indicatori per la valutazione di adesione alle linee guida

INDICATORI DI QUALITA’DELL’ASSISTENZAStrumenti di lavoroINDICATORI PER LA VALUTAZIONEDI ADESIONE ALLE LINEE GUIDAI - Manuale d’uso per le AziendeDocumenti dell’Agenzia Regionaledi Sanità della ToscanaIctus33

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 200726

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 20072. Diagnosi e cura dell’ictus 77 www.pnlg.it - Sezione ‘Linee guida regionali’25

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Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 20072.1 Raccomandazioni su ‘Diagnosi e cura dell’ictus’ - Bibliografia essenziale1. European Stroke Initiative Recommendations for stroke management (EUSI) - Update2003. Cerebrovascular Dis 2003; 16:311-337.2. Progetto di ricerca finalizzata 2004 - ‘Come garantire l’applicazione degli interventi efficacinell’assistenza allo stroke’. www.ministerosalute.it/ricsan/ricerca.jsp3. AHA/ASA Endorsed Practice Guidelines. Management of adult stroke rehabilitation care.Stroke 2005; 36:E100-E143.4. Progetto T.Ri.P.S.S. II – Sperimentazione in nove regioni di strumenti perl’implementazione di LG nel SSN (1999-2003). www.pnlg.it5. Conferenza Stato-Regioni - Documento di indirizzo per la definizione del percorsoassistenziale in pazienti con ictus cerebrale (2005).www.governo.it/backoffice/allegati/24489-2386.pdf6. Regione Toscana, CSR - Linee Guida ‘Diagnosi e trattamento dell’ictus’ (2005).www.pnlg.it7. Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) 2005. www.spread.it8. Kiellström T, Norrving B, Shatchkute A. Helsinborg Declaration 2006 on European StrokeStrategies. Cerebrovascular Dis 2007;23:229-241.Sulla base delle indicazioni di letteratura, le aree critiche per la qualità dei servizi e icorrispondenti settori/tipi di intervento di miglioramento, possono essere articolati secondo lefasi fondamentali del percorso assistenziale di un paziente con ictus: pre-ospedaliera,ospedaliera, post-ospedaliera.Tabella 1 – Fase pre-ospedaliera - Fattori di qualità e interventi di miglioramento.Fattore di qualitàRiconoscimento precoce dei sintomi da partedella popolazioneRiconoscimento dei sintomi da parte di MMG,medici di continuità assistenziale, operatori 118,personale dei mezzi di soccorsoTrasporto tempestivo del paziente all’ospedaleadeguato, inserito nella rete strokeInterventi di miglioramentoCampagne informative- Progetti di formazione- Adozione/applicazione di protocolli eprocedure- Definizione della rete stroke- Adozione e applicazione di protocolli27

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 2 - Fase ospedaliera (diagnosi) - Fattori di qualità e interventi di miglioramento.Fattore di qualitàValutazione clinica e inquadramento diagnosticoprecoce, definizione accurata ora di esordio deisintomi, valutazione precoce per riabilitazioneClinical competence in DEATeam multiprofessionaleInterventi di miglioramento- Adeguamento di requisiti strutturali eorganizzativi- Adozione e condivisione protocolli conlaboratori, RX, specialisti- Progetti di formazione- Adozione/applicazione di protocolli- Progetti di formazione- Adozione/applicazione di protocolli comuniTabella 3 - Fase ospedaliera (terapia e monitoraggio) - Fattori di qualità e interventi di miglioramento.Fattore di qualitàArea di degenza e personale dedicatoClinical competence in strutture di degenzaTempestività e appropriatezza terapia: trombolisisistemica o altri farmaciAccesso a terapia chirurgica o trombolisi locoregionaleTeam multiprofessionaleInterventi di miglioramento- Adeguamento di requisiti strutturali eorganizzativi- Programmi di formazione- Adozione/applicazione di protocolli- Progetti di formazione- Adozione e applicazione di protocolli comuni- Presenza di requisiti strutturali eorganizzativi in ospedali di III livello- Progetti di formazione- Adozione e applicazione di protocolli comuniTabella 4 - Fase post-ospedaliera - Fattori di qualità e interventi di miglioramento.Fattore di qualitàAvvio/proseguimento riabilitazione in pazienticon indicazioniClinical competence in riabilitazione postospedalieraInterventi di miglioramento- Adeguamento di requisiti strutturali eorganizzativi- Progetti di formazione- Adozione/applicazione di protocolliFollow up - Adozione e applicazione di protocolliTeam multiprofessionale- Progetti di formazione- Adozione e applicazione di protocollicomuniNella sezione che segue vengono esaminate alcune raccomandazioni prioritarie, comuni adiverse LG pubblicate per la diagnosi e cura dell’ictus e inerenti soprattutto la costruzione delpercorso assistenziale ‘minimo’ per i pazienti o la messa in atto di azioni rivolte allapopolazione. Per tutte le raccomandazioni di carattere strettamente clinico e specialistico oriconducibili all’utilizzo di specifiche tecnologie diagnostiche e terapeutiche si rimanda al testooriginale delle LG indicate in bibliografia essenziale, in particolare le LG della RegioneToscana.28

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 20072.2 PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI (da LG Regione Toscana - LGRT - e LG della Conferenza Stato-Regioni - LGCSR)Problema a cui si riferiscono, fattore di qualità dell’assistenza, obiettivo da raggiungere (PERCHÉ); azioni da compiere per l’implementazione(CHE COSA), destinatari (CHI), giudizio di fattibilità degli interventi e modalità di valutazione (COME)Tabella 6 - FASE PRE-OSPEDALIERALGRT. Prevenire nuovi casi con campagne di educazione sanitaria. Sono indicate per tutti una opportuna informazione sull’ictus e una educazione astili di vita adeguati (grado D, SPREAD 2005)Obiettivo, problemaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazionePrevenire nuovi casi diictus• Campagne di informazionesull’ictus• Interventi di educazionesanitaria a stili di vita adeguati- Popolazione- Gruppi a rischioIntervento difficile da attuare sul pianoorganizzativo e impegnativoeconomicamente. Preferibili campagnemirate su alcune sottopopolazioniApplicazione metodi divalutazione di efficaciadelle campagne informativeLGCSR – LGRT. Prevedere programmi di educazione alla popolazione da concertare con i Medici di Medicina Generale (MMG) (si presuppone l’esistenzadi una rete stroke)Obiettivo, problemaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazionePrevenire nuovi casi diictusRiconoscimentoprecoce dell’ictus• Programmi di informazione ededucazione sanitaria• Programmi formativi per MMGallo scopo di informare ipazienti a rischio e le famigliesu: sintomi dell’ictus eimportanza di un tempestivoaccesso all’ospedale.- Popolazione- MMGIntervento difficile da attuare sul pianoorganizzativo e impegnativoeconomicamente. Preferibili campagnemirate su alcune sottopopolazioni. Utileriferimento a esperienze condotteall’estero.Interventi formativi per MMG fattibili.Definizione della rete stroke: possibilesolo con forti indirizzi di politica sanitaria.• Valutazione diapprendimento MMG• Indagini ad hocretrospettive• Audit29

