Jaarverslag CIM-Commissie 2010 Lees voor - Umcg

Jaarverslag CIM 2010
Figuur 8: Overige incidenten naar type 2009 versus 2010
3.2 Hoeveel gevallen nader onderzoek?
In het geval van een calamiteit wordt deze gemeld bij de IGZ door de dienstdoend directeur.
Daarop wordt onderzoek gedaan met PRISMA-methodiek, waarna verbeterpunten worden
besproken met de afdeling en de IGZ. De PRISMA-boom wordt in het IMS gezet als
overeenstemming is bereikt met IGZ. Als het gaat om een ernstig (bijna) incident, kan het
afdelingshoofd of de DIM opdracht geven tot een PRISMA. De PRISMA-boom wordt in het IMS
gebracht bij de melding, waarna in overleg verbetermaatregelen worden genomen.
In 2010 zijn 13 calamiteit in het systeem aangegeven, waarvan twee een complicatie bleken. Van
deze calamiteiten is geen PRISMA-boom in het IMS terug te vinden.
In september is er een brief van de RvB verstuurd aan afdelingshoofden om aandacht te vragen voor
het aantal artsen dat een PRISMA kan uitvoeren. Er hebben zich 14 artsen voor de tweedaagse
PRISMA cursus aangemeld; er zijn 13 ondersteuners, verdeeld over UMC-staf en sectoren, opgeleid
in 2010.
3.3 Maatregelen voorgesteld door DIM’s
De kwartaalrapportages van de DIM’s vormen voor de CIM essentiële input. De CIM is daarom blij
te constateren dat de kwartaalrapportages in 2010 vaker aangeleverd zijn dan in 2009, mede
doordat de sectordirecteuren in hun kwartaaloverleg met afdelingshoofden in 2010 de
kwartaalrapportage van de DIM’s bespreken. In de 4 kwartaalrapportages staan vele
verbetervoorstellen, welke door de CIM bewust meegenomen genoemd zijn in haar eigen
kwartaalrapportages. Vooral als informatie voor elkaar (niet het wiel opnieuw uitvinden) en het
delen van successen of ‘Best Practices’. Het past tevens goed in de visie van de CIM ten aanzien van
het zichtbaar maken van verbeterresultaten. De diversiteit aan verbetervoorstellen maakt echter
ook dat het nu belangrijk is op verschillende gebieden te komen tot een ziekenhuisbrede aanpak en
een ‘Best Practice’ te beschrijven voor het UMCG.
In dit jaarverslag is geprobeerd een overall samenvatting te geven van de verschillende
verbetervoorstellen en adviezen. Onderverdeling is aangebracht in categorieën algemeen, aandacht
voor veilig melden, opleiding, medicatie, medische hulpmiddelen, ICT en vallen.
De maatregelen en adviezen die hier genoemd zijn, worden meegenomen door de deskundigen in
de CIM, de staf kwaliteit en de IMS gebruikersgroep.
3.3.1.1 Algemeen
- Een aantal DIM's meldt dat er niet voldoende tijd is om naast reguliere werkzaamheden tijd
te vinden om meldingen in de DIM te bespreken. Dit moet worden meegenomen in de
evaluatie van het incidentmelding systeem (incl. DIM-CIM structuur).
Pagina 12 van 24