Jaarverslag CIM-Commissie 2010 Lees voor - Umcg
Jaarverslag CIM-Commissie 2010 Lees voor - Umcg
Jaarverslag CIM-Commissie 2010 Lees voor - Umcg
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Jaarverslag</strong> <strong>CIM</strong> <strong>2010</strong><br />
3.1.1.1 Medicatie-incidenten<br />
Het grootste deel van alle meldingen in het IMS betreft net als in 2009 incidenten met betrekking<br />
tot medicatie (42%). Veel patiënten in het UMCG gebruiken diverse soorten geneesmiddelen.<br />
Tussen het <strong>voor</strong>schrijven van een recept en het toepassen van een geneesmiddel zitten veel<br />
stappen en in elke stap kan onbedoeld iets verkeerd gaan. Uit nadere analyse van gegevens uit het<br />
IMS blijkt dat de meeste incidenten plaatsvinden tijdens het proces van <strong>voor</strong>schrijven en tijdens het<br />
toedienen van geneesmiddelen, zoals ook te zien is in onderstaande figuur. De<br />
medicatieopdrachten zijn onjuist of onvolledig, de medicatie wordt toegediend aan de verkeerde<br />
patiënt of er wordt een verkeerde dosering gegeven. Op de meeste afdelingen is de problematiek<br />
vergelijkbaar.<br />
Om het aantal medicatiegerelateerde incidenten flink terug te kunnen brengen in de komende jaren<br />
is de <strong>CIM</strong> van mening dat er een UMCG brede aanpak noodzakelijk is. Te beginnen met de<br />
risicoprocessen <strong>voor</strong>schrijven en toedienen van medicatie (zie figuur 5).<br />
Deze aanpak is besproken in de Expertgroep Kwaliteit, hetgeen resulteert in een UMCG brede<br />
werkgroep medicatieveiligheid, zoals aangegeven in aanbeveling 5 in hoofdstuk 5.<br />
30,0<br />
25,0<br />
25,5<br />
20,0<br />
%<br />
15,0<br />
14,6<br />
13,0<br />
13,6<br />
10,0<br />
5,0<br />
0,0<br />
bestelling niet, verkeerd of onvolledig gedaan<br />
verkeerde opslag<br />
niet of verkeerd uitgezet <strong>voor</strong> toediening<br />
niet, te laat of verkeerd geleverd<br />
opdracht ontbreekt, verkeerd, onvolledig of onduidelijk<br />
Figuur 5: Medicatie incidenten naar processtap<br />
opdracht verkeerd uitgewerkt<br />
toediening aan verkeerde patiënt<br />
geneesmiddel meerdere keren toegediend<br />
geneesmiddel niet toegediend<br />
geneesmiddel op verkeerde tijd toegediend<br />
geneesmiddel te snel/langzaam per infuus toegediend<br />
verkeerd geneesmiddel toegediend<br />
verkeerde dosis toegediend<br />
verkeerde toedieningsweg gebruikt<br />
extravasatie<br />
overig, nl<br />
Als oorzaak van een medicatie incident wordt door de melders in de meeste gevallen de factor<br />
‘vergissing of vergeten’ genoemd, gevolgd door ‘afspraak/protocol niet gevolgd’ (zie figuur 6).<br />
Pagina 9 van 24
Change language