Tabella 6 - FASE PRE-OSPEDALIERA – cont.Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007LGCSR. Tutta la rete sanitaria e il sistema di emergenza-urgenza territoriale devono tendere al precoce riconoscimento dell’evento, al suo assessment eal trasferimento del paziente in sede ospedaliera idonea.LGRT. Nel sospetto clinico di ictus è indicato l’invio immediato in Pronto Soccorso (PS), ove necessario con un mezzo di soccorso (118) (grado C,SPREAD 2005). La commissione individua la necessità che alla chiamata corrisponda l’invio di un’ambulanza con medico a bordo […]. L’efficacia el’efficienza del trattamento con trombolisi decrescono proporzionalmente al tempo trascorso dall’inizio dell’evento e dipendono strettamente dallarapidità della diagnosi e dall’avvio del trattamento, che deve essere iniziato non più tardi delle prime 3 h (grado A). Il trattamento con tPA e.v. è indicatoentro 3 h dall’esordio di un ictus ischemico (grado A, SPREAD 2005).Fattore di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazioneVedi tabelle 11.1 e 12.1Indagini ad hocretrospettive (rilevazioneda documentazionisanitarie PS)Precocericonoscimentodell’ictus, suoassessment,allertamento dei mezzidi soccorsoFormazione specifica deglioperatori per:- Sospetto precoce di ictus eimmediato allertamento reteemergenza- utilizzo algoritmi specifici (es:Cincinnati Prehospital StrokeScale CPSS) per il sospettodi ictusMMGmedici continuitàassistenzialePersonale deimezzi di soccorsoInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Vedi tabelle 11.1 e 12.1Inserimento criteri persospetto diagnostico inmodulistica 118Indagini ad hoccampionarie su modulistica118Audit30

Tabella 6 - FASE PRE-OSPEDALIERA – cont.Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007LGCSR e LGRT. Il personale dei mezzi di soccorso deve essere opportunamente istruito a condurre il paziente verso la migliore struttura ospedalierapossibile […].É indicato che il personale dei mezzi di soccorso riceva uno specifico addestramento sul riconoscimento precoce dei sintomi (es. CincinnatiPrehospital Stroke Scale, CPSS) e sulla gestione del paziente durante il trasporto) (grado D, SPREAD 2005). É indicato che il personale dei mezzi disoccorso […] esegua un primo inquadramento diagnostico e una prima assistenza durante il trasporto (grado D, SPREAD 2005).É indicato che il personale dei mezzi di soccorso preavvisi il PS dell’imminente arrivo di un paziente con sospetto ictus (Good Practice Point, GPP,SPREAD 2005).Fattore di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazionePrecocericonoscimentodell’ictus, suoassessment,allertamento dei mezzidi soccorso,trasferimento delpaziente in sedeospedaliera idoneaIndicazioni da partedelle autorità sanitariein merito agli standarddiagnostici e/oassistenziali degliospedali (definizionerete stroke)Formazione specifica deglioperatori per:- l’invio immediato al PS nelcaso di sospetto clinico diictus- Raccolta dai pazienti o daifamiliari delle informazioniutili ad una precoce diagnosidifferenziale, alla definizionedei fattori di rischio e allaprecisa determinazionedell’ora di inizio dei sintomi- Rilevazione di eventualitraumi ed effettuazione divalutazioni: ABC , parametrivitali, GCS (Glasgow ComaScale) , CPSS (CincinnatiPrehospital Stroke Scale)- Trasporto di pazienti consospetto ictus classificato egestito secondo protocolli- Ricovero immediato inospedale idoneoDefinizione della rete stroke.Personale mezzi disoccorsodirezioni aziendaliInterventi formativi: fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Interventi organizzativi: impegnativi,presuppongono la condivisione diprotocolli tra ospedali e sistemaemergenzaDefinizione della rete stroke: possibilesolo con forti indirizzi di politica sanitariaVedi tabelle 11.1 e 12.1Adozione (documentata) dimodulistica appropriata.Indagini ad hoccampionarie per rilevazioneindicatori di processoEsistenza di protocolli perclassificazione e gestionesospetti ictus (verifiche convisite on site)31

Tabella 7 - FASE OSPEDALIERA – Valutazione in ingressoIndicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007LGCSR - LGRT. L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale.infermieri del triage devono utilizzare scale apposite (es: CPSS o National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS); medici del PS devono essereformati all’uso della NIHSS.L’approccio clinico al paziente con sospetto ictus che arriva in ospedale deve essere rapido e deve comprendere un esame obiettivo generale, uninquadramento neurologico dettagliato ed una valutazione cardio-angiologica approfondita. I pazienti con sospetto ictus devono essere presi in carico daun sanitario entro 10’. È livello minimo di assistenza la valutazione immediata da parte di personale medico esperto nella gestione dell’ictusFattori di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazioneValutazione clinica einquadramentodiagnostico precoce,definizione accurataora di esordio deisintomi, valutazioneprecoce perriabilitazioneClinical competence inPS/DEAMultiprofessionalitàFormazione specifica deglioperatori per:1. Utilizzo scale2. Valutazione clinica rapidacon EO generale,inquadramento neurologicodettagliato e valutazionecardioangiologica3. Presa in carico entro 10’ daun sanitarioInfermieri di triage,medici e infermieriPS/DEA ingenerale, équipemultiprofessionaledirezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Interventi organizzativi: impegnativi,presuppongono la definizione diprotocolli interni al DEA/PSVedi tabelle 11.2 e 12.2Adozione (documentata) distrumenti di valutazione(scale) appropriateIndagini ad hoccampionarie per rilevazioneindicatori di processoEsistenza di protocolli pervalutazione diagnostica iningresso (verifiche convisite on site)32

