Ongevallen met parachutespringen bij Defensie - Onderzoeksraad ...

1 inleiDing
1.1 AAnleiding
Bij Defensie wordt door ruim duizend militairen van het Korps Mariniers, Korps Commandotroepen
en de Luchtmobiele Brigade het parachutespringen beoefend als training voor operationele inzet.
Tijdens het parachutespringen vinden jaarlijks, vooral tijdens de opleiding, enkele zeer ernstige
ongevallen plaats waarbij rugletsel en botbreuken ontstaan en langdurige revalidatie noodzakelijk
is. Tevens ontstaan er tientallen minder ernstige blessures zoals verzwikte enkels, kneuzingen en
licht rugletsel waardoor militairen enkele dagen tot een paar weken niet inzetbaar zijn. Gezien het
aantal ongevallen op de (beperkte) populatie parachutisten bij Defensie is het beeld ontstaan dat
er sprake is van een aanzienlijk risico op letsel. In 2006 heeft zich tijdens de opleiding tot vrije
val parachutist een dodelijk ongeval voorgedaan. In 2007 vond, ook tijdens de vrije val opleiding,
wederom een dodelijk ongeval plaats. In 2008 zijn bij drie Defensie publieksevenementen bij
demonstraties parachutespringen gewonden gevallen. Er ontstond ernstig letsel bij een militaire
parachutist en bij twee tandempassagiers die, in het kader van public relations, bij een demonstratie
waren betrokken. Tevens is in 2008, tijdens een vrije val opleiding een militair zeer ernstig
gewond geraakt. Het aantal en de aard van de ongevallen is eind 2008 de reden geweest voor
de Onderzoeksraad voor Veiligheid een themastudie uit te voeren naar het parachutespringen bij
Defensie.
Het onderzoek richt zich niet op een specifiek voorval maar richt zich op de ernstige ongevallen die
in de periode 2005-2008 bij het static-line parachutespringen en het vrije val parachutespringen bij
Defensie hebben plaatsgevonden en de wijze waarop het militaire parachutespringen plaatsvindt.
1.2 doel vAn het onderzoek
De onderzoeksraad verricht onafhankelijk onderzoek naar het parachutespringen bij Defensie. Kern
van het onderzoek is de vraag waardoor ontstaan de ongevallen bij het parachutespringen en voert
Defensie het parachutespringen wel veilig uit. De centrale onderzoeksvraag is:
“Is het parachutespringen bij Defensie zo veilig als verwacht mag worden van een organisatie die
personeel als parachutist inzet?”.
Hiertoe wordt onderzocht welke directe en achterliggende factoren van invloed zijn bij het ontstaan
van ernstige voorvallen tijdens het parachutespringen door militairen. Vervolgens wordt beoordeeld
of Defensie het parachutespringen veilig uitvoert.
Van een organisatie die personeel als parachutist inzet mag worden verwacht dat dit zo veilig als
mogelijk wordt uitgevoerd. De beoordeling van het veiligheidaspect van het militair parachutespringen
vindt plaats op basis van wettelijke voorschriften, beleidsregels, aanwijzingen en richtlijnen
alsmede door vergelijking met andere organisaties waar parachutespringen wordt beoefend.
Daarnaast wordt bezien in welke mate invulling wordt gegeven aan de vijf veiligheidsuitgangspunten
die de Raad stelt ten aanzien van veiligheidsmanagement.
Tijdens het onderzoek is tevens gebruik gemaakt van door Defensie uitgevoerde onderzoeken naar
de ernstige voorvallen die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden. De toegevoegde waarde van
het onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid is het identificeren van gemeenschappelijke
factoren en structurele (achterliggende) oorzaken. Dit om uit het gebeurde lering te trekken. Alleen
zo wordt herhaling zo veel als mogelijk is voorkómen.
1.3 leeswijzer
Het rapport over het parachutespringen bij Defensie bestaat uit zeven hoofdstukken.
Hoofdstuk 2 geeft (technische) achtergrondinformatie om inzicht te krijgen in het parachutespringen.
Er wordt verder ingegaan op de eenheden die bij het militaire parachutespringen zijn betrokken
en er vindt een korte (feitelijke) beschrijving plaats van de ongevallen die plaatsvonden.
15