IL DOLORE IL DOLORE - DOLORE TORACICO DISPNEA ...

CORSO DI FORMAZIONE PER VOLONTARI DI PUBBLICAASSISTENZAIL DOLORE - DOLORETORACICO - DISPNEA16/03/2004 Dr. Matteo Scapinelli

IL DOLORE‣ Esperienza sensoriale ed emotiva associata a dannotissutale, in atto o potenziale, o descritto in termini ditale danno‣ Componente “organica”‣ Componente “funzionale”‣ ACUTO‣ CRONICO

DOLORE TORACICO DIORIGINE NON TRAUMATICA‣ Elemento di difficile diagnosi‣ NO diagnosi‣ Definire le caratteristiche del dolore‣ Cogliere i segni di gravità‣ Raccogliere tutte le informazioni possibili

VALUTAZIONE DELPAZIENTE‣ Valutare l’ABC: osservare la presenza di attivitàrespiratoria e circolatoria‣ Valuta le caratteristiche del dolore (viscerale osomatico) tab.1‣ Modalità di insorgenza‣ Valuta la presenza di segni di gravità –tab.2

Tab. 1 Tipi di dolore toracicoDolore “viscerale” ”( (aDolore “somatico” ”((aorigine profonda)origine dalla parete• Spesso retrosternale (otoracica)comunque profondo) • Avvertito• Diffuso, malsuperficialmentelocalizzabile• Localizzato (puntorio)• Presenta spesso• Evocato dalla pressionenotevole irradiazione • Influenzato dalla• Spesso a “morsa”,repsirazione i o daicostrittivomovimenti

Tab. 2 Dolore toracico – segni digravità• Il paziente non è cosciente• Sono concomitanti dispnea, ortopnea, tirage,cianosi, FR > 24 atti/min• Sono presenti segni idi shock: : PA max < 100mmHg, pallore, sudorazione fredda• FC > 150/min oppure FC < 50/minRICORDA: i criteri di gravità non sono riferiti al dolore, bensì ad alterazione ocompromissione o o delle e funzioni vitali

DOLORE TORACICO Ivalutazione del pazientePaziente coscienteValuta:Respiro• FR, presenza di ortopnea, rumori respiratori• Tirage, cianosi• Se disponibile: valuta l’ossimetriaCircolo• Polso: si palpa bene? è ritmico? FC?• PA: è elevata? è bassa? (misurala solo se sei addestrato e impieghi meno di unminuto)Aspetto• il paziente è pallido? presenta sudorazione fredda?Coscienza• È ben cosciente o tende ad assopirsi?• È agitato, angosciato?Sintomi associati• Nausea, vomito, ecc…

DOLORE TORACICO IIvalutazione del pazientePaziente non coscienteIl dolore toracico potrà essere un sintomo riferito daipresenti i(l (il l paziente ha accusato dolore al petto) )ValutaA = pervietà delle vie aereeB = respiroC = polso, circoloSe necessarioSupporto delle funzioni vitali (BLS)

DOLORE TORACICO IIIvalutazione del pazienteIn ogni caso raccogli informazioni:• Caratteristiche del dolore: : intensità, localizzazione,irradiazioni, da quanto tempo è insorto?, è insorto ariposo o dopo sforzo? È la prima volta?• Il paziente è cardiopatico?• Ha già assunto farmaci?• Raccogli la documentazione sanitaria daconsegnare in P.S. PS (in particolare precedenti tracciatitielettrocardiografici)

DOLORE TORACICO IVvalutazione del pazienteRICORDA: : se il paziente con dolore toraciconon appare dispnoico, collassato, confuso oagitato procedi con calma interrogandodirettamente il paziente su quanto è successo.In caso contrario, provvedi ad un rapidocaricamento e alla somministrazione di O 2 ,limitandoti a raccogliere la documentazionesanitaria disponibile. A bordo dell’ambulanzapotrai completare l’eventuale raccolta diinformazioni.