Tabella 8 - FASE OSPEDALIERA – Diagnosi, terapia e monitoraggioIndicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007È indicato che i pazienti con ictus acuto siano ricoverati in una struttura dedicata (‘Stroke Unit’ - SU)LGRT. “Per SU si intende una unità di 4-16 posti letto in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici dellariabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti sono: la multiprofessionalitàdell’équipe, l’approccio integrato e riabilitativo, la formazione continua del personale, l’istruzione dei pazienti e dei familiari”. La tipologia di questa SUdovrebbe essere di tipo combinato (migliore assistenza medica + migliore assistenza riabilitativa precoce). Elementi caratterizzanti sono: la diagnosticaprecoce, l’osservazione sistematica, neurologica e internistica, il trattamento specifico compresa la trombolisi, la mobilizzazione precoce e la riabilitazione(grado A). LGCSR. Essere in grado di offrire un’assistenza di tipo “stroke care” significa che in ogni ospedale della “rete stroke” vanno previste aree didegenza dedicate e geograficamente definite, per offrire assistenza ai pazienti con ictus nella fase acuta. Il ricovero deve avvenire in un’area di degenzadedicata, dotata di un team multidisciplinare e multiprofessionale specificamente formato.In questa area deve essere presente uno staff esperto nella gestione diagnostico-terapeutica del paziente con ictus. Con il termine “esperto”, si intende“personale con esperienza clinica specifica che ha effettuato un percorso formativo dedicato”. “Gli elementi salienti della ‘stroke care’ sono:multidisciplinarietà dell’approccio, precocità di avvio dell’intervento riabilitativo, applicazione di protocolli espliciti per la prevenzione di complicanzemaggiori, organizzazione di riunioni periodiche per la migliore organizzazione e gestione del caso singolo, messa in atto di interventi miratiall’aggiornamento continuo e alla motivazione del personale”.Fattori di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazioneArea di degenza epersonale dedicatiClinical competence inUO di degenzaMultiprofessionalitàTempestività dellaterapia appropriata:trombolisi sistemica,altra terapiafarmacologica.Accesso a terapiachirurgica o trombolisiloco-regionale inospedali di III livelloAllestimento aree di degenzadedicate negli ospedali dellastroke careFormazione specifica di operatoridedicati (medici, infermieri,specialisti medici e chirurghi)Interventi di integrazioneprofessionale (neurologi,internisti, cardiologi, infermieri,fisioterapisti, logopedisti ecc.)Medici e infermieridi strutture didegenza dedicatedirezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono ladefinizione di aree dedicate e lacostruzione di équipe multidisciplinariInterventi strutturali/tecnologici necessariin alcuni casi (acquisto attrezzature,acquisizione figure professionali esperte)Vedi tabella 11.3 e 12.3Esistenza e adozione diprotocolli per diagnosi,terapia e monitoraggio(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) diprotocolli e strumenti divalutazione (scale) perriabilitazione precoceIndagini ad hoccampionarie per rilevazioneindicatori di processo dadocumentazione sanitaria33

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 8 - FASE OSPEDALIERA – Diagnosi, terapia e monitoraggio (cont.)LGRT, LGCSR. Durante la degenza devono essere garantiti: a) il controllo dello stato neurologico e delle funzioni vitali, b) l’uso del catetere vescicalesolo se necessario; c) la prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi articolari; d) l’alimentazione/idratazione anche nei pazienti disfagici; e) iltrattamento dell’iperpiressia; f) la prevenzione e il trattamento delle complicanze infettive; g) la valutazione riabilitativa entro 48 h dall’ingresso; h) laprecoce mobilizzazione e precoce attivazione di programmi riabilitativi motori e neuropsicologici; i) il monitoraggio di PA, saturazione di O 2 , glicemia etemperatura corporea, eventuale infusione di elettroliti nelle 24 h, somministrazione di antibiotici, antipiretici, O 2 e insulina. La mobilizzazione del pazientedeve essere precoce ed effettuata preferibilmente nelle prime 24 h.Deve essere garantita disponibilità nelle 24 h di TC cerebrale eseguita e refertata (senza contrasto e entro 6 h nei “centri attrezzati”), l’effettuazione diun RX torace nelle prime ore dopo l’ingresso in ospedale, la disponibilità di ECG.LGCSR. Deve esistere una metodologia di lettura delle immagini TC che permetta uniformità e rapidità (es. protocollo Aspect); deve esistere un sistema ditrasmissioni di immagini tra le radiologie dei centri con requisiti essenziali e strutture con requisiti addizionali. Deve esistere un profilo standardizzato econdiviso di indagini di laboratorio da eseguirsi in caso di ictus, la disponibilità nelle 24 h della diagnostica di laboratorio (compresi i parametri dellacoagulazione), È auspicabile che in ospedali di II livello, esami di laboratorio e TC e/o RMN siano effettuati entro il tempo massimo di 60’ dal ricovero. Laconsulenza del neurochirurgo deve essere disponibile nel tempo massimo di 2 ore. Consulenze specialistiche devono essere tempestivamente attivabili,secondo protocolli predefiniti. Devono esistere procedure e protocolli diagnostico/terapeutici condivisi.Fattori di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazioneTempestività di indaginidiagnostiche einterventi terapeuticiraccomandatiProtocolli operativi diassistenzastandardizzati econgruenti con le LGAllestimento aree di degenzadedicate negli ospedali dellastroke careFormazione specifica di operatoridedicati (medici, infermieri)Medici e infermieridi strutture didegenza e servizidiagnosticidirezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono ladefinizione di aree dedicate e lacostruzione di equipe multidisciplinariInterventi strutturali / tecnologicinecessari in alcuni casi (acquistoattrezzature, acquisizione figureprofessionali esperte)Vedi tabelle 11.3 e 12.3Esistenza e adozione diprotocolli per terapia emonitoraggio (verifiche convisite on site)Adozione (documentata) distrumenti di valutazione(scale) per riabilitazione infase precoceIndagini ad hoccampionarie per rilevazioneindicatori di processo dadocumentazione sanitaria34

