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6.1 VETRO Spett.le CONAI – CONSORZIO NAZIONALE IMBALLAGGI<br />
per l’invio via posta: via P. L<strong>it</strong>ta 5 – 20122 MILANO<br />
o alternativamente<br />
via fax al nr: 02 54122656 / 02 54122680<br />
DICHIARAZIONE PERIODICA<br />
per attiv<strong>it</strong>à di produzione di imballaggi e/o materiali di imballaggio<br />
SCHEDA DI LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO AMBIENTALE<br />
Dichiarazione<br />
❑ ANNUALE 2002 2003 2004 2005<br />
❑ TRIMESTRALE I<br />
II<br />
III<br />
IV , anno .........<br />
❑ MENSILE Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic , anno .........<br />
(selezionare un solo periodo di riferimento)<br />
Codice socio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iscr<strong>it</strong>to in quanto: ❑ Produttore ❑ Utilizzatore<br />
Ragione Sociale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Part<strong>it</strong>a IVA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Codice Fiscale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Referente per la compilazione: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Peso degli imballaggi/materiali da imballaggio di Vetro e Contributo Ambientale Conai<br />
TIPOLOGIA<br />
IMBALLAGGIO<br />
A B C BxC COSTITUZIONE<br />
IMBALLAGGI (A+B)<br />
quant<strong>it</strong>ativi quant<strong>it</strong>ativi contributo valore tot. primari secondari<br />
in esenzione assoggettati ambientale contributo terziari<br />
ton ton Euro/ton Euro ton ton<br />
Bottiglie 5,16<br />
Conten<strong>it</strong>ori ad uso<br />
farmaceutico<br />
5,16<br />
Fiale/Vetro tubo 5,16<br />
Flaconi 5,16<br />
Vasi 5,16<br />
Altro 5,16<br />
Imballaggi cauzionati –<br />
Totale 5,16<br />
Totale importo dovuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
(in lettere)<br />
Il dichiarante si impegna a:<br />
❑ allegare elenchi contenenti data e numero delle fatture di vend<strong>it</strong>a<br />
o in alternativa,<br />
❑ rendere disponibile, su richiesta di Conai, copia del numero e data delle fatture di vend<strong>it</strong>a.<br />
Data<br />
Timbro e firma<br />
............................................................. .............................................................<br />
Banca di appoggio: Banca Antoniana Popolare Veneta – Milano – CIN: S ABI: 05040 CAB: 01612 – C/C 00000011668 G<br />
N.B.: per il versamento dovuto si prega di attendere il ricevimento della relativa fattura
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