Jaarverslag CIM-Commissie 2010 Lees voor - Umcg

Jaarverslag CIM 2010
- Stel eenduidige procedures vast voor inschrijvingen en identificeren van patiënten.
- Stel de eisen rondom het proces “koppelverzoeken“ vast.
- Richt het (keten) proces zodanig in dat de (vastgestelde) eisen geborgd zijn.
- Stel een spoedprocedure en de daarbij behorende protocollen vast.
Nieuwe uitslagen in Poliplus worden niet gesignaleerd (2010-9)
- Uitslagen in Poliplus voor patiënten die in behandeling zijn komen niet prominent als nieuw naar
voren. Het is afhankelijk van de voorbereiding van de arts voor een poli of deze gezien worden.
Er is geen signaalfunctie. Dit onderwerp wordt opgepakt in 2011.
4.3 Activiteiten CIM op gebied van medicatie
In 2010 zijn in het UMCG bijna 1400 medicatie incidenten gemeld, hetgeen ruim 40% is van het
totaal aantal incidentmeldingen. De CIM, de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek en
Expertgroep Kwaliteit willen het aantal medicatie incidenten de komende jaren flink terugdringen.
Gegevens over medicatie incidenten worden hiervoor verzameld en gerubriceerd. Door analyse van
de gegevens worden risico’s en knelpunten zichtbaar en kunnen gerichte verbeteracties worden
ondernomen. We richten ons daarbij op risico geneesmiddelen, risico processen en risico patiënten.
Vraag meldingen over insuline en Sintrom (2009-6, zie actiepunt 3).
Voorbeelden van risico geneesmiddelen zijn orale anticoagulantia (acenocoumarol (Sintrom®)
en insuline. Veel medicatie-incidenten met insuline en acenocoumarol blijken te worden
veroorzaakt doordat er meerdere registratiesystemen voor voorschrijven en toedienen gehanteerd
worden. Door één van de DIM’s is gevraagd hiernaar te kijken. Er is door de CIM in de IMS database
gezocht op incidenten met insuline en orale anticoagulantia en een analyse gemaakt van de oorzaak
van deze incidenten. Vervolgens is de ziekenhuisapotheek gevraagd samen met de staf Kwaliteit het
proces in kaart brengen en te komen met een UMCG breed advies, dit was eind 2010 nog niet
voorhanden maar wordt begin 2011 verwacht.
Voorbeelden van risico processen zijn o.a. het proces van medicatie voorschrijven, medicatie
toedienen, medicatieoverdracht en klaarmaken van medicatie. Hierop worden verschillende acties
gezet. In het kader van de 10 thema’s binnen het VMS veiligheidsprogramma zal gewerkt worden
aan de doelstellingen van thema 4 (medicatieverificatie bij opname en ontslag) en thema 8
(klaarmaken en toedienen van high risk medicatie).
Overzicht van type medicatie-incidenten uit onvolkomenheden van het EVS-programma (2010-10)
Uit het DIM-CIM overleg tijdens de week van de patiëntveiligheid eind november 2010 kwamen
veel meldingen met betrekking tot het voorschrijven van medicatie en het elektronisch
voorschrijfsysteem (EVS) naar voren. Door één van de DIM’s is daarnaast een overzicht gemaakt van
veel voorkomende medicatie-incidenten gerelateerd aan (elektronisch) voorschrijven. De CIM heeft
samen met de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek de meldingen geanalyseerd en een plan van
aanpak gemaakt waar de komende tijd ziekenhuisbreed aan gewerkt gaat worden. Veel incidenten
hebben te maken met (onbewust) onjuist gebruik van het EVS. Er zal naast de e-learning module, die
beschikbaar is via de EVS intranet site, meer (verplichte) scholing moeten komen van artsen. Ook
kan gerichter gekeken worden naar opstellen van standaard medicatieopdrachten en protocollen
om het voorschrijven te standaardiseren en vereenvoudigen (denk bijvoorbeeld aan
afbouwschema’s en ante noctem medicatie). De systematiek met EVS etiketten is foutgevoelig en
moet opnieuw bekeken worden. Acties lopen door in 2011.
Pagina 18 van 24