Tabella 9 - FASE OSPEDALIERA – Riabilitazione e dimissioneIndicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007LGRT. Nei pazienti con ictus è indicato integrare fin dalla fase acuta l’attività di prevenzione della disabilità (mobilizzazione e interventi riabilitativi precoci)con il programma diagnostico e il trattamento di emergenza (grado A, SPREAD 2005)LGRT, LGCSR. La presa in carico riabilitativa deve essere pressoché immediata, e comunque entro le 48 h dall’ingresso in ospedale del paziente conictus. La definizione e progettazione dei percorsi riabilitativi è affidata a un team multiprofessionale (medici, FKT, terapista occupazionale, logopedista,neuropsicologo, psicologo). Il progetto riabilitativo è individuale, mirato a limitare le complicanze e ad intervenire sulla menomazione con specificiprogrammi di intervento individuale di almeno 3 h al giorno, anche di riabilitazione cognitiva e di supporto psicologico dove indicato. Deve essereassicurato, da parte del team riabilitativo, il coinvolgimento precoce e formale del paziente e dei familiari. La prosecuzione delle cure deve avvenire inun’area a prevalente attività riabilitativa, possibilmente entro i primi 10 gg., nella quale sia possibile organizzare specifiche riunioni finalizzate astabilire ed aggiornare gli obiettivi, predisponendo attività di audit interno. L’area di riabilitazione deve produrre un piano di dimissione razionale,comprendente percorsi riabilitativi post-ospedalieri, in raccordo con gli operatori del territorio, anche attraverso la promozione di riunioni periodiche con iresponsabili dei servizi sanitari distrettuali e con i MMG. È indicato programmare un day hospital riabilitativo per i pazienti che richiedono laprosecuzione del trattamento con approccio intensivo e multidisciplinare (medico, fisioterapico, cognitivo e occupazionale). Deve essere garantita lafornitura di ausili e indicazioni su eventuali adattamenti ambientali. Alla dimissione dovrebbe essere garantito: a) il coinvolgimento della famiglia e delpaziente nel piano di dimissione; b) un contatto preliminare con i servizi di riabilitazione territoriale; c) la prescrizione degli ausili necessari per il rientro aldomicilio; d) la continuità assistenziale, evitando ritardi nella presa in carico territoriale; e) l’adeguatezza delle informazioni necessarie sui servizi sanitari,socio-sanitari, sociali e di volontariato disponibili.Fattori di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazioneVedi tabella 12.3Inizio precoce dellariabilitazione, sullabase di un ProgettoRiabilitativo Individuale(PRI)MultiprofessionalitàAllestimento aree di degenzadedicate negli ospedali dellastroke careFormazione specifica di operatoridedicati (medici, infermieri)Teammultiprofessionaliospedalieriaree di degenzadedicate alla strokecarestrutture diriabilitazioneospedalieradirezioni aziendaliInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono l’esistenzadi aree di degenza dedicate, lacostruzione di équipe multidisciplinari, lacondivisione di protocolli assistenziali, ilcollegamento tra ospedale e territorio.Esistenza e adozione diprotocolli riabilitativi(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) distrumenti di valutazione(scale) per riabilitazioneprecoce e intero PRI(Barthel Index, FunctionalIndependence Measure,FIM)Indagini ad hoccampionarie per rilevazioneindicatori di processo dadocumentazione sanitaria35

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 10 - FASE POST-OSPEDALIERA – Riabilitazione e assistenza socialeLGCSR. Il trattamento riabilitativo deve essere organizzato con specifiche strutture residenziali e/o ambulatoriali, che devono garantire una presa in caricodella persona con ictus. Gli ambulatori territoriali dovrebbero essere organizzati in centri di riabilitazione territoriale dove sia garantito un intervento inteam. Obiettivi dei centri di riabilitazione territoriale sono: a) garantire il proseguimento del trattamento riabilitativo, fino a quando sono prevedibilimiglioramenti; b) rivalutare periodicamente il paziente, per monitorare l’andamento della disabilità; c) intervenire in caso di degrado della disabilità, durantela fase di stabilizzazione. La terapia occupazionale viene annoverata tra gli interventi importanti e andrebbe associata alla fisioterapia. La mobilizzazionee il posizionamento necessari nel paziente grave devono essere realizzati da personale infermieristico, opportunamente addestrato dal fisioterapista. Lapossibilità di gestire il paziente a domicilio deve essere favorita, in modo prioritario, con programmi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), conl’intervento di un team multidisciplinare coordinato.LGRT. In ogni azienda deve essere progettato un modello organizzativo dedicato all’assistenza e alla riabilitazione del paziente con ictus. Uno dei modelliè lo stroke service: un’organizzazione che si fa carico del paziente per tutta la durata del percorso riabilitativo. L’accesso ai servizi riabilitativi deve esserepreceduta da una valutazione, con strumenti validati (es. International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF; OMS) in grado di fornireuna misura obiettiva e riproducibile di tutti i problemi del paziente (fisici, mentali, psicologici, sociali).Fattori di qualitàdell’assistenzaAzioneDestinatari, attoricoinvoltiGiudizio di fattibilitàModalità di valutazione efonti di rilevazioneContinuitàassistenziale, garanziadi accesso allariabilitazione nelterritorio di residenzadei pazienti o adassistenza domiciliareMultiprofessionalità,integrazione sociosanitariaOrientamento all’ictus ecoordinamento dei centri diriabilitazione territoriale (perazienda, AV)Formazione specifica di operatoridedicati (medici, infermieri,fisioterapisti, terapistioccupazionali, assistenti sociali)Teammultiprofessionalidel territoriopersonale deicentri diriabilitazionedistretti e comunidirezioni aziendali,società della saluteInterventi formativi fattibili, possibileriorientamento di piani di formazione giàprevisti (formazione permanenteaziendale, formazione in AV)Interventi strutturali e organizzativi:impegnativi, presuppongono lacostruzione di équipe multidisciplinariterritoriali, la definizione di protocolliassistenziali condivisi, il collegamento traospedale e territorio, il coordinamento deicentri di riabilitazione, l’integrazionesocio-sanitariaInterventi sui sistemi informativi:adeguamento dei flussi, verifica dicompletezza e qualità della rilevazioneVedi tabelle 11.4 e 12.4Esistenza e adozione diprotocolli riabilitativi(verifiche con visite on site)Adozione (documentata) diprogetti riabilitativi estrumenti di valutazione(scale)Indagini ad hoccampionarie per rilevazioneindicatori di processo daflussi informativi o da altradocumentazioneIndagini su opinioni edesperienze dei pazienti36

