Cardiologia negli Ospedali n° 193 Maggio / Giugno 2013 - Anmco

f orumemorragica in 274 pazienti (pari al4,6%). Il rischio stimato nelle variepopolazioni di soggetti risultava 1,5volte superiore rispetto al grupposenza terapia nei pazienti che assumevanoASA, 1,7 volte nei pazientiin cui era stata sospesa la terapia anticoagulanteorale nel periodo peri- operatorio, 1,6 volte nei pazientiin terapia anticoagulante oralenon sospesa, 5 volte nei pazienti induplice antiaggregazione e 8,3 voltenei pazienti in cui era stata eseguital’embricazione con eparina. Allaluce di tali dati in alcuni Centricome, ad esempio, nell’Ospedaledi Arzignano (VI) (responsabiledell’U.O. di Elettrofisiologia Dott.Cosimo Perrone) e nell’Ospedaledi Legnago (VR) (Direttore Dott.Gabriele Zanotto) è stato adottatoun protocollo interno per la gestionedella terapia anticoagulante/antiaggreganteapplicato all’impiantoo sostituzione di device impiantabiliche si basa sui seguenti punti. Perciò che concerne i pazienti trattaticon anticoagulanti orali:1) Nei pazienti con basso profilodi rischio trombo - embolico(fibrillazione atriale in terapiaanticoagulante orale e rischiotrombo - embolico CHADS2 < 2 eCHA2DS2-Vasc < 2) è opportunosospendere l’anticoagulante oralealcuni giorni prima dell’intervento,effettuare l’intervento con INRnon a range terapeutico e riprenderel’anticoagulante orale dopo2 - 3 giorni, il tutto senza la terapia“ponte” con l’anticoagulante percutaneo.2) Nei pazienti con elevato rischiotrombo - embolico (protesi meccanicacardiaca, trombosi venosa conembolizzazione polmonare recente,pregresso ictus ischemico, fibrillazioneatriale ad elevato rischiotrombo - embolico, quantificabilecon CHADS2 > 3 e CHA2DS2-Vasc >3) è opportuno mantenere l’anticoagulazioneorale con riduzione deivalori di INR (2-2,5) senza integrazionecon l’anticoagulante percutaneo.3) L’utilizzo di eparina a basso pesomolecolare come terapia “ponte”intraoperatoria, è la strategia terapeuticamaggiormente gravata dacomplicanze emorragiche “maggiori”.4) Le complicanze trombo - embolichedegli interventi di impianto/sostituzione dei dispositivi cardiaciper la terapia delle aritmie, sonorelativamente basse pur attuandosvariate strategie terapeutiche.5) Nei malati con rischio emorragicomaggiore (rischio emorragicoHASBLED > 3) si deve valutare conmolta attenzione anche questo potenzialeproblema operatorio e mediarloattentamente con il rischiotrombo - embolico.Per ciò che concerne i pazienti trattaticon antiaggreganti orali:1) Se possibile, è importante pianificarela procedura d’impianto deldispositivo antiaritmico prima diquella di rivascolarizzazione.2) In pazienti con necessità di doppiaantiaggregazione per recenterivascolarizzazione con DES, laterapia antiaggregante deve esseremantenuta, eventualmente interrompendosolo per l’immediatoperi - operatorio (dal giorno precedentea quello successivo l’impianto)la tienopiridina, mantenendol’ASA.3) È necessaria un’emostasi accurata,utilizzando l’elettrobisturi, èimportante evitare la sede sotto -muscolare pettorale ed effettuare lavenopuntura succlavia sotto guidafluoroangiografica.4) In pazienti con rischio elevato(correlato all’intervallo temporaleed al vaso trattato) con doppia terapiain impianto < 1 anno di DES sipuò contemplare il “ponte” con unaglicoproteina IIb/IIIa.5) Personalmente aggiungerei, incaso di doppia antiaggregazione,l’utilizzo di drenaggio poiché, comeemerge nello studio di Dreger ei suoi collaboratori (PACE 2010;33:394-399), l’utilizzo di tale presidioha mantenuto relativamentebasso il rischio emorragico, senzaaumentare significativamente il rischioinfettivo durante il follow-up.L’introduzione, a breve, dei nuovianticoagulanti orali (ad esempiodabigatran, rivaroxaban e apixaban)porterà sicuramente unanuova soluzione a questo problema,poiché le nuove molecole, dotatedi breve emivita e con un profilo diassorbimento e metabolizzazioneabbastanza uniforme, consentirà lasemplice sospensione del farmacoanticoagulante prima dell’interventoe la precoce ri - assunzionedel farmaco senza la necessitàdi molecole “ponte”. ♥47