DOLORE TORACICO Vprovvedimenti da prendere sulla scena dell’eventoPaziente coscientePaziente non cosciente• Somministra O 2 in presenza disegni di gravità o di sospetto• Se il paziente mostra turbe dicoscienza o dispnea grave, asportale protesi mobili• Evita sforzi al paziente• Predisponi il caricamento,cercando di far assumere alpaziente la posizione più idonea• Tranquillizza il paziente.• Assicura la pervietà delle vieaeree- iperestendi il collo e solleva ilmento- asporta le protesi mobili- inserisci Guedel, se necessario-aspira secrezione e/o vomito• Somministra O 2• Ventila con pallone in presenza dibradipnea spiccata

DOLORE TORACICO VIattivazione MSA• Segui i protocolli localili• Consigliabile se:- paziente molto agitato t con dolore tipico i per sede,insorgenza e irradiazione- paziente in coma- dispnea grave- segni di shock (soprattutto se concomita sopore)• Mantieni contatto con la CO• Valuta i tempi di trasporto• Predisponi il paziente per monitoraggio ECG

DOLORE TORACICO VIImanovre assistenziali comuni• Slaccia gli indumenti che costringono ilpaziente• Copri il paziente (il freddo aggrava uneventuale IMA)• Tieni sempre a disposizione Guedel e pallonedi Ambu

DOLORE TORACICO VIIIprovvedimenti da prendere in ambulanzaPaziente coscientePaziente non coscientePosiziona il paziente:Posiziona il paziente:1. Seduto o semiseduto1. Semisdraiato2. Supino, in presenza di(posizione di scarico)segni di shock 2. Supino, se necessita diventilazione conpallone3. Posizione laterale disicurezza, in caso divomito

DOLORE TORACICO IXcodici di gravità e attivazione MSA• Il dolore toracico è un sintomo da trattare ttsempre consospetto codice 2• In presenza di cianosi, grave sforzo respiratorio, segnidi shock o coma codice 3• Attivazione MSA consigliabile se:- paziente molto agitato con dolore tipico per sede,insorgenza e irradiazione- paziente in coma- dispnea grave- segni di shock (soprattutto se concomita sopore)• Mantieni contatto con la CO

DOLORE TORACICO Xmanovre assistenziali comuni• Aspira, se necessario• Somministra O 2 in particolare se vi è presenza disegni di gravità o sospetto• Tieni a disposizione Guedel e pallone• Copri il paziente• Il trasporto deve essere rapido, soprattutto in presenzadi segni di gravità, ma non deve allarmare il pazientecausando ulteriore stress (usare la sirena solo sestrettamente necessario!)• Monitoraggio del paziente: : controlla l’eventualeevoluzione dei sintomi

IL CUORE

CARDIOPATIA ISCHEMICADfiii Definizione: : insieme di manifestazioni ioni cliniche caratterizzate ate da un apporto diossigeno al miocardio non sufficiente a soddisfarne le richieste.Cause:• Ostruzione aterosclerotica di un vaso coronarico maggiore (più frequente)• Anomalie congenita coronariche• Anemia grave• Ipotensione arteriosa severa di qualunque origine• Angina pectoris• Infarto miocardico acuto• Morte improvvisa• Aritmia ventricolare senza polso

ANGINA PECTORIS I• Più comune manifestazione i di sofferenza coronarica• Insorgenza facilitata da circostanze che aumentano illavoro cardiaco• Quantità insufficiente di sangue ossigenato chegiunge al cuore per la presenza di malattia coronarica• Sofferenza miocardica dolore toracico intensodetto appunto angina pectoris• Sintomatologia recede in 3-5 min non appena ilsoggetto si calma ed esce dallo stato di stress fisicoe/o emozionale che era stato t la causa scatenante todopo assunzione di TNT

ANGINA PECTORIS IIsegni e sintomi• Paziente pallido, con cute fredda e sudata, agitato ed impaurito• Il soggetto tende a rimanere possibilmente immobile• Dolore toracico retrosternale oppressivo-costrittivo, indicatocome esteso ad una certa area, spesso irradiato verso lamandibola e la parte interna dell’arto superiore sx, verso laparte superiore del dorso e superiore mediale dell’addome, piùraramente al collo o all’arto superiore dx• Dispnea• Possibile tachicardia• Nausea - vomito