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 20072.3 Fattori di qualità dell’assistenza ai pazienti con ictus2.3.1 Sistema (risorse strutturali, tecnologiche e organizzative necessarie)Fase pre-ospedalieraAdozione di scale di valutazione diagnostica da parte della CO 118Adozione di codice rosso o codice specifico per l’ictus da parte delle CO 118Formazione specifica sull’ictus agli operatori dell’emergenza territorialeAdozione di protocolli specifici per l’assistenza all’ictus da parte dell’emergenza territorialeFase ospedaliera – Diagnosi all’ingressoDisponibilità TAC 24h/24Accesso a laboratorio per esami urgenti 24h/24Disponibilità di protocolli D/T per ictus in PS/DEADisponibilità di protocolli D/T tra PS/DEA e laboratori analisi e radiologiePresenza in PS/DEA di medici e infermieri con competenza e formazione specifica su ictusFase ospedaliera – Terapia e monitoraggioPresenza requisiti per trombolisi sistemica come da normativa nazionale e regionaleArea di degenza e personale dedicati all’ictusProgrammi di formazione/aggiornamento periodico sull’ictus per medici e infermieriDisponibilità di protocolli D/T per l’ictus nelle aree di degenzaPresenza di centri per diagnostica avanzata, trattamento chirurgico, trombolisi loco-regionale(secondo programmazione regionale)Fase post-ospedalieraPiano di adeguamento e sviluppo per l’ictus delle strutture di riabilitazione territorialePiano per la costruzione di percorsi assistenziali dei pazienti con ictusDisponibilità di assistenza domiciliareDisponibilità di protocollo D/T per l’ictus nelle strutture di riabilitazioneProgrammi di formazione/aggiornamento periodico sull’ictus per operatori della riabilitazione37

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 20072.3.2 Processo (effettiva applicazione delle raccomandazioni prioritarie )Tempestività con cui i pazienti arrivano in PS/DEA dalla comparsa dei sintomiValutazione dei pazienti con scale validate (es. Cincinnati Prehospital Stroke Scale)Fase pre-ospedalieraFase ospedaliera – Valutazione all’ingresso e diagnosiProporzione (e tipologia) di pazienti ricoverati in strutture di degenza dedicateProporzione di pazienti ricoverati in un ospedale diverso da quello in cui è avvenuto il primoaccesso in PS/DEATempestività con cui i pazienti vengono presi in carico e ricevono una valutazione diagnosticaall’’ingresso in PS/DEA, con utilizzo di scale di gravitàTempestività con cui i pazienti effettuano una TACTempestività con cui i pazienti effettuano esami di laboratorioPrecocità della valutazione per la riabilitazioneEffettuazione indagini per la presenza di Fibrillazione Atriale (FA)Multidisciplinarietà della valutazione diagnosticaFase ospedaliera – Terapia e monitoraggioAppropriatezza e tempestività di terapia con ASA, altri antiaggreganti o trombolisi sistemicaAppropriatezza e sicurezza della terapia con anticoagulanti in presenza di FAAppropriatezza e completezza di prescrizioni alla dimissioneDocumentazione di un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI)Tempestività di avvio della riabilitazione (dove indicato)(Non) insorgenza di Ulcere da Pressione (UdP) durante la degenzaFase post-ospedalieraTempestività di inizio (o continuità di effettuazione) della riabilitazione dopo la dimissioneDocumentazione di un PRIAppropriatezza, equità e tempestività di attivazione di supporto sanitario e/o sociale2.3.3 Esito (eventuale impatto finale dell’applicazione di raccomandazioni prioritarie)Durata della degenza ospedalieraMortalitàDisabilitàRientro a domicilio entro (90 gg) dall’ictus (per i pazienti non istituzionalizzati)Grado di informazione sull’ictus e sui sintomi (in pazienti e familiari, nella popolazione)Grado di soddisfazione (di pazienti e familiari) rispetto al percorso assistenziale a 1 anno dall’ictus38

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 20072.4 INDICATORI per la valutazione delle principali raccomandazioni.Vengono presentati secondo le fasi principali del percorso assistenziale e secondo tre livellifondamentali di valutazione, che identificano anche diversi attori coinvolti e modalità distinte dirilevazione:1. indicatori di sistema:- misurano il grado di adesione/adeguamento delle organizzazioni alle condizioni essenzialio requisiti (strutturali, tecnologici, organizzativi) per garantire un’assistenza all’ictus dibuona qualità;- sono di pertinenza prevalentemente di direzioni aziendali (e rispettive articolazioni: ufficiformazione, uffici qualità, sistemi informativi ecc.) e di struttura;- sono rilevabili mediante indagini dirette (questionari) presso le aziende o strutture omediante visite on site;2. indicatori di processo:- misurano l’effettiva applicazione delle raccomandazioni di carattereassistenziale/professionale;- sono di pertinenza prevalentemente di operatori di diverse professionalità, sia in ambitoospedaliero sia territoriale;- sono rilevabili da flussi informativi correnti (es. Schede Specialistica Ambulatoriale – SPA,Schede Prestazioni Riabilitative - SPR), da consultazione di documentazioni sanitarie, daindagini ad hoc che utilizzino schede specifiche e standardizzate, da indagini ad hoc suopinioni ed esperienze dei pazienti;3. indicatori di esito:- misurano l’eventuale impatto finale dell’applicazione delle LG su mortalità, disabilità,soddisfazione di pazienti e famiglie, qualità della vita, livello di informazione ed educazionedi cittadini, pazienti e famiglie;- riguardano esclusivamente i pazienti con ictus, le loro famiglie, i cittadini a rischio e lecomunità nel loro insieme. Sono misure di più complessa interpretazione e il loro utilizzopresuppone la messa in atto di procedure di aggiustamento del rischio;- sono rilevabili da flussi informativi correnti (SDO, registri di mortalità), da consultazione didocumentazioni sanitarie, da indagini ad hoc presso le organizzazioni sanitarie o presso lefamiglie. Le misure di disabilità, qualità della vita, soddisfazione, grado di informazione ededucazione sono di acquisizione più complessa rispetto alle misure di mortalità, poiché nonsono coperte da flussi informativi standardizzati e routinari e presuppongono in alcuni casi(es. le misure di disabilità) l’utilizzo nella pratica di strumenti di valutazione (scale) ancorapoco diffusi e comunque applicati in modo disomogeneo.39

