L'infibulamento endomidollare a fascio nelle fratture diafisarie di ...

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N. Spina, M. Tonnarelli, G. Caraffa, N. Marucci, F. Giancecchisimale 20 21 27 . Nel loro insieme poi, gli elementi elasticirealizzerebbero uno dei modelli geometrici di stabilitàinvocati da Metaizeau 28 43 , il cosiddetto “montaggio tripolareequilibrato”: ogni infibulo, introdotto da unamedesima porta di ingresso ma poi sottoposto a una torsionesul suo asse una volta raggiunta la spongiosa metafisaria,esercita nei confronti di un altro delle forze opposte,che appunto equilibrano il sistema (Fig. 11).A questo punto, si può rinunciare al principio meccanicopreconizzato da Hackethal del riempimento del canale,che peraltro risulta sempre fittizio considerata la sua variazionedi forma (cilindrica prossimalmente, appiattitadistalmente) 31 . Tra l’altro, un numero eccessivo di infibulipuò avere un’azione destruente sulla spongiosa epifisaria(specie negli anziani), sopprimendo così il loro effettodi ancoraggio e favorendo anche la loro migrazione 19 .La corretta disposizione geometrica, quindi, permetterebbedi ridurre il numero di elementi necessari a realizzarequel “tutore elastico interno” 19 in grado di resistere alleforze dislocanti e di influire positivamente sulle microsollecitazionisfavorevoli, di torsione e taglio 28 . Potrebbemancare, in realtà, il controllo assoluto delle rotazioni 21 ,ma riteniamo, d’accordo con altri Autori 15 17 19 27 30 , che inbuona parte delle fratture diafisarie di omero la stabilitàottenuta risulti comunque sufficiente per una rapida ebuona consolidazione.Vantaggi praticiSe dal punto di vista biologico, il metodo ripropone i vantaggidella metodica incruenta, dal punto di vista praticoil paziente beneficia dei vantaggi di qualsiasi sintesi internastabile: è infatti sufficiente qualsiasi tipo di bendaggio“braccio al collo” per un periodo di 20-30 gg.Il decorso post-operatorio è estremamente confortevole eindolore; l’ospedalizzazione è breve; il paziente, con unpiccolo aiuto, può dedicarsi alla propria igiene personale,può fare rimuovere e riapplicare il bendaggio per il controllodella cicatrice chirurgica e per la motilità attiva delgomito e della spalla; è anche consentita la ripresa di unalimitata attività domestica o lavorativa in genere, con laraccomandazione di evitare i movimenti di torsione delbraccio per almeno tre settimane 21 .Vantaggi pratici si hanno anche per l’operatore, in quantol’intervento è di relativamente facile acquisizione e dibreve durata 18 21 ; lo strumentario è estremamente ridottoe semplice; il materiale di consumo è poco oneroso,anche perché non c’è la necessità di avere a disposizioneuna grossa riserva (lunghezza standard; due o al massimotre diametri). L’intervento di rimozione dei mezzi di sintesiè abbastanza agevole e privo di rischi. Peraltro ènecessario solo nei pochi casi di manifesta intolleranza 21 .SvantaggiQuanto agli svantaggi, va sempre tenuta in conto la possibilitàdi una migrazione degli infibuli sia prossimalmente(specie nei soggetti anziani) che distalmente 20 21 :uno scrupoloso rispetto della tecnica chirurgica ha unruolo preventivo importante; e comunque, come abbiamovisto, si tratta di una complicazione che nella maggiorparte dei casi può essere affrontata e risolta, senza cheinfluisca sul processo di guarigione.Sul piano meccanico, la non assoluta stabilità (soprattuttorotatoria) potrebbe essere responsabile di un ritardo diconsolidazione, se non di una pseudoartrosi, che tuttavialascerebbe delle eccellenti condizioni locali per una ripresachirurgica (“terreno vergine di chirurgia” 31 ).Per l’operatore, lo svantaggio teorico è rappresentato dauna eccessiva esposizione alle radiazioni ionizzanti: inrealtà, se si limita tale esposizione al momento in cui gliinfibuli devono attraversare il focolaio di frattura e alcontrollo della loro posizione nella testa omerale, la quantitàdi radiazioni assorbita rientra nei limiti di qualsiasialtro intervento di sintesi a cielo chiuso.Indicazioni e limitiCon queste premesse, la metodica può avere un largocampo di applicazione nelle fratture diafisarie di omero,con poche limitazioni riguardanti o la sede o il tipo dilesione.In base alla sede, nel segmento più distale della diafisi(zona D6 e in parte D5 di Hackethal) un infibulamentoendomidollare per la sola via sovraepicondiloidea nongarantirebbe una stabilità sufficiente; e in più, i possibilidifetti di riduzione in prossimità della articolazione delgomito sarebbero mal tollerati sia dal punto di vista esteticoche funzionale.In base al tipo, il metodo potrebbe scontare i suoi limitiproprio nelle fratture apparentemente più semplici, comequelle a rima trasversa (o obliqua corta), per lo più delterzo medio diafisario. Sono soluzioni di continuo che(secondo anche gli studi di Fernandez Esteve 44 ) possonorisultare altamente instabili, per la possibile azione separatadelle forze muscolari (che generano momenti di forzaflessori e rotatori) e soprattutto per l’azione incontrastatadella forza di gravità, che tende a diastasare il monconedistale. Tra l’altro, la mancanza di carico riduce ad una33