ANGINA PECTORIS IIIcosa fare• Mantenere con il paziente un atteggiamento calmo etrasmettergli sicurezza• Tenere il paziente a riposo ed evitare di fargli compiere alcuntipo di sforzo fisico• Monitorare i parametri vitali e la pervietà delle vie aeree• Somministrare O 2 (almeno 6 l/min) tramite mascherina• Posizionare il paziente seduto o semiseduto in barella• Informatevi se il paziente assume farmaci a base dintroderivati e su quando ha assunto l’ultima dose e comunicatequeste informazioni all’operatore sanitario del 118• Trasportare il paziente evitando l’uso di dispositivi acustici(sirena), ),p per non aggravare il suo stato d’ansia

ANGINA PECTORIS IVIn generale è bene non sottovalutare mai gliattacchi di angina, ma considerarli comepossibili I.M.A., adottando dunque tutte leprecauzioni del caso e preparandosi adeffettuare le manovre rianimatorie di basein caso di arresto cardiaco

INFARTO MIOCARDICO ACUTO I• Risultato di un’occlusione coronarica connecrosi (morte delle cellule colpite) a valle• Scatenato da sforzi inusuali, disturbi respiratoricronici, itensi stress emotivi• Patologia aterosclerotica coronarica ± trombosi• Spesso presenza di complicanze aritmiche: FV,bradicardia, tachicardia, asistolia

INFARTO MIOCARDICO ACUTO IIsegni e sintomi• Paziente sofferente, ansioso, irritabile, i incapace diconcentrarsi• Cute pallida, sudata e fredda• Dolore toracico retrosternale oppressivo-costrittivo,indicato come esteso ad una certa area, irradiato allamandibola, all’arto superiore sx, al dorso o piùraramente all’arto arto superiore dx, molto intenso,sensazione di morte imminente. Può essere a volteconfuso con dolore gastrico.• Infarto “silente” soprattutto pazienti anziani

INFARTO MIOCARDICO ACUTO IIIsegni e sintomi• Dispnea• Depressione• Alterazioni della personalità• Perdita di coscienza• Bradicardia -Tachicardia• Nausea, vomito• Segni di shock• Il dolore può durare da 30 minuti a parecchie ore• Possibile presenza di complicazioni come insufficienzacardiaca congestizia e quindi eventuale E.P.A.

INFARTO MIOCARDIOCO ACUTO IVcosa fare• Mantenere con il paziente un atteggiamento calmo• Monitorare i segni vitali, garantendo sempre la pervietà dellevie aeree e rimuovendo eventuali protesi dentali, residui dicibo, etc.• Raccogliere informazioni il più possibile dettagliate suiprecedenti del paziente, con attenzione particolare a pregressepatologie, alla concomitanza di ipertensione arteriosa, allapresenza di eventuali pace-makermaker, all’assunzione assunzione di medicinali• Considerare la eventualità di dover intraprendere le manovrerianimatorie di base• Somministrare O 2 (almeno 6l/min) tramite mascherina

INFARTO MIOCARDICO ACUTO Vcosa fare• NON permettere assolutamente al paziente di muoversi dasolo, ma porlo subito in posizione comoda in barella• Allentare eventuali abiti stretti• Effettuare un trasporto tranquillo, evitando l’utilizzo dellasirena• Monitorare sempre i segni vitali durante il tragitto• Cercare di mantenere caldo il paziente, coprendolo con panni ocon i teli isotermici• Nel caso il paziente sia incosciente (o perda coscienzasuccessivamente durante il trasporto), valutare attentamente iparametri vitali secondo la sequenza BLS