2.5 Descrizione degli indicatoriIndicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 11.1 - Indicatori di SISTEMA, fase pre-ospedalieraFase pre-ospedalieraIndicatore/requisito Razionale Destinatari1- La CO 118 adotta scale divalutazione diagnostica (es.Cincinnati)- % di CO 118 che adotta scale divalutazione diagnosticaValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare l’utilizzo distrumenti di misura appropriati per lavalutazione diagnostica tempestiva, almomento in cui il paziente cerca il primoaiutoAziendesanitarieRegione2- Il sistema di emergenza territorialeadotta il codice rosso (o un codicespecifico) in chiamata e/o rientroper sospetto ictus- % di sistemi di emergenzaterritoriale che adottano il codicerosso (o un codice specifico) inchiamata e/o rientro per sospettoictusValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare il tempestivotrasporto in ospedale, al fine di evitareritardi che possono precludere lasomministrazione precoce di terapiaAziendesanitarieRegione3- Gli operatori dei mezzi di soccorsoricevono una formazione specificaper l’ictus*- % di operatori dei mezzi disoccorso che hanno ricevuto unaformazione specifica per l’ictus*Valuta l’esistenza di competenzespecifiche necessarie a garantireun’appropriata e tempestiva assistenzanella fase di trasporto verso l’ospedale.AziendesanitarieRegione4- I sistemi di emergenza territorialeadottano protocolli espliciti perl’assistenza all’ictus- % di sistemi di emergenzaterritoriale che adottano protocolliespliciti per l’assistenza all’ictusValuta le condizioni necessarie adassicurare pratiche appropriate eomogenee nella fase di trasporto versol’ospedaleAziendeSanitarieRegione* definire criteri di buona qualità degli interventi formativi sull’ictus40

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 11.2 - Indicatori di SISTEMA, fase ospedaliera.Fase ospedaliera (diagnosi all’ingresso)Indicatore/requisito Razionale Destinatari1- Disponibilità TAC 24h/24- % ospedali con disponibilità TAC24h/242- Disponibilità laboratorio per esamiurgenti 24h/24- % ospedali con disponibilità dilaboratorio per esami urgenti24h/24Valuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare unavalutazione diagnostica tempestiva almomento del ricoveroAziendesanitarie,ospedali dellarete stroke3- Disponibilità di protocolli per l’ictusin PS/DEA- % ospedali che applicanoprotocolli D/T per l’ictus in PS/DEAValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare unavalutazione diagnostica appropriata eomogenea nei PS/DEA degli ospedalidella rete stroke al momento delricoveroAziendesanitarie,ospedali dellarete stroke4- Disponibilità di protocolli per l’ictustra PS/DEA e laboratori analisi eradiologie- % di ospedali che applicanoprotocolli per l’ictus tra PS/DEA elaboratori analisi e radiologieValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare unavalutazione diagnostica appropriata,completa, tempestiva e omogenea negliospedali della rete stroke al momentodel ricoveroAziendesanitarie,ospedali dellarete stroke5- Presenza in PS/DEA di medici einfermieri con formazione ecompetenza specifica sull’ictus- % ospedali con presenza inPS/DEA di medici e infermieri conformazione e competenzaspecifica sull’ictusValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare una clinicalcompetence adeguata ad accogliere ipazienti con ictus al momento delricoveroAziendesanitarie,ospedali dellarete stroke41

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 11.2 - Indicatori di SISTEMA, fase ospedaliera (cont.)Fase ospedaliera (terapia e monitoraggio)Indicatore/requisito Razionale Destinatari1- Presenza requisiti per trombolisisistemica (come da normativa)- % ospedali con requisiti pertrombolisi sistemicaValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare unasomministrazione in sicurezza dellatrombolisi sistemicaAziendesanitarie,ospedali dellarete stroke2- Disponibilità area di degenza epersonale dedicati all’ictus- % ospedali con area di degenza epersonale dedicati all’ictusValuta l’esistenza di risorse strutturalinecessarie al trattamento appropriatodei pazienti con ictus durante ladegenza in ospedaleAziendesanitarie,ospedali dellarete stroke3- Disponibilità di programmi diformazione e aggiornamentoperiodico per gli operatori dedicatiall’assistenza all’ictus- % operatori dedicati che hannoricevuto negli ultimi X anni* unaformazione specifica e aggiornatasull’ictus**Valuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare e mantenereuna adeguata clinical competencedurante la degenza ospedalieraAziendesanitarie,PS/DEA degliospedali dellarete stroke, areedi degenzadedicate all’ictus4- Disponibilità e utilizzo di protocolliper l’ictus espliciti e condivisi nellearee di degenza dedicate- % di aree di degenza dedicateall’ictus che applicano protocolliespliciti e condivisiValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare untrattamento appropriato e omogeneonelle aree di degenza dedicate all’ictus.Aziendesanitarie,ospedali dellarete stroke, areedi degenzadedicate all’ictus5- Presenza di centri per diagnosticaavanzata, trattamento chirurgico,trombolisi loco-regionaleValuta l’esistenza di centrispecializzati di III livello nella retestrokeGovernoregionale, retestroke* definire periodo minimo per aggiornamento periodico** definire criteri di buona qualità per interventi formativi sull’ictus42

