Ongevallen met parachutespringen bij Defensie - Onderzoeksraad ...

Er is op dit terrein ook geen ondersteuning en controle door de hogere niveaus in de organisatie
waargenomen. Uit het onderzoek is niet gebleken dat dergelijke verantwoordelijkheden daadwerkelijk
worden genomen, noch door of vanwege de Commandant der Strijdkrachten, noch door of
vanwege de Commandant Landstrijdkrachten. Er is ook geen aansluiting bij andere opleidingseenheden
van Defensie. Hierdoor ontbreekt het aan innoverende kennis om onderwijsvernieuwingen
in te voeren of een kwaliteitsbewakingssysteem op te zetten. In dat opzicht is van een gestructureerde
veiligheidsaanpak geen sprake.
In 2004 heeft Defensie onderzoek gedaan naar verdergaande samenwerking tussen het Korps
Commandotroepen, de Luchtmobiele Brigade en het Korps Mariniers. Na een studie in 2006 heeft
de Commandant der Strijdkrachten tot oprichting van de Defensie Paraschool besloten. Deze studie
heeft zich gericht op het berekenen van de benodigde (personele en materiële) capaciteit waaruit
de Paraschool moest bestaan. Hierbij is uitgegaan van de destijds van toepassing zijnde opleidingsbehoeften.
Er werd geen risico-inventarisatie en –evaluatie uitgevoerd waarin de veiligheidsrisico’s
tijdens het militaire parachutespringen zijn beoordeeld en bezien is welke organisatie nodig zou
zijn om structureel te borgen dat regelgeving actueel is, opleidingen periodiek geëvalueerd worden
en kwaliteitcontroles plaatsvinden. Ook de ongevallen die na de studie hebben plaatsgevonden
zijn noch voor de Commandant der Strijdkrachten noch voor de Commandant Landstrijdkrachten,
waarbij de Defensie Paraschool organisatorisch is ondergebracht, aanleiding geweest nog eens kritisch
te kijken naar de organisatie van de Defensie Paraschool en de wijze waarop toezicht op deze
school wordt gehouden.
het veiligheidsmanagement Defensie
Mede naar aanleiding van eerdere onderzoeken door de Raad naar voorvallen bij Defensie, heeft
Defensie een veiligheidsmanagementsysteem (VMSDEF) ontwikkeld. In het VMSDEF staan richtlijnen
die ertoe moeten leiden dat veiligheid een integraal onderdeel is van de reguliere bedrijfsvoeringprocessen
en dat het veiligheidsbewustzijn wordt vergroot. Het VMSDEF geeft aanwijzingen
voor de inrichting van de bedrijfsvoering met het oog op veiligheid en biedt Defensie hulpmiddelen
voor de invulling van het veiligheidsbeleid. Het schrijft onder meer voor dat risico-inventarisaties
en evaluaties, terugkoppeling- en borgingprocedures evenals audits worden uitgevoerd. Om dit te
realiseren heeft de staatssecretaris van Defensie onder andere een beleidsverklaring over veiligheidsmanagement
uitgegeven en zijn nadere procedures uitgewerkt. Tijdens een defensiesymposium
op 11 mei 2009 heeft de projectorganisatie het VMSDEF onder de aandacht van alle hogere
commandanten gebracht en hebben de hoofden van de zeven defensieonderdelen de hierboven
bedoelde beleidsverklaring ondertekend. Defensie heeft aangegeven tot 2011 nodig te hebben om
het VMSDEF in de organisatie te implementeren. Vooruitlopend hierop kan echter wel begonnen
worden met het uitvoeren van deelaspecten van het veiligheidsmanagementsysteem zoals het doen
van risico-inventarisaties en -evaluaties.
Als het VMSDEF wordt toegepast als aangegeven, en zich vooral ook richt op het identificeren en
beheersen van risico’s bij (operationele) processen als het opleiden en beoefenen van operationeel
benodigde vaardigheden, zoals parachutespringen, kunnen ongewenste situaties waarbij het ontbreekt
aan regelgeving, kwaliteitsborging en toezicht worden geïdentificeerd.
Vooral bij kleine, gespecialiseerde (joint) eenheden waar risicovolle activiteiten plaatsvinden, zoals
de Defensie Paraschool, is het van belang dat de hogere niveaus zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheden
en deze ook nemen. Daardoor kan worden voorkomen dat het uitvoerend niveau
op eigen wijze, geïsoleerd invulling geeft aan de opgedragen taken en toegekende verantwoordelijkheden
en veiligheid vrijwel geheel afhankelijk is van de wijze waarop de commandant van een
eenheid zijn verantwoordelijkheid voor veiligheid neemt en invult. Dit betekent dat er een grote
verantwoordelijkheid rust op alle betrokken defensieonderdelen om bedrijfsvoering, regelgeving,
onderwijs en kwaliteitsborging alsmede toezicht te organiseren en te handhaven.
Met het samengaan van de paraopleidingen van het Korps Mariniers en Korps Commandotroepen
is een belangrijke stap gezet in meer eenduidigheid bij het militaire parachutespringen. Dit biedt
Defensie de mogelijkheid om op een gestructureerde wijze risico-inventarisaties uit te voeren en
lering te trekken uit ongevallen. Het afgelopen jaar is, gedurende het onderzoek, door de huidige
leidinggevenden bij de Defensie Paraschool al het initiatief genomen om de veiligheid bij het
9