L'infibulamento endomidollare a fascio nelle fratture diafisarie di omeromisura modesta le sollecitazioni in compressione legatealla sola contrazione muscolare, e può quindi ritardare lacomparsa di callo 44 .Al contrario, man mano che la rima si estende (obliqualunga, spiroide) o si frammenta, diminuisce l’azione difulcro, così che le differenti forze muscolari, agendo sullostesso moncone, possono in parte neutralizzarsi, oppureesaurirsi su uno o più frammenti intermedi 44 .Non a caso, quindi, ritardi di consolidazione e pseudoartrosidella nostra casistica si sono verificati in fratture arima trasversa del 1/3 medio (anche se in diversi altri casisimili il risultato è stato eccellente); a riguardo, il pareredi altri Autori 18 27 28 30 non è univoco.Comunque, riteniamo che questo tipo di frattura non vadaesclusa dalle indicazioni dell’infibulamento a fascio, senon quando sia già presente, o si evidenzi intraoperatoriamente,una diastasi importante (possibile interposizionedi tessuti molli); negli altri casi, potrebbero bastareaccorgimenti particolari, quali l’introduzione (in questocaso sì) di un maggior numero possibile di infibuli; o piùsemplicemente una immobilizzazione più contentiva (peresempio un bendaggio alla Desault o alla Velpeau) da nonrimuovere per almeno un mese, seguita da una ripresa piùprudente della motilità attiva.In tutte le altre fratture del terzo medio e prossimale delladiafisi il metodo, così come lo abbiamo descritto e impiegato,ha secondo noi una sicura indicazione; anzi, diremmoche la sua efficacia cresce all’aumentare della complessitàdel focolaio, fino a risultare un’ottima indicazionenelle fratture pluriframmentarie ed estese dalla diafisialla metaepifisi prossimale. Laddove, una sintesi conplacca e viti può costringere ad ampie e pericolose esposizioni32 ; l’applicazione di un fissatore esterno può nonavvalersi di un solido ancoraggio prossimale da partedegli elementi di presa (a parte i problemi di intolleranza)20; la stessa sintesi endomidollare con chiodi bloccati puòtrovare ostacoli di natura tecnica, sia nella variante anterogradache in quella retrograda, per la possibile frammentazionedel segmento prossimale 12 40 45 .L’infibulamento a fascio può arrivare a competere, inquesti casi, anche col “chiodo elastico” di Marchetti-Vicenzi 46 : strumento che per certi versi ne rappresental’evoluzione, ma la cui indiscussa superiorità strutturalee meccanica deve, per quanto ci riguarda, fare i conti conla posizione prona, con la necessità di stabilire la lunghezzaadeguata, con il meno agevole intervento di rimozionee, non ultimo, con un costo più elevato.CONCLUSIONIL’infibulamento endomidollare a fascio è secondo noi unintervento da rivalutare per il trattamento delle fratturediafisarie di omero. La limitata stabilità sul piano rotatorioe il frequente inconveniente di una migrazione distaledei mezzi di sintesi (utilizzando la via sovraolecranica)avevano messo in discussione la validità del metodo,ideato in Germania quarant’anni orsono e adatto secondoalcuni Autori 19 22 24 soltanto a certe fratture dell’omeroprossimale. Una sintesi interna con placca e viti o il successivoavvento dei chiodi bloccati offrivano sicuramentemaggiori garanzie dal punto di vista meccanico.Una variante alla via di introduzione, come quella sovraepicondiloidea,e il rispetto di certi princìpi meccanici nelladisposizione degli infibuli all’interno del canale, hannocolmato secondo noi alcune importanti lacune originarie.Anche l’utilizzo di chiodi in titanio, dotati di un più altogrado di elasticità rispetto ai comuni fili in acciaio, hacontribuito a rendere più affidabile la metodica.Per l’omero, più che per altri distretti scheletrici, non esisteun trattamento ideale, né tanto meno il mezzo di sintesivalido in ogni circostanza.Riteniamo però che per le fratture diafisarie il “vecchio”intervento di Hackethal, modificato, può rappresentareuna soluzione di “buon compromesso”: biologicamentesovrapponibile al trattamento conservativo, meccanicamentevicino alle altre tecniche cruente, confortevole peril paziente.Da sottolineare come la semplicità e la versatilità dellametodica si faccia apprezzare sempre più all’aumentaredella complessità della lesione: in particolare, nelle fratturepluriframmentarie, ad estensione diafiso- epifisariaprossimale, l’infibulamento a fascio può, a nostro avviso,essere considerato un vero e proprio trattamento di elezione.BIBLIOGRAFIA1Bohler L.The treatment of FracturesNew York: Grune & Stratton 1966.2Kuntscher G.Intramedullary surgical technique and its place inorthopaedicc surgery. My present concept.J Bone Joint Surg Am 1965;47:808.3Muller ME, et al.Manuale dell’osteosintesiBologna, Aulo Gaggi Editore 1970.34
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