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 11.3 - Indicatori di SISTEMA, fase post-ospedaliera.Fase post-ospedalieraIndicatore/requisito Razionale Destinatari1- Esistenza di un piano diadeguamento e sviluppo specificoper l’ictus dei centri di riabilitazioneterritoriale- % aziende in grado didocumentare un piano diadeguamento e sviluppo […]2- Esistenza di un piano per lacostruzione di percorsiassistenziali adeguati ai pazientisopravvissuti all’ictus- % aziende in grado didocumentare un piano per lacostruzione di percorsiassistenziali […]3- Disponibilità di AssistenzaDomiciliare (AD) per i pazienti conictus- % aziende sanitarie/comuni in cuiè attiva l’AD per i pazienti conictus4- Disponibilità e utilizzo di protocolliD/T per l’ictus espliciti e condivisinei centri di riabilitazione- % di centri di riabilitazione cheapplicano protocolli D/T espliciti econdivisi5- Disponibilità di programmi diformazione periodica per glioperatori della riabilitazione- % di operatori dei centri diriabilitazione che hanno ricevutoformazione specifica* per l’ictusnegli ultimi X anni**Valuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare una presa incarico appropriata dei pazienti dopo ladimissione dall’ospedaleValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare ai pazienticon ictus la continuità assistenzialedopo la dimissione dall’ospedaleValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare e mantenereadeguato supporto sanitario e socialeai pazienti e alle loro famiglieValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare unariabilitazione appropriata eomogenea dopo la dimissionedall’ospedaleValuta l’esistenza di condizioninecessarie ad assicurare e mantenereun’adeguata clinical competence perla riabilitazione dei pazientiAziendesanitarieRegioneAziendesanitarieRegioneAziendesanitarie,comuni,RegioneAziendesanitarie, centridi riabilitazioneRegioneAziendesanitarie, centridi riabilitazione* definire criteri di buona qualità per interventi formativi sull’ictus** definire periodo minimo per aggiornamento periodico43

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 12.1 - Indicatori di PROCESSO, fase pre-ospedalieraFase pre-ospedalieraIndicatore Razionale Destinatari1- % di pazienti che arrivano in PSentro 3h (6 h,…h) dall’inizio deisintomiValuta la tempestività di accessoall’ospedale (sono fattori diconfondimento: a) distanza traresidenza/luogo del paziente eospedale; b) specificità dei sintomiAziendesanitarie, singoliospedali oPS/DEA2- % di pazienti che ricevono unavalutazione con scale diagnostiche(es. Cincinnati Prehospital StrokeScale)Valuta l’effettivo e tempestivo utilizzodi pratiche appropriate per lavalutazione diagnosticaAziendesanitarie3- % di pazienti che vengonoricoverati in un ospedale diversoda quello in cui è avvenuto il primoaccesso in PS/DEAValuta l’esistenza di eventuali difetti (dicomunicazione, di procedura) nellarete degli ospedali per l’assistenzaall’ictusAziendesanitarie,ospedali44

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 12.2 - Indicatori di PROCESSO, fase ospedaliera.Fase ospedaliera (diagnosi all’ingresso)Indicatore Razionale Destinatari1- % di pazienti presi in carico da unsanitario entro 10’ dall’arrivo in PS2- % di pazienti che ricevono unavalutazione diagnostica medicaentro…(definire tempo)3- % di pazienti che effettuano unaTAC entro (3h, 6 h, 12 h, 24 h)dall’esordio dei sintomi (dalricovero...)4- % di pazienti che effettuano esamidi laboratorio entro… (definiretempo)5- % di pazienti valutati all’ingressocon scale di gravità (es. NIHSS -National Institute of Health StrokeScale)6- % di pazienti che ricevono unavalutazione per riabilitazione entro48 hValuta la tempestività di presa incarico del pazienteValuta la tempestività dellavalutazione diagnostica medicaall’ingresso in ospedaleValuta la tempestività dellavalutazione diagnostica strumentaleValuta l’effettiva applicazione distrumenti standardizzati per lavalutazione diagnosticaValuta la tempestività dellavalutazione per riabilitazioneOspedali dellarete stroke,PS/DEAOspedali dellarete stroke,PS/DEAOspedali dellarete strokeOspedali dellarete strokeOspedali dellarete stroke7- % di pazienti indagati per FAValuta la completezza della valutazioneper riabilitazioneOspedali dellarete stroke8- % di pazienti che ricevono unavalutazione mutidisciplinare(definire)9- % di pazienti ricoverati in strutturedi degenza dedicateValuta l’effettiva applicazione di lavoroin team multidisciplinareValuta l’adeguatezza delle risorsestrutturali alla dimensione dellapopolazione targetOspedali dellarete strokeOspedali dellarete stroke45

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 12.2 - Indicatori di PROCESSO, fase ospedaliera (cont.)Fase ospedaliera (terapia e monitoraggio)Indicatore Razionale Destinatari1- % di pazienti eligibili che ricevonoterapia trombolitica sistemica2- % di pazienti eligibili che ricevonoterapia con ASA o altriantiaggreganti entro (6h, 12 h, 24h, 48 h)3- % di pazienti con FA trattati (edimessi) con anticoagulanti(secondo le raccomandazionispecifiche per età delle LG..)Valuta l’appropriatezza della terapiaValuta la tempestività della terapiaValuta l’appropriatezza della terapia inspecifici gruppi di pazientiOspedali dellarete strokeautorizzati pertrombolisiOspedali dellarete strokeOspedali dellarete stroke5- % di pazienti dimessi con terapiaASA o altro antiaggreganteValuta l’appropriatezza delleprescrizioni terapeutiche alladimissioneOspedali dellarete stroke6- % di pazienti con indicazioni allariabilitazione per i quali èdocumentato un PRI7- % di pazienti con indicazioni allariabilitazione che iniziano lariabilitazione entro 10 gg. (…gg.)dal ricoveroValuta la appropriatezza etempestività della valutazione perriabilitazioneValuta la tempestività dellariabilitazioneOspedali dellarete strokeOspedali dellarete stroke8- % di pazienti nei quali insorge unaUdP durante la degenzaValuta l’appropriata e tempestiva messain atto di pratiche per la prevenzionedelle UdPOspedali dellarete stroke46