COME DISTINGUERE UN’ANGINADA UN INFARTO MIOCARDICOACUTOAngina pectoris• Il dolore insorge in seguito ad unosforzo o ad uno stress• Il dolore viene alleviato dal riposo• Il dolore viene generalmenteattenuato dalla nitroglicerina (se nelgiro di 10 min o dopo 3 assunzioni i ildolore non diminuisce, ipotizzate uninfarto miocardico acuto• Il dolore generalmente dura da 3 a 5minuti• Di norma la pressione arteriosa nonviene influenzata• Può essere presente una diaforesi i dibreve durataInfarto miocardico acuto• Il dolore viene spesso collegato allostress e allo sforzo ma può verificarsianche quando il paziente è a riposo• Il riposo generalmente non allevia ildolore• La nitroglicerina i può a volte alleviareil dolore• Il dolore dura da 30 minuti a diverseore• La pressione arteriosa è spessoridotta, sebbene molti pazientipresentino una pressione arteriosanormale• Generalmente è presente diaforesi

APPARATO RESPIRATORIO

DISPNEA I• Respirazione faticosa o difficoltosa, a cui corrispondeaumento dello sforzo respiratorio• ABC• NO diagnosii• Cogliere aspetti di gravità, mettere in attoprovvedimenti indispensabili di base

DISPNEA IIcauseRespiratorie- da ostruzione (caduta della lingua, corpi estranei, edema della glottide)- pneumotorace (PNX)-asma- flogosi delle vie aeree (polmoniti, broncopolmoniti)- broncopneumopatia cronico-ostruttiva ostruttiva (BPCO)Cardiocircolatorie (e respiratorie)- edema polmonare- embolia polmonare- shock- infarto miocardico (IMA) e angina- anemiaVascolari- ictus cerebri

DISPNEA IIIcauseTossiche e/o metaboliche- overdose da oppiacei- assunzione di amfetamine, cocaina, etc.- abuso di farmaci- coma diabeticoAltre- crisi epilettica- stress emotivo- febbre

DISPNEA IVvalutazione delle alterazioni respiratorie• Frequenza respiratoriai• Regolarità del ritmo respiratorio• Rumori respiratori• Tosse• Tirage• Posizione assunta dal paziente• Cianosi• Ossimetria• Ispezione del toraceTab 3

Tab 3 – DISPNEA – segnidigravitàgravità• Paziente non cosciente, soprattutto se FR < 9 atti/mini• Concomitante ortopnea, tirage, cianosi (escluso la subcianosidel bronchitico cronico)• FR > 24 atti/min• Concomitante dolore toracico/epigastrico• Concomitanti turbe della coscienza (in un paziente dispnoico,la comparsa di turbe dello stato di coscienza, agitazione primae sopore poi, sono da considerarsi chiari sintomi diaggravamento, da scarsa ossigenazione cerebrale)• Presenza di segni di shock: TA max < 100 mmHg, pallore,sudorazione fredda• TA max > 220 mmHg

DISPNEA Vvalutazione del pazientePaziente coscienteValuta:Respiro• frequenza respiratoria (FR)• c’è ortopnea obbligata? (può essere assente nello shock)• sono presenti rantoli o sibili udibili?• cè c’è tirage?Circolo• Polso: si palpa bene? è rapido? FC?• PA: è elevata? è bassa? (misurala solo se sei addestrato e impieghi meno di un minuto)Aspetto• il paziente è pallido? presenta sudorazione fredda?• È presente cianosi?Coscienza• È ben cosciente o tende ad assopirsi?• È agitato, angosciato?

DISPNEA VIvalutazione del pazientePaziente non coscienteLa dispnea può essere descritta dai presenti (““ ilpaziente faceva fatica a respirare”) ) oppure rilevataosservando il paziente rantolante o cianotico e/o conalterazioni del ritmo o della FRValutaA = pervietà delle vie aereeB = respiroC = polso, circoloSe necessarioSupporto delle funzioni vitali (BLS)

DISPNEA VIIvalutazione del pazienteIn ogni caso raccogli lii informazioni:i i• Gravità soggettiva della dispnea: il paziente puòinfatti id descriverla come più o meno grave in base aprecedenti episodi• Sono presenti altri sintomi? i?( (per esempio, doloretoracico)• Da quanto tempo èi insorta? ?H Ha già assunto farmaci?• È la prima volta? Di che cosa soffre?• Eventuali fattori scatenanti• Puoi escludere l’assunzione di sostanze tossiche?

DISPNEA VIIIvalutazione del pazienteRICORDA: : tutti i pazienti in stato di coma sonoda considerarsi a rischio respiratorio per:caduta della lingua, vomito, bradipnea gravefino all’arresto respiratorio.

