Jaarverslag CIM-Commissie 2010 Lees voor - Umcg

Jaarverslag CIM 2010
1 Samenvatting
Dit is het tweede jaarverslag van de Centrale Incidenten Melding-commissie (CIM) van het UMCG.
Na een inleiding over de visie van de CIM (hoofdstuk 2) wordt ingegaan op de analyse van
meldingen in het incident meldsysteem (IMS) en wat daar op decentraal niveau (DIM, hoofdstuk 3)
en centraal niveau (CIM, hoofdstuk 4) mee gedaan is. Tot slot wordt aangegeven welke specifieke
veranderingen de CIM voorstaat in het jaar 2011 (hoofdstuk 5).
Bij de invoering van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in het UMCG is de CIM ingesteld:
eerst in oprichting als vervanging van de FONA-commissie (mei 2008), later in de geleding zoals
opgenomen in het reglement (oktober 2008). In 2010 is de vertegenwoordiging van de verpleging
in de CIM uitgebreid met een vertegenwoordiger voor volwassenen (IC) verpleging, waardoor een
completer beeld ontstaat van behandeling en verzorging in het UMCG. Daarnaast heeft in 2010 een
wisseling van voorzitter plaatsgevonden.
In 2009 was het motto “verbeteren begint bij melden”. In 2010 is een cultuur ontstaan van melden
is beter dan niet melden, maar het werkelijk nut kan duidelijker gemaakt worden. Het aantal
meldingen stagneert vergeleken met voorgaande jaren en continue aandacht voor veilig incident
melden blijft nodig. In dit kader moet zowel op centraal als decentraal niveau beter zichtbaar
gemaakt worden wat resultaten zijn van verbeteracties.
Het kost veel tijd om meldingen af te handelen voor DIM’s. Zeker in tijden van bezuiniging zoals
2010 en 2011 heeft dat zijn weerslag op het functioneren van het VMS-IMS systeem en de DIM-
CIM organisatie.
In 2010 zijn in het UMCG in totaal zo'n 3450 incidenten gemeld, waarvan bijna 1400 medicatie
incidenten, ofwel ruim 40% van het totaal aantal incident meldingen. De CIM, de afdeling Klinische
Farmacie & Apotheek en Expertgroep Kwaliteit willen het aantal medicatie incidenten de komende
jaren flink terugdringen door te kiezen voor een ziekenhuisbrede aanpak.
De CIM heeft in 2010 de meer ingewikkelde vraagstukken van DIM’s opgepakt met grondige
analyse en soms langdurige communicatie trajecten. De CIM wil meer proactief optreden door
onder andere op de deskundigheidsgebieden in de CIM trendanalyses te doen en spiegelinformatie
te verzamelen. De visie van de CIM hierop is gepresenteerd tijdens de CIM-DIM bijeenkomsten in
juni en november.
Pagina 3 van 24