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 12.3 - Indicatori di PROCESSO, fase post-ospedaliera.Fase post-ospedalieraIndicatore Razionale Destinatari1- % pazienti che iniziano lariabilitazione entro…. gg. dalladimissione ospedalieraValuta la tempestività dellariabilitazione dopo il periodo acuto e lacontinuità assistenzialeAziendesanitarie2- % di pazienti con indicazioni allariabilitazione per i quali èdocumentato un PRIValuta la continuità assistenzialedopo la dimissione dall’ospedaleAziendesanitarie3- % di pazienti con indicazioni alsupporto sanitario e sociale adomicilio per i quali viene attivatal’ADI entro…. gg. dalla dimissioneValuta l’effettiva disponibilità edequità di supporto sanitario e socialeper i pazienti e per le loro famiglieAziendesanitarie,comuni47

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 13 - Indicatori di ESITO - Tutte le fasiEsito Indicatori (definizione operativa) Fonte1- Durata media della degenza2- Mortalità intra-ospedaliera3- Mortalità ospedaliera a 30gg. per i casi incidenti(residenti)4- Mortalità a 30 gg., 90 gg. inresidenti5- Disabilità alla dimissione, a90 gg., a 1 anno6- Grado di informazionesull’ictus e sul significato deisintomi (pazienti, familiari,popolazione)7- Grado di soddisfazionerispetto al percorsoassistenziale, a distanza di1 anno (o più) dall’ictus(pazienti, familiari)8- % di pazienti nonistituzionalizzati rientrati adomicilio entro (90 gg.)dall’ictus∑ (gg. degenza x n. ricoveri)/n ricoveri:- regionale- per singola struttura(N. decessi avvenuti nel corso dello stessoricovero) *100 / (N. ricoveri)- generale- ricoveri ‘indice’- ricoveri ‘successivi’- regionale/per singola struttura(N. decessi avvenuti in ospedale entro 30 gg.dalla ammissione, nello stesso ricovero o inricoveri successivi) *100 / (N. ricoveri ‘indice’)- regionale- per singola struttura(N. decessi entro 30 gg., 90 gg.dallaammissione del ricovero ‘indice’) *100 / N.ricoveri ‘indice’)- regionale- per AUSL di residenza(N. pazienti con disabilità di grado….misurataalla dimissione, a 90 gg., a 1 anno, secondoscale di valutazione standard) *100 / (N.ricoveri ‘indice’)- regionale- per AUSL di residenzaVedi esperienze di altri paesiVedi esperienze di altri paesi(N. pazienti provenienti dal domicilio almomento del ricovero e rientrati a domicilio a90 gg. – o altro intervallo di tempo - dall’ictus)*100 / (N. pazienti provenienti dal domicilio almomento del ricovero)- regionale- per AUSL di residenzaSDOSDOSDOSDO, archivi dimortalitàIndagini ad hoccon schederilevazionestandardIndagini ad hoccon questionariIndagini ad hoccon questionariSDO + indaginiprospettiche(anchetelefoniche)48

Indicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007Tabella 14 – Riepilogo Indicatori per l’ictus: numero totale, secondo la fase del percorso e il tipodi indicatoreFase assistenziale Sistema Processo Esito TOTALEFase pre-ospedaliera 4 3 7Fase ospedaliera,diagnosi all’ingressoFase ospedaliera, terapiae monitoraggio5 9 145 8 138Fase post-ospedaliera 5 38TOTALE 19 23 8 5049

2.6 Commenti e proposteIndicatori per la valutazione di adesione alla LGI – Manuale d’uso per le Aziende – Giugno 2007SorveglianzaLe dimensioni del fenomeno ictus e misure di esito (mortalità) su base di popolazione sonorilevabili in modo sistematico attraverso il registro regionale toscano degli eventi cerebrovascolariacuti 8 e/o da diversi flussi informativi correnti.Una rilevazione di indicatori di processo pertinenti alle principali raccomandazioni delle LG èstata effettuata in modo pilota (400 cartelle, relative al 2002) all’interno di un progetto di ricercanazionale, finanziato dal ministero della salute nel 2004-2005 e guidato da ASSR. Una rilevazionepiù ampia, condotta su un campione temporale di oltre 2.500 cartelle, relative al 2005 erappresentativo della realtà regionale, è attualmente in corso nell’ambito del progetto SAPerE,coordinato dall’OQ dell’ARS. Tale studio, che si avvale degli strumenti già utilizzati all’interno delprogetto ASSR, con integrazioni e modifiche, potrà fornire dati baseline più stabili per uno studio“prima-dopo”, sia a livello regionale sia per le singole aziende. I dati relativi ad entrambe le indaginiverrano pubblicati in un prossimo documento ARS.La rilevazione di indicatori di esito diversi dalla mortalità (disabilità, qualità della vita, livello diinformazione) può basarsi solo su indagini ad hoc, sia in singole realtà regionali (azienda,casistiche ospedaliere) sia nell’ambito o in collegamento con progetti di ricerca in corso (progettointerregionale ministero della salute, capofila regione Emilia-Romagna) o futuri (vedi indirizziricerca finalizzata 2006) che vedano coinvolta l’intera regione Toscana. Indicatori di esito di questotipo possono essere rilevati anche nel corso di indagini rivolte alle opinioni ed esperienze deipazienti (progetto SAPerE II, coordinato da ARS, OQ).InterventoI principali interventi di implementazione riguardano: l’identificazione, almeno negli ospedali concasistiche più ampie, di aree di degenza dedicate alla stroke care e di conseguenza laidentificazione di una prima rete stroke regionale; la formazione degli operatori coinvolti nelle trefasi del percorso assistenziale; la definizione di protocolli professionali e organizzativi interni allestrutture, tra strutture, tra ospedale e territorio. I soggetti coinvolti in queste azioni sono soprattuttole direzioni aziendali ma anche tutti quegli operatori, medici e infermieri, che più frequentementeassistono pazienti con ictus.8 Sono in corso di predisposizione i dati fino al 2005 (ARS Toscana, Osservatorio di Epidemiologia)50

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