DISPNEA IXcosa fare• Dispnea: sintomo da considerare con estremaattenzione anche nel paziente giovane• Agisci con la massima cura e rapidità• Escludete traumi coinvolgenti iil il rachidecervicale• Escludete la presenza di corpi estranei nellevie aeree• Attenzione ai segni di gravità

DISPNEA Xprovvedimenti da prendere sulla scena dell’eventoPaziente coscientePaziente cosciente• Somministra O 2• Assicura la pervietà delle vie• Se il paziente mostra turbe diaereecoscienza o grave affanno, asportaprotesi mobili- iperestendi il collo e solleva ilmento• Evita sforzi al paziente-asporta le protesi mobili• Predisponi il caricamento- inserisci Guedel, se necessariocercando di assicurare la- aspira secrezione e/o vomitoposizione più idonea• Somministra i O 2• Tranquillizza il paziente• Ventila con pallone se FR < 9/minmostrando professionalitàe cianosi• Copri il paziente• Copri il paziente• Tieni a disposizione cannula di• Tieni a disposizione cannula diGuedel e palloneGuedel e pallone

DISPNEA XIattivazione MSA• Segui i protocolli localili• Consigliabile se:- paziente molto agitato t con dolore tipico i per sede,insorgenza e irradiazione- paziente in coma- dispnea grave- segni di shock (soprattutto se concomita sopore)• Mantieni contatto con la CO• Valuta i tempi di trasporto• Predisponi il paziente per monitoraggio ECG

DISPNEA XIIprovvedimenti da prendere in ambulanzaPaziente coscientePaziente non coscientePosiziona il paziente:Posiziona il paziente:1. Seduto o semisedutocon gambe1. Semisdraiato(posizione di scarico)eventualmente declivii2. Supino, se necessita di2. Supino, in presenza disegni idi shockventilazione conpallone3. Posizione laterale disicurezza, in caso divomito

DISPNEA XIIIcodici di gravità• la dispnea (alterazione di funzione vitale):codice 2• In presenza di cianosi, i grave sforzorespiratorio, segni shock o coma: codice 3

DISPNEA XIVmanovre assistenziali comuni• Aspira, se necessario• Somministra O 2 in particolare se vi è presenza disegni idigravità iào sospetto• Tieni a disposizione Guedel e pallone• Copri il paziente• Il trasporto deve essere rapido, soprattutto in presenzadi segni di gravità, ma non deve allarmare il pazientecausando ulteriore stress• Monitoraggio del paziente: : controlla l’eventualeevoluzione dei sintomi

EDEMA POLMONARE ACUTO(EPA)• Ristagno di sangue nel circolo polmonare constravaso sieroso o sieroematico all’internodegli alveoli e conseguente deficit ventilatorio• > 60 anni, spesso cardiopatici• Scompenso ventricolare sinistro (IMA, aritmie,ipertensione arteriosa)• Cause tossico-metaboliche• Overdose da oppiacei (eroina)

EDEMA POLMONARE ACUTOsintomi• Dispnea, fame d’aria, FR aumentatat• Ortopnea• Rantoli• Stato d’ansia• FC variabile, spesso aumentata• TA solitamente aumentata o normale• Espettorazione di schiuma eventualmente rosacea• Turbe della coscienza• Cianosi• Segni di shockCOSA FARE? Vedi trattamento dispnea

ASMA BRONCHIALE• Sindrome caratterizzata da ostruzione deibronchioli per spasmo della muscolaturabronchiale con ipersecrezione di muco• Dispnea• Primitivo• Secondario (BPCO)• Fattori scatenanti ti (allergeni, irritanti, it ti stressfisici, farmaci)

ASMA BRONCHIALE• Dispnea, FR aumentata• Ortopnea• Sibili espiratori• Espettorato scarso e denso• Stato d’ansia• FC variabile, spesso aumentata• FR > 35-40 atti/min• Sibili inspiratori ed espiratori• Tirage• Cianosisintomi• COSA FARE? Vedi trattamento Dispnea• PUFF