessamento poli-articolare e simmetrico delle piccole articolazioni di mani e piedi senza lesioni evidenti all’esame radiologico [10]. Anche le articolazioni della spalla e del gomito possono essere interessate, così come il ginocchio, che è colpito nel 70-80% dei casi, e l’anca che è colpita in un numero inferiore di casi, benché con gravi problemi di disabilità nel 50% dei pazienti [10]. Una delle principali complicanze legate all’interessamento articolare della malattia è la distruzione ossea che interessa circa il 70% dei pazienti nei primi 2 anni di malattia [11]. Le manifestazioni extra-articolari dell’AR possono riguardare il polmone, il sistema cardiovascolare, il sistema nervoso e quello reticolo-endoteliale. Tra esse ritroviamo quelle presenti in Tabella 1 [12-14] e i noduli reumatoidi che, nella loro localizzazione sottocutanea a carico delle zone soggette a pressioni, costituiscono un segno caratteristico della malattia e si ritrovano in circa il 20-30% dei pazienti con Fattore Reumatoide positivo [10]. Alcuni studi indicano come le manifestazioni dell’AR siano più lievi con un minor livello di interessamento extra - articolare nelle popolazioni dell’Europa del Sud. Ciò potrebbe essere in parte spiegato da fattori ambientali e dagli stili di vita, come la dieta mediterranea [15-17]. Per quanto attiene alla disabilità, si stima che l’80% circa dei soggetti affetti presenti disabilità a 20 anni dall’esordio di malattia [18]. La malattia è, infatti, progressiva con fasi di riacutizzazione e peggioramento. La sopravvivenza attesa dei pazienti con AR è ridotta di 3-18 anni rispetto a quella della popolazione generale a seconda dell’età di insorgenza dei sintomi e della severità della malattia, sebbene le cause di decesso non si distinguano da quelle della popolazione generale [2, 19, 20]. Ben poco si conosce riguardo al miglioramento nel tempo della sopravvivenza nei pazienti affetti da tale patologia [21]. Alcuni studi hanno dimostrato che la sopravvivenza migliora Tabella 1. Manifestazioni extra - articolari dell’AR (modificata da Grassi W et al [10]). S 4 C a p i t o l o 2
IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 2, 2010 I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H grazie ad una diagnosi precoce e all’uso di nuovi e più aggressivi regimi terapeutici antireumatici [22-27]. Dal punto di vista funzionale i pazienti possono essere classificati in 4 gruppi secondo i criteri dell’American College of Rheumatology del 1991 mostrati in Tabella 2 [28]. Diagnosi L’approccio diagnostico alla malattia prevede, oltre ad un’accurata anamnesi e a un completo esame obiettivo, l’effettuazione di esami di laboratorio e di indagini radiologiche volte a rilevare i segni della malattia. Dal punto di vista laboratoristico, il Fattore Reumatoide riveste ancora valenza clinica. Esso si riscontra nel 70% dei pazienti affetti da AR, ma è riscontrabile anche in altre condizioni oltre che in soggetti sani. L’identificazione di altri marcatori, in particolare gli anticorpi anti-peptidi citrullinati, risultano maggiormente specifici sul piano diagnostico ed anche nella valutazione prognostica dei pazienti con AR [29, 30]. Frequenti sono, inoltre, le alterazioni degli indici di flogosi, come VES, la proteina C reattiva (PCR), il fibrinogeno, l’aptoglobina, l’alfa-1 glicoproteina acida, l’alfa-1 antitripsina, la proteina amiloide. Comune è anche il riscontro di anemia normocitica ipocromica, leucocitosi, elevazione delle gamma globuline e delle alfa-2 globuline. Tra questi parametri la PCR è quello che correla maggiormente con la valutazione clinica e radiologica [10]. L’imaging si avvale della radiografia convenzionale, utile a individuare le erosioni e le deformità tipiche della fase tardiva di malattia, e dell’ecografia e della risonanza magnetica nelle fasi iniziali della stessa. Gli esami radiologici peraltro sono gli strumenti attraverso cui effettuare il follow up dei pazienti affetti. La diagnosi di AR in ogni caso si avvale quindi di dati clinici, laboratoristici e di imaging. Questo dato è confermato dai classici criteri classificativi stilati, nel 1987, dall’American College of Rheumatology (ACR) [31]. Al fine di classificare un paziente come affetto da AR il paziente, infatti, deve presentare almeno 4 dei criteri mostrati in Tabella 3. Un nuovo set di criteri classificativi è stato recentemente proposto da una commissione congiunta America College of Rheumatology - The European League Against Rheumatism (ACR- EULAR) specificatamente volta alla definizione dei casi con artrite reumatoide di recente insorgenza meritevoli di trattamento con Disease Modifying Antirheumatic Drugs, in particolare Methotrexate. Il relativo lavoro di Aletaha et al., presentato al congresso EULAR 2010 di Roma, è attualmente in corso di pubblicazione. Secondo tali nuovi criteri un paziente può essere classificato come affetto da AR meritevole di trattamento in presenza di franca artrite (tumefazione) in almeno un’articolazione e di uno score uguale o superiore a 6 per i parametri riportati in Tabella 4, oppure di una franca artrite Tabella 2. Criteri di classificazione dello stato funzionale dei pazienti con AR. Tabella 3. Criteri diagnostici dell’American College of Rheumatology. I criteri da 1 a 4 devono essere presenti da almeno 6 settimane. C a p i t o l o 2 S 5
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